庾建英 張恩偉 孫雪芹 祖力皮亞 凱賽爾

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院急診病房，新疆 烏魯木齊 830054)

不同部位急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征臨床特征的差異

庾建英 張恩偉 孫雪芹 祖力皮亞 凱賽爾

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院急診病房，新疆 烏魯木齊 830054)

目的探討不同部位急性腦卒中并發(fā)腦心綜合征(CCS)臨床特征的差異性。方法311例急性缺血性腦卒中患者，分為一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死112例、腦干梗死94例、一側(cè)小腦梗死105例。291例急性出血性腦卒中患者，分為一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血108例，腦干出血87例，一側(cè)小腦出血96例。分別進(jìn)行不同部位缺血性腦卒中及出血性腦卒中心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的比較，并進(jìn)行同一部位缺血性腦卒中、出血性腦卒中心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的比較。結(jié)果在缺血性腦卒中,腦干梗死、一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及一側(cè)小腦梗死心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中腦干梗死與其他兩組比較上述指標(biāo)變化有明顯差異(P<0.01)，而一側(cè)基底節(jié)腦梗死與一側(cè)小腦梗死上述指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在出血性腦卒中，腦干出血與一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血及一側(cè)小腦出血心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化差異顯著(P<0.01)，而一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血與一側(cè)小腦出血心電圖變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而心肌酶、肌鈣蛋白的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。急性腦干梗死與腦干出血相比，心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化差異顯著(P<0.01)，一側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死與腦出血心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化亦有差異(P<0.05)，一側(cè)小腦梗死與出血心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化無(wú)差異(P>0.10)。結(jié)論急性腦干卒中較一側(cè)基底節(jié)、一側(cè)小腦卒中更易發(fā)生CCS，且腦干、基底節(jié)區(qū)出血性腦卒中較對(duì)應(yīng)部位的缺血性腦卒中更易發(fā)生CCS。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急性腦卒中心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的監(jiān)測(cè)，尤其是出血性腦卒中的患者，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CCS的干預(yù)治療。

急性腦卒中；腦心綜合征

腦心綜合征(CCS)如果得到積極適當(dāng)?shù)闹委?，可于短期?nèi)消失或減輕。因此，正確認(rèn)識(shí)CCS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，并做出及時(shí)診斷、治療，對(duì)改善急性腦卒中預(yù)后，提高治療效果，具有十分重要的臨床意義。本研究通過(guò)比較不同部位急性腦卒中并發(fā)CCS的不同，進(jìn)一步評(píng)估不同部位腦卒中及缺血性腦卒中、出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的大小，為臨床治療策略、監(jiān)護(hù)和預(yù)后的判斷提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1臨床資料 收集新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急診病房、神經(jīng)內(nèi)、外科近5年住院的所有符合下述標(biāo)準(zhǔn)的急性腦卒中患者，其中缺血性腦卒中311例，出血性腦卒中291例。按病變的部位分為一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死112例、腦干梗死94例、一側(cè)小腦梗死105例；一側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血108例，腦干出血87例，小腦出血96例。各組均除外腫瘤所致腦卒中、外傷性腦出血、自發(fā)性或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，納入患者既往均無(wú)心臟疾病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕及中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)〔2〕，并經(jīng)頭顱CT及(或)MRI確診。入選患者均按急性腦卒中的一般標(biāo)準(zhǔn)治療方法治療。急性腦卒中的患者均在3 d內(nèi)完成檢查，并收集既往心臟病證據(jù)和心電圖資料、心臟彩超等。住院期間常規(guī)進(jìn)行心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白檢查。對(duì)病情危重患者入院時(shí)立即檢查及隨時(shí)復(fù)查。

