杜麗杰

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院ICU科，河南 鶴壁 458000)

血管緊張素受體阻滯劑治療ST段抬高型心肌梗死保留左心室收縮功能患者的效果

杜麗杰

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院ICU科，河南 鶴壁 458000)

目的觀察血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)保留左心室收縮功能患者的臨床預(yù)后之間的關(guān)系。方法前瞻性觀察3 340例STEMI左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%患者的臨床資料。主要預(yù)后指標(biāo)包括心源性死亡或心肌梗死?；颊叻譃锳RB組(n=582)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)組(n=2 282)、未給予任何腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑組(No RAS組，n=476)。結(jié)果ARB組心源性死亡11例(1.89%)，ACEI組死亡39例(1.70%)，No RAS組死亡17例(3.57%)。傾向匹配后，ARB組和ACEI組的心源性死亡率或心肌梗死組間比較無(wú)差異(1.89% vs 2.02%),校正風(fēng)險(xiǎn)比0.65,95%CI0.30～1.38；ARB組與No RAS組比較，心源性死亡率或心肌梗死較低(1.71% vs 3.18%)，校正風(fēng)險(xiǎn)比 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。結(jié)論ARB與ACEI對(duì)STEMI保留左心室收縮功能患者的有利影響相當(dāng)，二者均可用于這類患者的治療。

血管緊張素受體阻滯劑；心肌梗死；心源性死亡；預(yù)后

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)伴心力衰竭或左心室收縮功能障礙患者有益〔1,2〕。ACEI亦可用于保留左心室收縮功能的STEMI患者〔3,4〕。然而，20%以上患者由于不良反應(yīng)如咳嗽和血管水腫而不能耐受ACEI〔5,6〕，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可以替代ACEI用于STEMI伴心力衰竭或左心室收縮障礙患者，特別是不能耐受ACEI時(shí)〔3,4〕。但是，ARB對(duì)STEMI和保留左心室收縮功能患者的作用研究資料較少。 另外，現(xiàn)行的指南未包含STEMI低危險(xiǎn)患者ARB的應(yīng)用。由于ARB和ACEI對(duì)血管病變或高危險(xiǎn)糖尿病無(wú)心力衰竭時(shí)的效益相當(dāng)〔7〕，因此，這些藥物在STEMI保留左心室收縮功能患者中可能有益。本研究觀察ARB治療與STEMI保留左心室收縮功能患者的臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年1月至2013年12月河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院收治3 340例STEMI左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%患者。納入分析標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；至少連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm或伴有心肌酶活性(肌鈣蛋白或肌酸激酶)升高的新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院死亡；出院后無(wú)用藥處方或記錄；LVEF<40%或無(wú)此項(xiàng)數(shù)據(jù)?；颊叻譃锳CEI組(n=582)、ACEI組(n=2 282)、未給予任何腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑組(No RAS組，n=476)。

1.2經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 冠狀動(dòng)脈介入治療采用標(biāo)準(zhǔn)方法。介入前所有患者給予300 mg負(fù)荷量的阿司匹林和300～600 mg負(fù)荷量的氯吡格雷，介入期間的抗凝血藥物根據(jù)現(xiàn)行的臨床指南進(jìn)行，應(yīng)用藥物洗脫支架。雙重抗血小板治療時(shí)間由手術(shù)者確定。

1.3預(yù)后及定義 死亡除已經(jīng)確定為非心源性原因者外均考慮為心源性死亡。心肌梗死指再次發(fā)生癥狀、心電圖有新的與心肌梗死相關(guān)的變化或心臟標(biāo)志物至少高于正常上限2倍〔8〕。主要預(yù)后指標(biāo)為心源死亡率或隨訪期間心肌梗死。次要預(yù)后指標(biāo)為全因死亡率、心源死亡率、隨訪期間心肌梗死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)特征

2.1.1總體人群 與ACEI組相比，ARB組患者年齡更大、肌酐濃度較高、左冠狀動(dòng)脈(LAD)主支病變更多見(jiàn)，而吸煙和B2/C病變(按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))較少。與ARB組相比，No RAS組吸煙者更多，Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者多，B2/C 病變者多，但高血壓發(fā)生率較低，LAD病變多見(jiàn)，心肌梗死溶栓治療 TIMI 血流3級(jí)者多。 另外，未給予腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑接受阿司匹林、氯吡格雷、β-阻滯劑或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入支架者較少，而給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵、除顫/電復(fù)律、臨時(shí)起搏器者較多。見(jiàn)表1，表2。

