蔡金蓮 王紅鸞 汪 俊 郭韶梅

(江西省人民醫(yī)院二部呼吸科，江西 南昌 330006)

老年衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)藥敏分析

蔡金蓮 王紅鸞 汪 俊 郭韶梅

(江西省人民醫(yī)院二部呼吸科，江西 南昌 330006)

目的探討老年衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)的臨床和病原學(xué)特點(diǎn)。方法對(duì)102例HCAP患者的臨床資料和痰培養(yǎng)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果102例患者中共檢出HCAP致病菌103株，分析得出老年HCAP最常見的病原菌為銅綠假單胞菌29.1%，其次為肺炎克雷伯菌13.5%、真菌11.7%、鮑曼不動(dòng)菌10.7%、金黃色葡萄球菌9.7%，并且細(xì)菌耐藥率高。結(jié)論老年HCAP的致病菌以革蘭陰性桿菌為主且呈多重耐藥現(xiàn)象，真菌發(fā)病率高，病死率高，應(yīng)合理使用抗生素及綜合治療方法。

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎；病原菌；藥敏

2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)提出并制定了一種新型肺炎——衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)〔1〕，它常常與衛(wèi)生保健活動(dòng)相關(guān)，臨床表現(xiàn)較社區(qū)獲得性肺炎(CAP)更嚴(yán)重，病原種類和耐藥性更為復(fù)雜，病死率更高〔2，3〕。因此近年來逐漸引起國(guó)內(nèi)外重視。本研究對(duì)回顧性分析HCAP患者的臨床特點(diǎn)、病原菌分布、藥敏及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2010年3月至2013年10月江西省人民醫(yī)院二部老年病科共收治HCAP患者102例，年齡65～92〔平均(82±5)〕歲，男65例，女37例。收集患者臨床資料，包括年齡、性別、臨床特征、基礎(chǔ)疾病、治療過程及預(yù)后等。HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)必須具備以下條件之一：①過去90 d內(nèi)曾有住院史，住院時(shí)間≥2 d；②長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理或靜脈輸液治療；③1個(gè)月內(nèi)曾接受化療藥物或免疫抑制劑治療；④過去的 30 d 內(nèi)接受靜脈抗生素治療；⑤過去30 d 內(nèi)在門診就診、輸液室或透析中心治療史〔1〕。

1.2病原學(xué)標(biāo)本采集與細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)方法 采集下呼吸道分泌物，清潔口腔后經(jīng)深部咯出或用一次性無菌吸痰管吸引采集下呼吸道痰液標(biāo)本，先經(jīng)過直接涂片篩選合格標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)鑒定，并用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)疾病分析 102例患者均合并基礎(chǔ)疾病，患有1種基礎(chǔ)疾病11例(10.8%)，患有≥2種基礎(chǔ)疾病91例(89.2%)，其中慢性阻塞性肺病58例(56.9%)，充血性心力衰竭53例(52.0%)，惡性腫瘤26例(25.5%)，糖尿病32例(31.4%)，腦血管意外45例(44.1%)，腎功能不全25例(24.5%)，骨髓增生異常綜合征6例(5.9%),帕金森病12例(11.8%)。本組94.1%(96例)患者均有肺部啰音，為最常見臨床特征，90.2%(92例)為咳嗽、55.9%(57例)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、54.9%(56例)為呼吸困難、33.3%(34例)為意識(shí)改變、22.5%(23例)為胸痛、20.6%(21例)為胸腔積液。