1.2檢查方法 心電圖檢查:所有患者住院期間進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。采用統(tǒng)一的心電圖機(jī)，該機(jī)由美國(guó)GE公司生產(chǎn)，型號(hào)為MAC500。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者同時(shí)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)儀由深圳邁瑞公司生產(chǎn)，型號(hào)為PM-9000。心肌酶譜及肌鈣蛋白(cTn)的檢查：所有患者住院期間進(jìn)行常規(guī)心肌酶譜及cTn，包括cTn-I、cTn-T的檢查。于清晨空腹采血，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)，采用上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供的試劑盒，并采用日本生產(chǎn)的日立T180型全自動(dòng)生化分析儀。cTn采用美國(guó)雅培公司提供的雅培試劑盒，并采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的雅培AXSYM化學(xué)發(fā)光分析儀。取血后立即置于2℃～8℃保存，均在抽血后24 h內(nèi)檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行LSD法、Welch法檢驗(yàn)、DunnettT3法、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同部位急性腦梗死患者心電圖及心肌酶、cTn的變化 不同部位急性腦梗死患者心電圖的改變差異顯著(χ2=9.43，P=0.012)。腦干梗死組心電圖異常率61.7%(58/94)，較一側(cè)基底節(jié)腦梗死組(42.9%，48/112)明顯增多(P<0.01)；而一側(cè)基底節(jié)腦梗死與一側(cè)小腦梗死相比差異無(wú)顯著(44.8%，47/105，P>0.05)。不同部位急性腦梗死患者心肌酶、cTn水平變化差異顯著(F=92.325，P=0.000)，其中腦干梗死組較其他兩組水平明顯升高(P<0.001)，而一側(cè)基底節(jié)腦梗死與一側(cè)小腦梗死相比差異無(wú)顯著(P>0.05)，見表1。

2.2不同部位急性腦出血患者心電圖及心肌酶、cTn的變化 不同部位急性腦出血患者心電圖的改變差異顯著(χ2=15.26，P=0.005)。其中腦干出血組心電圖異常率(86.2%，75/87)較一側(cè)基底節(jié)腦出血組(62.04%，67/108)和一側(cè)小腦出血組(52.1%，50/96)明顯增高(P<0.001)；而一側(cè)基底節(jié)腦出血與一側(cè)小腦出血無(wú)顯著差異(P>0.05)。不同部位急性腦出血患者心肌酶、cTn水平顯著(校正F=145.472，P=0.000)。其中腦干出血組較其他兩組心肌酶、cTn水平明顯增高(P<0.001)，且一側(cè)基底節(jié)腦出血較一側(cè)小腦出血(P<0.01)。見表1。

2.3同一部位急性腦梗死、急性腦出血患者心電圖、心肌酶及cTn水平比較 一側(cè)基底節(jié)急性腦梗死(χ2=6.84，P=0.012)。急性腦干梗死及一側(cè)小腦梗死組心電圖異常率相較同部位急性腦出血降低(χ2=6.84，P=0.012；χ2=17.34，P=0.05，χ2=1.97，P=0.583)。一側(cè)基底節(jié)急性腦梗死及腦干梗死與相同部位腦出血患者心肌酶、cTn的水平有顯著差異(P<0.05，P<0.001)。一側(cè)小腦梗死與一側(cè)小腦出血相比，心肌酶、cTn的水平無(wú)顯著(P>0.10)。見表1。

表1 不同部位急性腦梗死、急性腦出血患者心肌酶、cTn的水平比較

與腦干梗死組比較：1)P<0.05；與腦干出血組比較：2)P<0.01；與一側(cè)小腦出血組比較：3)P<0.01

3 討 論

全世界每年約有1 500萬(wàn)新增腦血管疾病患者，其中500萬(wàn)人遺留終身殘疾，500萬(wàn)人死亡，其2/3發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，已成為全球第三大死亡原因〔3〕。中國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，腦血管病的發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，其中CCS是腦血管病死亡的原因之一。