2.1.2傾向匹配人群 對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行傾向計(jì)分匹配后，產(chǎn)生568例(ARB與ACEI)和402例(ARB與No RAS)配對(duì)患者。傾向計(jì)分模型的C統(tǒng)計(jì)值分別為0.61 和 0.6，提示ARB應(yīng)用是相對(duì)隨機(jī)的，可以進(jìn)行更加可靠的分析(Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度分別為P=0.42 和P=0.76)。

表1 研究對(duì)象基礎(chǔ)特征〔n(%)〕

表2 血管造影和手術(shù)特征〔n(%)〕

2.2臨床預(yù)后 全體隨訪中位時(shí)間為371 d(四分位范圍167～450 d)。研究組的累積臨床預(yù)后見(jiàn)表3。 ARB組心源性死亡或心肌梗死11例(1.89%)，ACEI組39例(1.70%)，No RAS組17例(3.57%)。1∶1傾后計(jì)分匹配后，ARB組和ACEI組的心源性死亡率或心肌梗死，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.89% vs 2.02%),校正風(fēng)險(xiǎn)比(HR)0.65,95%CI0.30～1.38；ARB組與No RAS組比較，前者心源性死亡率或心肌梗死較低(1.71% vs 3.18%)，校正HR 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。Cox回歸分析，ARB組和ACEI組，經(jīng)年齡、性別、高血壓、心肌梗死病史、肌酐濃度、LAD降支、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ARB校正后，兩組患者的心源性死亡或心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)相似(1.8% vs 1.7%；校正HR0.94，95%CI0.58～1.53；P=0.79)。與No RAS組相比，采用ARB治療與更低的心源性死亡或心肌梗死相關(guān)(1.8% vs 3.5%;校正HR0.49,95%CI0.27～0.87;P=0.02)。ARB組心肌梗死發(fā)生率顯著低于No RAS組(0.6% vs 1.6%;校正HR，0.29,95%CI0.11～0.76;P=0.01)。

表3 研究人群的預(yù)后分析風(fēng)險(xiǎn)比及95%CI值(HR,95%CI)

3 討 論

ACEI能夠降低急性心肌梗死后左心室收縮功能障礙患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕，研究報(bào)道對(duì)于心肌梗死低風(fēng)險(xiǎn)患者亦可獲益，雖然常規(guī)長(zhǎng)期治療低風(fēng)險(xiǎn)患者的作用尚未確定。因此，臨床指南建議對(duì)于所有STEMI后患者，只要不是禁忌證，應(yīng)該考慮給予ACEI〔3,4〕。對(duì)于STEMI保留左心室收縮功能的患者應(yīng)用ARB的資料尚屬缺乏。有研究顯示，替米沙坦在血管疾病或高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者優(yōu)于雷米普利〔7〕。 現(xiàn)行的指南未包含STEMI后無(wú)心力衰竭或左心室收縮障礙的患者應(yīng)用ARB，本研究顯示STEMI后保留左心室收縮功能患者數(shù)量較左心室收縮功能減低者多。

ARB的益處可能是由于ARB和No RAS而傾向計(jì)分匹配以校正各組間的臨床、手術(shù)特征血管造影的差異后，結(jié)果顯示ARB治療和更好預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)是一致的，出院后應(yīng)用ARB和心源性死亡率或心肌梗死之間無(wú)明顯的相互影響，提示ARB治療STEMI后低危險(xiǎn)患者是有益的。

1ESo C,Steg PG,James SK,etal.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation〔J〕.Eur Heart J,2012;33:2569-619.

2Savarese G,Costanzo P,Cleland JG,etal.A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61:131-42.

3Yusuf S,Diener HC,Sacco RL,etal.Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;359:1225-37.

4高玉龍，張京梅，盧 爽,等.急性心肌梗死患者就診時(shí)間與臨床癥狀的關(guān)系〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥，2010;5(1)：23-4.

5盧劍華，胡允兆，周 藝，等.基層醫(yī)院急診冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床應(yīng)用研究〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008;15(12):2016-7.

6Ontarget Investigators,Yusuf S,Teo KK,etal.Telmisartan,ramipril,or both in patients at high risk for vascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;358:1547-59.

7中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35：10-97.

8楊躍進(jìn)，華 偉.阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：123-6.

〔2016-04-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

杜麗杰(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)17-4274-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.050