劉鵬飛 張劍青

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

B超引導(dǎo)與介入放射下進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的療效對比

劉鵬飛 張劍青1

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的對比B超引導(dǎo)下與傳統(tǒng)介入放射下進(jìn)行的經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術(shù)的療效。方法選取接受ERCP術(shù)治療的30例膽管結(jié)石患者為研究對象，收住院后進(jìn)行ERCP和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石和自膨式金屬支架治療(EMBE)。根據(jù)顯影方式不同分為超聲組和對照組各15例，比較兩組患者的成功率與并發(fā)癥發(fā)生率、操作和恢復(fù)情況及炎癥反應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果兩組患者的ERCP術(shù)成功率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲組膽管損傷、胰管損傷和乳頭肌損傷的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；超聲組的操作時(shí)間、術(shù)后黃疸消退時(shí)間、術(shù)后高熱消退時(shí)間以及臥床時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10含量低于對照組(P<0.05)。結(jié)論B超引導(dǎo)下的ERCP術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)介入放射下ERCP術(shù)相同的成功率，且有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短操作時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解炎癥反應(yīng)，是更為理想的ERCP術(shù)方式。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)；黃疸；炎癥反應(yīng)

急性膽總管結(jié)石是臨床常見的急腹癥，以黃疸、高熱為特征，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)接受手術(shù)以解除膽總管梗阻。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是臨床常用的診斷和治療方式，可以在微創(chuàng)條件下實(shí)現(xiàn)膽管引流和切開取石〔1〕。傳統(tǒng)的ERCP治療需要注入造影劑并進(jìn)行X線造影，一方面造影劑會(huì)刺激機(jī)體，另一方面X線造影會(huì)造成輻射，其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。B超引導(dǎo)下ERCP是新近發(fā)展起來的操作方式，利用超聲的特性避免了X線輻射及造影劑的使用〔2〕。本文對比B超引導(dǎo)下的ERCP與傳統(tǒng)介入放射下進(jìn)行的ERCP的療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2014年2月至2015年3月延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受ERCP術(shù)治療的老年膽管結(jié)石患者30例為研究對象，所有患者均符合急性膽總管結(jié)石伴黃疸的診斷，告知注意事項(xiàng)及治療風(fēng)險(xiǎn)后取得知情同意。收住院后均進(jìn)行ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石+經(jīng)內(nèi)鏡放置可膨式金屬膽道支架術(shù)(EMBE)。根據(jù)顯影方式不同分為超聲組和對照組各15例。超聲組：男11例，女4例；年齡61～84〔平均(68.29±7.23)〕歲；結(jié)石類型：膽總管結(jié)石7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，肝內(nèi)合并膽總管結(jié)石4例。對照組：男10例，女5例；年齡61～86〔平均(68.87±7.89)〕歲；結(jié)石類型：膽總管結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，肝內(nèi)合并膽總管結(jié)石2例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2檢測方法 超聲組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ERCP術(shù)，方法如下：先將十二指腸鏡置入胃竇部，抽盡胃內(nèi)氣體后經(jīng)十二指腸鏡向前伸直至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭的部位，而后開始進(jìn)行超聲監(jiān)測，先顯示胰管部位，而后經(jīng)由十二指腸乳頭將金屬導(dǎo)絲聯(lián)通內(nèi)鏡逆行胰膽管造影管緩慢伸入3 cm左右，此時(shí)觀察胰管內(nèi)是否有ERCP導(dǎo)管。若無導(dǎo)管，則證明導(dǎo)管在膽管內(nèi)，轉(zhuǎn)將B超探頭觀察膽管，進(jìn)一步將導(dǎo)管伸入并跨過結(jié)石，留置導(dǎo)管并退出ERCP；而后進(jìn)行十二指腸乳頭切開取石術(shù)。對照組進(jìn)行X線下ERCP，插入十二指腸經(jīng)的方式同超聲組，而后注入造影劑，顯影后將導(dǎo)絲由十二指腸乳頭插入，置管后進(jìn)行十二指腸乳頭切開取石。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者ERCP置管成功率及發(fā)生膽管損傷、胰管損傷和乳頭肌損傷的例數(shù)。觀察兩組患者操作和恢復(fù)情況，包括操作時(shí)間、術(shù)后黃疸消退時(shí)間、術(shù)后高熱消退時(shí)間以及臥床時(shí)間。術(shù)后3 d時(shí)，采集兩組患者的血清標(biāo)本，而后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-10、IL-6含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1ERCP成功率與并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者的ERCP術(shù)成功率均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲組膽管損傷〔1例(6.67%)〕、胰管損傷〔0例(0.00%)〕和乳頭肌損傷〔0例(0.00%)〕發(fā)生率顯著低于對照組〔5例(33.33%)、3例(20.00%)及3例(20.00%)，均P<0.05〕。

