蔣雪梅 權(quán) 毅

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科，四川 瀘州 646000)

TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR在轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌鑒別中的應(yīng)用價(jià)值

蔣雪梅1權(quán) 毅

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科，四川 瀘州 646000)

目的探討甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)-1聯(lián)合天冬氨酸蛋白酶(NspsinA)、肺泡表面活性蛋白(SP)-A、雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)在轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。方法48例乳腺癌繼發(fā)肺癌患者的肺葉切除標(biāo)本為轉(zhuǎn)移性乳腺癌組，140例已確診為肺原發(fā)性腺癌的肺葉切除標(biāo)本作為肺原發(fā)腺癌組，采用免疫組化法檢測(cè)兩組患者標(biāo)本中TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR的表達(dá)。評(píng)價(jià)其在轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果TTF-1在肺原發(fā)性腺癌組中陽性率為87.9%，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌組中呈陰性表達(dá)。Napsin A和SP-A在肺原發(fā)性腺癌組中的陽性率分別為82.1% 和77.1%，而在轉(zhuǎn)移性乳腺癌組中呈陰性表達(dá)。ER和PR在轉(zhuǎn)移性乳腺癌組(87.5%和70.8%)中的表達(dá)顯著高于肺原發(fā)性腺癌組(2.1%和2.9%) 。將TTF-1、NapsinA、SP-A、ER和PR抗體組合鑒別肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的AUC為0.805，敏感度為85.7%，特異度為80.6%。結(jié)論TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR有助于準(zhǔn)確鑒別轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌，為這類患者的臨床分期和個(gè)體化治療提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。

甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子；乳腺癌；肺腺癌；腫瘤轉(zhuǎn)移

組織形態(tài)學(xué)的鑒別依據(jù)是腫瘤原發(fā)灶的固有形態(tài)特征，轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶鏡下的相似程度及轉(zhuǎn)移灶與周圍肺組織有無移行關(guān)系等。然而由于肺腺癌與乳腺癌形態(tài)上具有相似性及交叉性，且部分病例由于乳腺癌病史較長(zhǎng)，難以追溯乳腺癌原發(fā)病灶的病例切片，導(dǎo)致臨床鑒別上往往無法從組織形態(tài)學(xué)著手。甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF)-1是近年來出現(xiàn)的鑒別原發(fā)肺腺癌的有效標(biāo)志物。天冬氨酸蛋白酶(NspsinA)、肺泡表面活性蛋白(SP)-A也是肺腺癌的鑒別標(biāo)志物，雌激素受體(ER) 和孕激素受體(PR)則是乳腺癌的特異性標(biāo)志物。本研究旨在探討TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR的表達(dá)及其在轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 將西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病理科診斷為乳腺癌繼發(fā)肺癌的患者手術(shù)存檔石蠟包埋塊標(biāo)本48例納入轉(zhuǎn)移性乳腺癌組，其中29例在本院病理科留存有原發(fā)灶病例資料?；颊呔鶠榕?，年齡33～65〔平均(49±12.4)〕歲，乳腺癌病史1～24年?；颊呔鶠閱蝹?cè)乳腺癌。另選取病理診斷確診為原發(fā)性肺腺癌的女性患者石蠟包埋塊標(biāo)本140例納入肺原發(fā)性腺癌組，年齡31～69(平均52±13.9)歲。將兩組患者的石蠟標(biāo)本構(gòu)建組織芯片，并同步行免疫組化檢測(cè)TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR的表達(dá)。

1.2方法

1.2.1抗體指標(biāo)的檢測(cè) 采用常規(guī)免疫組化鏈霉菌抗生物蛋白-過氧化物酶(SP)染色法，檢測(cè)TTF-1、NspsinA、SP-A、ER、PR的表達(dá)。試劑盒和顯色液均由福州邁新生物技術(shù)公司提供。切片常規(guī)脫蠟、水化、乙二胺四乙酸(EDTA)修復(fù)，隨后加入一抗和二抗孵育，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色和蘇木素復(fù)染，經(jīng)過梯度酒精脫水后，二甲苯透明并用樹膠封片。陰性對(duì)照采用磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗制片。NspsinA、SP-A胞質(zhì)著色判定為陽性，TTF-1、ER、PR為胞核著色判定為陽性。半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①陽性細(xì)胞比例≤5%計(jì)0分，6%～25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～100%計(jì)3分;②根據(jù)染色強(qiáng)度計(jì)分、無染色計(jì)0分，弱染色計(jì)1分，中等染色計(jì)2分，強(qiáng)染色計(jì)3分。將①和②兩部分得分相加，得分≥2分判定為陽性。由兩位高年資或以上的病理醫(yī)師共同閱片判定免疫組化結(jié)果。

