楊文典 劉 青 劉金強(qiáng) 趙劉凱 丁亞楠 劉恒亮

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

亞低溫治療心臟驟停的Meta分析

楊文典 劉 青 劉金強(qiáng) 趙劉凱 丁亞楠 劉恒亮

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的評(píng)估心臟驟?；颊呓邮軄喌蜏刂委熭^常溫治療是否降低死亡率和改善神經(jīng)功能預(yù)后。方法網(wǎng)絡(luò)檢索Pubmed,EMBASE and Cochrane圖書館等相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索2016年10月以前發(fā)表的英文隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCTs)，比較心臟驟?；颊呓邮軄喌蜏刂委?MTH)與常溫治療患者死亡率和神經(jīng)功能改善的終點(diǎn)指標(biāo)。結(jié)果總共從1 735篇文章中最終篩選了10篇RCTs，MTH較對(duì)照常溫組可顯著減少患者的死亡率(RR=0.92;95%CI,0.86～0.99;P=0.03,I2=17%)，然而對(duì)神經(jīng)功能改善并無(wú)明顯差異(RR=1.22;95%CI,0.98～1.53;P=0.08,I2=53%)。結(jié)論心臟驟?；颊呓邮軄喌蜏刂委熢跍p少死亡率方面優(yōu)于常溫治療，然而需要更多的大型RCTs闡明其在神經(jīng)功能改善方面的保護(hù)作用。

心搏驟停；低溫治療；院前急救

隨著高質(zhì)量和及時(shí)心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及、血流動(dòng)力學(xué)支持，以及急救體系完善,越來(lái)越多的心臟驟?；颊吣艿玫皆缙诰戎?心臟驟?；颊叩乃劳雎蕪?0%下降到50%左右〔1〕。雖然患者成功恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)，但也可能因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)受到損傷而陷入昏迷甚至死亡〔2〕。因此，采取有效的腦復(fù)蘇治療、盡可能恢復(fù)完整的腦功能是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，其中亞低溫療法(MTH)已開始運(yùn)用于臨床。臨床試驗(yàn)顯示，MTH可以降低心臟驟停患者死亡率和改善神經(jīng)功能預(yù)后，但也有臨床研究顯示，低溫治療并不能改善患者預(yù)后〔3〕。本文利用Meta分析評(píng)價(jià)MTH心臟驟停的有效性與安全性。

1 材料與方法

1.1檢索策略與納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)Pubmed,EMBASE,Cochrane 圖書館分別檢索關(guān)鍵詞和自由詞("hypothermia" or "therapeutic temperature management" or "targeted temperature management" or "therapeutic hypothermia") and("cardiac arrest" or "heart arrest" or "cardiopulmonary resuscitation" or "out-of-hospital arrest")。末次檢索時(shí)間為2016年10月9日，納入的研究需滿足下列條件:(1)對(duì)亞低溫治療與常溫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較；(2)心臟驟停成年患者；(3)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)； (4)數(shù)據(jù)可用性相關(guān)臨床資料。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)文獻(xiàn)的語(yǔ)種為非英文;(2)同一項(xiàng)研究發(fā)表在不同雜志；(3)原始數(shù)據(jù)無(wú)法利用的文獻(xiàn);(4)文獻(xiàn)納入患者太少，低于每組10例;(5)患者心臟驟停類型為外傷性心臟驟停、小兒心臟驟停。

1.2試驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)、文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 終點(diǎn)指標(biāo)為全因死亡率和神經(jīng)功能恢復(fù)(腦功能分級(jí)，CPS)，兩位研究者同時(shí)獨(dú)立檢索標(biāo)題和摘要初步篩選相關(guān)研究，通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文評(píng)價(jià)文獻(xiàn)是否納入，如遇納入研究不一致，再進(jìn)行協(xié)商解決,對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Jadad評(píng)分量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 納入研究數(shù)據(jù)通過(guò)Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析，比值比(OR)作為資料的效應(yīng)量，95%可信區(qū)間(CI)應(yīng)用于本項(xiàng)研究中，并通過(guò)計(jì)算I2統(tǒng)計(jì)量，采用固定效應(yīng)模型(M-H法)，根據(jù)漏斗圖的對(duì)稱性以及集中趨勢(shì)評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1研究入選與基本特征 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索總共搜索到相關(guān)研究1 735篇，通過(guò)初步檢索標(biāo)題和摘要，篩選出67篇文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文，排除文獻(xiàn)57篇(非RCTs 36篇，同一研究的重復(fù)文獻(xiàn)12篇，終點(diǎn)指標(biāo)非本文可用7篇，非英文文獻(xiàn)2篇)最終納入10篇RCTs〔3～12〕?；咎卣饕姳?。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1兩組患者全因死亡率比較 本研究共納入10個(gè)RCTs 2 148例患者，各項(xiàng)研究無(wú)明顯異質(zhì)性(χ2=10.85，P=0.29，I2=17%),采用固定效應(yīng)模式(M-H法)分析，Meta分析顯示，MTH較常溫治療明顯降低了患者的全因死亡率(RR=0.92，95%CI：0.86～0.99，P=0.03)(圖1A)。

2.2.2兩組患者神經(jīng)功能改善的比較 本研究共納入9個(gè)，2 102例患者，各項(xiàng)研究有中度異質(zhì)性(χ2=17.16，P=0.03，I2=53%),采用固定效應(yīng)模式(M-H法)分析，Meta分析顯示，MTH與對(duì)照常溫治療在患者的神經(jīng)功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1.22，95%CI：0.98～1.53，P=0.08)(圖1B)。

表1 納入研究患者基本特征

MTH=亞低溫治療組;C=對(duì)照常溫組

圖1 MTH與對(duì)照常溫組的Meta分析

2.2.3兩組患者全因死亡率與神經(jīng)功能改善的偏倚分析 兩組患者全因死亡率(圖1C)與神經(jīng)功能改善(圖1D)的漏斗圖大致呈對(duì)稱的漏斗狀，納入研究基本位于漏斗的兩條線下，并主要集中于漏斗尖部，因此納入研究無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3 討 論

心臟驟停是指由于各種原因的心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官(如腦、心、腎)嚴(yán)重缺血與缺氧，極易引起生命終止，是急診內(nèi)科最常見最危險(xiǎn)的疾病。

心肺復(fù)蘇是心臟驟停后最重要的急救措施之一，然而在心肺復(fù)蘇成功后的患者中仍有很多存在永久性腦損傷或最終死亡。因此，采取有效的腦復(fù)蘇治療、盡可能恢復(fù)完整的腦功能是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。大量的臨床試驗(yàn)顯示，MTH可能有效降低心臟驟?；颊叩乃劳雎屎透纳粕窠?jīng)功能恢復(fù)，但并未形成共識(shí)。通過(guò)本次Meta分析，提示MTH綜合效益優(yōu)于常溫治療。

同時(shí)，此次Meta分析在某些方面還存在一定的不足。首先，納入研究的數(shù)量較少，僅僅納入十篇研究，并且部分研究納入的患者數(shù)量太少。第二，各項(xiàng)研究降溫的方法、溫度、患者心臟驟停為院內(nèi)還是院外等均存在一定差異，待有足夠的文獻(xiàn)納入后可進(jìn)行亞組分析。第三，神經(jīng)功能改善存在中度異質(zhì)性，對(duì)結(jié)果可能存在影響。

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12Kim F,Olsufka M,Longstreth WT Jr,etal.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline〔J〕.Circulation,2007;115(24):3064-70.

〔2016-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊文典(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科和普內(nèi)科研究。

R459.7

A

1005-9202(2017)17-4252-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.039