2.2病原學(xué)特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果 共檢出病原菌103株，從86例患者中分離出，其中61例(70.9%)為單一感染，在整個(gè)病原菌中革蘭陰性桿菌71株(68.9%)，分別為：銅綠假單胞菌30株(29.1%)、肺炎克雷伯菌14株(13.5%)、鮑曼不動(dòng)桿菌11株(10.7%)、嗜麥芽窄單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、其他菌屬6株；革蘭陽(yáng)性球菌20株(19.4%)，分別為：肺炎鏈球菌5株、金黃色葡萄球菌10株(9.7%)、糞腸球菌5株；真菌12株(11.7%)。分別為：白色念珠菌6株、光滑念珠菌2株、曲霉菌4株；1例患者同時(shí)分離出鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌，且3種細(xì)菌均廣泛耐藥。非發(fā)酵糖桿菌科的銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥較明顯，在所做體外藥敏的所有抗生素中已無100%敏感，亞胺培南西司他汀的敏感率已呈明顯下降趨勢(shì)，但喹諾酮類中的環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌的敏感率仍在70%以上。而對(duì)于陰溝腸桿菌而言，亞胺培南西司他汀的耐藥率為0，仍保持較高的敏感性。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南西司他汀及哌拉西林他唑巴坦的敏感率也均在80%以上。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)替考拉寧和萬古霉素的敏感率最高，均為100%。主要革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)，見表1。

2.3治療與轉(zhuǎn)歸 102例患者平均住院日為(22±3)d，在病原學(xué)診斷報(bào)告未出之前或不能肯定病原菌時(shí)采取經(jīng)驗(yàn)治療,多用二、三代頭孢菌素或加氟喹諾酮類或氨基糖甙類藥物，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。如病情危重，不待培養(yǎng)結(jié)果直接給予美羅培南或亞胺培南西司他汀治療。本組102例患者中，78例(76.5%)治愈，24例(23.5%)死亡。死亡原因以呼吸衰竭最多見(18例)，6例死于多器官衰竭(MODS)等并發(fā)癥。

表1 主要革蘭陰性桿菌體外藥敏分析(%)

3 討 論

HCAP具有CAP和獲得性肺炎(HAP)的特點(diǎn)，處在兩者的相交位置上，但HCAP發(fā)病以老年人為多，且存在一定的地區(qū)差異性，病死率高。早在2005年美國(guó)的Kollef等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)HCAP的發(fā)病率為21.9%，病死率高達(dá)19.8%，而日本有研究數(shù)據(jù)顯示HCAP發(fā)病率高達(dá)38%，住院病死率11.1%〔5〕。本研究表明，在102例老年HCAP患者的臨床特征中，咳嗽和肺部啰音最為突出；意識(shí)改變?cè)诶夏闔CAP中占了相當(dāng)?shù)谋戎?，高達(dá)33.3%，這在既往的研究中比例是最高的。而白細(xì)胞的變化則相對(duì)較低。在病原學(xué)方面，革蘭陰性菌占主要地位(68.9%)，這與最近國(guó)外的一項(xiàng)研究結(jié)果相一致〔6〕。本研究顯示革蘭陰性菌的耐藥率也在明顯上升，尤其是銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌。而在分離的菌株中，整個(gè)革蘭陽(yáng)性菌的比例明顯低于革蘭陰性菌株，肺炎鏈球菌的比例也較以往明顯下降，藥敏方面革蘭陽(yáng)性菌似乎還比較樂觀，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧和萬古霉素耐藥情況。令人吃驚的是，真菌感染的發(fā)生率高達(dá)11.7%，甚至高于病死率排在首位的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔7〕，本研究與國(guó)內(nèi)一些研究〔8,9〕結(jié)果有差異，可能與研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)及地區(qū)差異性有關(guān)。在治療及預(yù)后方面，初始即選用聯(lián)合抗生素治療率較高，這可能與多種因素有關(guān)，包括患者均為老年，有些患者初發(fā)癥狀不明顯，導(dǎo)致延誤病情，且多合并多種基礎(chǔ)疾病，反復(fù)住院，導(dǎo)致致病菌復(fù)雜，多重耐藥。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)HCAP的病死率較高，這與美國(guó)圣路易安那州的一項(xiàng)研究接近〔10〕。在本組研究中，HCAP病死率高，除了上述原因外，可能還與在對(duì)患者初始治療中未考慮到真菌感染，故未及時(shí)選用覆蓋真菌的藥物，在一定程度上也升高了死亡率。

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〔2016-06-24修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

江西省衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目(No.20141011)

王紅鸞(1973-)，女，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事肺部感染、機(jī)械通氣研究。

蔡金蓮(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事肺部感染研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)17-4321-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.073