1.2.2病理診斷 依據(jù)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)比乳腺癌原發(fā)灶形態(tài)，由兩位高年資或以上的病理醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌組和肺原發(fā)性腺癌組的標(biāo)本進(jìn)行雙盲診斷，如診斷不一致，則請(qǐng)第3位醫(yī)師會(huì)診，并最終由3位醫(yī)師共同達(dá)成一致的診斷結(jié)果，作為病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3將TTF-1、NspsinA、SP-A、ER、PR的表達(dá)情況與病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比 進(jìn)行診斷性試驗(yàn)，評(píng)價(jià)TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER、PR對(duì)于鑒別轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)腺癌的敏感度、特異性及陽性預(yù)測(cè)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以ROC法進(jìn)行各個(gè)抗體指標(biāo)的診斷參數(shù)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組TTF-1的表達(dá) TTF-1在肺原發(fā)腺癌組中的表達(dá)陽性率為87.9%，見圖1；TTF-1在轉(zhuǎn)移性乳腺癌組中全部陰性表達(dá)，見圖2。因此單就TTF-1一個(gè)指標(biāo)而言，其特異性已經(jīng)高達(dá)100%。

圖2 肺轉(zhuǎn)移性乳腺癌中TTF-1陰性表達(dá)，殘存肺泡上皮TTF-1陽性表達(dá)(SP法，×200)

2.2兩組NspsinA、SP-A、ER、PR的表達(dá) NapsinA、SP-A在肺原發(fā)腺癌組中陽性表達(dá)〔115例(82.1%)、108例(77.1%)〕，而在轉(zhuǎn)移性乳腺癌組中呈陰性表達(dá)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ER和PR在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中陽性率分別為87.5%和70.8%，顯著高于肺原發(fā)腺癌組2.1%和2.9%(P<0.05) 。

2.3TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER、PR鑒別肺原發(fā)腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺的作用 5種抗體指標(biāo)單獨(dú)進(jìn)行診斷，其AUC、靈敏度及特異性均較低，僅為0.6附近。而5種抗體(即TEF-1聯(lián)合上述指標(biāo))的聯(lián)合診斷法，AUC高達(dá)0.8050，靈敏度和特異性也均在0.8以上。提示其診斷鑒別效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于各抗體指標(biāo)單獨(dú)診斷應(yīng)用。見圖3，表1。

圖3 各種抗體指標(biāo)鑒別肺原發(fā)腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺的ROC分析曲線

表1 各種檢測(cè)方法的ROC分析

3 討 論

晚期乳腺癌最主要的血行轉(zhuǎn)移靶器官為肺組織〔1〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤中約有一半以上來自乳腺浸潤(rùn)性癌〔2〕。此外，隨著乳腺癌個(gè)體化治療方案的不斷進(jìn)展及術(shù)后胸部放療的治療手段被普及，延長(zhǎng)乳腺癌生存時(shí)間的同時(shí)，卻可能增加第二原發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕，其中首當(dāng)其沖的即為肺癌。

乳腺癌繼發(fā)肺癌的患者術(shù)前鑒別腫瘤來源的主要依據(jù)是原發(fā)肺腺癌表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)并可伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，而肺轉(zhuǎn)移瘤常見的多發(fā)界限清楚的結(jié)節(jié)這一經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)〔4〕。然而近年來研究表明〔5〕，肺內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)目并不能代表腫瘤的來源，肺轉(zhuǎn)移瘤約有50%表現(xiàn)為肺單一結(jié)節(jié)，因此單純依靠影像學(xué)來鑒別肺轉(zhuǎn)移瘤與肺原發(fā)腫瘤的方法的可靠性逐漸堪憂。然而由于部分乳腺癌和肺腺癌的形態(tài)學(xué)上有交叉〔6〕，加之病理醫(yī)師對(duì)形態(tài)的認(rèn)知和把握與工作年限及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，具有一定的主觀性，更增加了鑒別診斷的難度。

因此，具有乳腺癌病史的肺部腫瘤患者，鑒別該腫瘤是原發(fā)肺腺癌或是乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，成為指導(dǎo)患者進(jìn)一步治療及臨床分期的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因?yàn)槎叩闹委煼桨高x擇、分期、預(yù)后具有明顯差異〔7〕，如原發(fā)性肺腺癌通常的手術(shù)方式是肺葉切除和(或)分區(qū)淋巴結(jié)清掃，而轉(zhuǎn)移性乳腺癌則往往選擇進(jìn)行肺楔形切除或區(qū)段切除。

免疫組化是臨床病理實(shí)踐中極具價(jià)值的手段之一，廣泛用于鑒別診斷不同來源的腫瘤。理論上能夠區(qū)別轉(zhuǎn)移性乳腺癌及原發(fā)性肺腺癌的標(biāo)記物應(yīng)具有〔8〕：①標(biāo)志物應(yīng)對(duì)于區(qū)別轉(zhuǎn)移性乳腺癌及原發(fā)性肺腺癌具有較好的特異性和較高的敏感性；②標(biāo)志物在乳腺和肺等非同源組織或腫瘤中呈現(xiàn)相反的表達(dá)。且現(xiàn)代病理診斷的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，單一標(biāo)記物在鑒別診斷中的應(yīng)用具有難以兼顧雙向特異性和敏感性的缺陷，而組合標(biāo)志物則能夠很好地提高鑒別的有效性。