研究認(rèn)為急性腦血管病發(fā)生CCS與以下因素有關(guān)〔4～7〕。①神經(jīng)因素：急性腦卒中使腦組織受到損害，直接或間接影響支配心臟活動(dòng)的高級(jí)自主神經(jīng)中樞(下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng))，引起各種心律失常及心臟細(xì)胞病變。②體液因素：急性腦卒中時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，引起冠狀動(dòng)脈痙攣、收縮及心肌自律性和異位起搏點(diǎn)增加。③某些細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)：急性腦損傷可引起血漿內(nèi)皮素(ET)水平增高，它通過(guò)強(qiáng)烈的縮血管作用加重心臟負(fù)擔(dān)，并通過(guò)抑制心肌乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝，導(dǎo)致心肌損傷，而高濃度的 ET 本身對(duì)心肌組織具有直接毒害作用；此外，還引起氧自由基、血栓素(TX)A2、前列腺素(PG)2a、內(nèi)源性阿片肽等增加，導(dǎo)致心肌損傷。④心、腦血管病變存在共同的基礎(chǔ)疾病和病理基礎(chǔ)，腦卒中患者可能已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈硬化，尤其是高齡患者，腦卒中病變會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，激發(fā)、加重原有心臟病變。⑤腦卒中治療過(guò)程中應(yīng)用脫水劑，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等，會(huì)導(dǎo)致心臟疾病發(fā)生。⑥近年來(lái)，第3類自主神經(jīng)即以神經(jīng)肽為遞質(zhì)的非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)在CCS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用越來(lái)越受到重視。

急性腦卒中可影響全身各臟器的功能，而首先影響的器官是心臟，心電圖的變化是明顯的標(biāo)志〔8〕。其中房性期前收縮及 ST-T 段改變發(fā)生率高〔9〕。有報(bào)道50%～100%的患者ECG改變?yōu)榭赡嫘?僅1%～4%可表現(xiàn)為惡性室性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速等〔10〕。心肌酶主要存在于心肌細(xì)胞，腦細(xì)胞和肌細(xì)胞中，是早期診斷心肌損傷及急性腦血管病的重要措施之一〔11〕。有研究表明CK-MB是檢測(cè)心肌損傷的特異性指標(biāo)〔12〕。cTn-T可作為CCS 病情的評(píng)估指標(biāo)〔13〕。

急性腦卒中并發(fā)心臟損害的比率在62%～90%，且以出血性腦卒中發(fā)生率較高〔14,15〕。本研究顯示在缺血性腦卒中腦干梗死更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生。有研究報(bào)道〔16,17〕病變?cè)娇拷X干等中軸附近功能區(qū)時(shí)，CCS的發(fā)生率越高，病灶在皮層和小腦的急性缺血性卒中的CCS發(fā)生率較低，可能與腦干高級(jí)自主神經(jīng)中樞功能受損有關(guān)。本研究顯示在出血性腦卒中腦干梗死更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生，其次可能為基底節(jié)區(qū)。腦卒中較缺血性腦卒中病情重，可能由于出血性腦卒中神經(jīng)損傷明顯，炎癥反應(yīng)更強(qiáng)烈，且腦出血患者多使用脫水藥物，易引起電解質(zhì)紊亂，所以更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生，本研究腦干及基底節(jié)區(qū)出血性腦卒中較小腦出血性腦卒中易發(fā)生CCS。也有類似研究表明CCS的心電圖及心肌酶譜改變程度與急性腦血管病的嚴(yán)重程度呈正比〔18〕。

CCS的死亡率高，其主要的死亡原因是心力衰竭和心律失?！?9〕。對(duì)于急性腦卒中患者，尤其是出血性腦卒中，必須加強(qiáng)心電圖的監(jiān)測(cè)和心肌酶譜、cTn的檢查。盡可能控制輸液速度及輸液量，病情允許盡早停用甘露醇等利尿、脫水治療，盡可能減少心臟的負(fù)擔(dān)〔20〕。如果出現(xiàn)心律失?？墒紫妊a(bǔ)充鉀鹽和給予β-受體阻滯劑治療，對(duì)抗交感腎上腺素水平升高引起的冠狀動(dòng)脈痙攣、收縮及心肌自律性和異位起搏點(diǎn)的增加。一般無(wú)須使用其他抗心律失常藥物。對(duì)于心力衰竭患者及時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)， CCS的臨床表現(xiàn)亦可逐漸好轉(zhuǎn)或消失。總之，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視CCS監(jiān)測(cè)和治療，尤其是重癥及老年患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CCS，腦心同治，降低患者的病死率。

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〔2016-03-27修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

庾建英(1966-),女，碩士，副主任醫(yī)師,主要從事腦血管病研究。

R743.33

A

1005-9202(2017)17-4278-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.052