2.2手術(shù)及恢復(fù)情況 超聲組操作時(shí)間、術(shù)后黃疸消退時(shí)間、術(shù)后高熱消退時(shí)間和臥床時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3術(shù)后炎癥反應(yīng) 術(shù)后3 d時(shí)，超聲組患者的血清CRP、TNF-α、PCT、IL-10、IL-6含量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)和恢復(fù)情況比較

表2 兩組術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討 論

梗阻性黃疸及膽總管結(jié)石是臨床常見的膽總管梗阻性疾病。ERCP是一種常見的治療和診斷的形式，同期進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽引流管放置(ENBD)術(shù)、EST能夠引流局部阻塞的膽汁和胰液，防止黃疸持續(xù)發(fā)展，也降低了胰腺損傷和胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。傳統(tǒng)的介入放射下ERCP術(shù)需要在術(shù)中注射造影劑并進(jìn)行X線造影觀察，造影劑的使用不可避免地會(huì)對機(jī)體造成刺激；同時(shí)，X線設(shè)備較大、移動(dòng)不便，不利于術(shù)中多角度觀察胰膽管病變，勢必也會(huì)延長造影和治療所需時(shí)間〔4〕。另外，X線本身的輻射較強(qiáng)，不利于術(shù)中實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲進(jìn)入過程，會(huì)增加穿刺過程中并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。

超聲引導(dǎo)下ERCP術(shù)是近年來興起的新型胰膽管內(nèi)鏡檢查方式，在B超引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入胰膽管內(nèi)，而后進(jìn)行膽管碎石以及乳頭肌切開等操作〔6〕。相比傳統(tǒng)的介入放射引導(dǎo)下ERCP術(shù)，超聲引導(dǎo)下置管避免了造影劑的使用，可以減少造影劑對患者的刺激〔7〕。超聲引導(dǎo)下ERCP術(shù)以生理鹽水替代傳統(tǒng)的造影劑，既避免了造影劑對機(jī)體的刺激，也能夠通過生理鹽水的注入時(shí)胰膽管得到擴(kuò)張，一方面減小了導(dǎo)絲置入的難度，另一方面也有利于更加清晰地顯示局部病變〔8〕。本研究顯示兩組患者均能夠順利完成ERCP檢查，且B超引導(dǎo)下ERCP檢查的并發(fā)癥發(fā)生率更低，這可能與B超有利于實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲穿刺過程有關(guān)。B超的設(shè)備簡單、操作方便，再加以生理鹽水注入后對胰膽管的擴(kuò)張作用，能夠在一定程度上減小造影和置管的難度，直接體現(xiàn)為縮短操作時(shí)間，避免了反復(fù)操作嘗試對局部組織造成的損傷，減輕局部組織水腫程度，也有利于術(shù)后黃疸消退〔9〕。

急性膽總管結(jié)石的病情進(jìn)展十分迅速，結(jié)石所造成的梗阻會(huì)導(dǎo)致膽道內(nèi)細(xì)菌大量繁殖并釋放入血，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，這也是機(jī)體出現(xiàn)高熱的病理基礎(chǔ)〔10〕。CRP能夠更為靈敏地反映機(jī)體炎癥反映程度〔11〕。除此之外，血清中多種炎性因子也被用于評價(jià)炎癥反應(yīng)程度，如TNF-α、PCT、IL等。本研究說明B超引導(dǎo)下ERCP能夠更為有效地緩解炎癥反應(yīng)。

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〔2016-05-02修回〕

(編輯 曹夢園)

延安市科技局科技惠民計(jì)劃(2015HM-04-04)

張劍青(1978-)，女，講師，博士在讀，主要從事內(nèi)科護(hù)理學(xué)、胃腸道動(dòng)力學(xué)研究。

劉鵬飛(1978-)，男，副主任醫(yī)師，博士在讀，主要從事膽胰疾病的內(nèi)鏡診治、胃腸道動(dòng)力學(xué)研究。

R57

A

1005-9202(2017)17-4323-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.074

1 延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院