基于以上的認(rèn)知，篩選出以下的標(biāo)記物并在本研究中探討了其組合應(yīng)用的價(jià)值。TTF-1又稱為甲狀腺增強(qiáng)子結(jié)合蛋白(NKX2.1)，該蛋白分子質(zhì)量為3.8×104，是由NKX2.1基因所編碼，位于人類14q13，來自NKX基因家族的同源轉(zhuǎn)錄因子之一，常在甲狀腺、肺上皮細(xì)胞中表達(dá)，具有器官特異性〔9〕。NapsinA是新近發(fā)現(xiàn)的肺癌組織標(biāo)志物，表達(dá)于2型肺泡細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)，有報(bào)道稱，NapsinA在肺癌中的陽性率高達(dá)83%〔10〕。肺泡SP-A在肺腺癌中陽性表達(dá)，是應(yīng)用較早的肺腺癌標(biāo)記物〔11〕。ER和PR可在乳腺癌中高表達(dá)，可用于鑒別乳腺癌來源的腫瘤〔12〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TTF-1聯(lián)合NspsinA、SP-A、ER和PR在轉(zhuǎn)移性乳腺癌和肺原發(fā)性腺癌鑒別中的具有較高的靈敏度，特異度及陽性預(yù)測(cè)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。然而也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，TTF-1可表達(dá)在小部分的乳腺癌組織中〔13〕，雖然陽性率極低，但TTF-1陽性表達(dá)并不能完全排除腫瘤來源乳腺的可能性，這一點(diǎn)需要在臨床工作中引起重視。

1Turk HM，Camci C，Sevinc A，etal.Cyclooxygenase-2 expression is not a marker of poor survival in lung cancer〔J〕.Asian Pacific J Cancer Prevention，2012;13(1):315-8.

2Zhan P，Qian Q，Yu LK.Prognostic value of COX-2 expression in patients with non-small cell lung cancer:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Thoracic Dise，2013;5(1):40-7.

3Bir F，Aksoy-Altinboga A，Satiroglu-Tufan NL，etal.Potential utility of p63 expression in differential diagnosis of non-small-cell lung carcinoma and its effect on prognosis of the disease〔J〕.Med Sci Monitor，2014;20:219-26.

4Sakurai A，Sakai Y，Yatabe Y.Thyroid transcription factor-1 expression in rare cases of mammary ductal carcinoma〔J〕.Histopathology，2011;59(1):145-8.

5Klingen TA，Chen Y，Gundersen MD，etal.Thyroid transcription factor-1 positive primary breast cancer:a case report with re-view of the literature〔J〕.Diagn Pathol，2010;5:37.

6Ordonez NG.Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in tumor diagnosis:a review and update〔J〕.Appl Immunohistochem Mol Morphol，2012;20(5):429-44.

7Dettmer M，Kim TE，Jung CK，etal.Thyroid transcription factor-1 expression in colorectal adenocarcinomas〔J〕.Pathol Res Pract，2011;207(11):686-90.

8Somaiah N,Garrett-Mayer E,Huang X,etal.Use of negative thyroid transcription factor(TTF-1) status to predict for negative epidermal growth factor receptor(EGFR) mutations(Mts) status with a high negative predictive value(NPV) in patients(pts) with adenocarcinomas(AC) of the lung〔J〕.J Clin Oncol,2011;29(15):7530.

9Yoon SO,Kim YT,Jung KC,etal.F-1 mRNA-positive circulating tumor cells in the peripheral blood predict poor prognosis in surgically resected non-small cell lung cancer patients〔J〕.Lung Cancer,2011;71(2):209-16.

10顧學(xué)文，陳月香，王翠梅，等.p63和TTF-1在肺癌組織中的表達(dá)及鑒別診斷意義〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006;14(11):1377-9.

11Conde E，Angulo B，Redondo P，etal.The use of p63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung〔J〕.PLoS One，2010;5(8):e12209.

12Mukhopadhyay S，Katzenstein AL.Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologic differentiation on biopsy specimens:Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1，napsin A，p63，and CK5/6〔J〕.Am J Surg Pathol，2011;35(1):15-25.

13De Angelis R,Sant M,Coleman MP,etal.Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age:results of EUROCARE--5-a population-based study〔J〕.Lancet Oncol,2014;15(1):23-34.

〔2016-10-29修回〕

(編輯 袁左鳴)

權(quán) 毅(1970-)，男，副教授，主要從事乳腺外科研究。

蔣雪梅(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事乳腺外科研究。

R734.2

A

1005-9202(2017)17-4315-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.070

1 德陽市人民醫(yī)院