許春奇 尚亞?wèn)| 程仁力 孫德永 王子春 呂秀英

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 宿州市立醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯(lián)合首劑負(fù)荷量治療老年急性腦梗死的效果

許春奇 尚亞?wèn)| 程仁力 孫德永 王子春 呂秀英

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 宿州市立醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

目的探討氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯(lián)合首劑負(fù)荷量治療老年急性腦梗死的療效。方法根據(jù)84例患者入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組患者入院時(shí)予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg和辛伐他汀40 mg頓服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予長(zhǎng)春西汀、血栓通、奧拉西坦靜脈常規(guī)治療，同時(shí)調(diào)整血壓和血糖；對(duì)照組只予上述常規(guī)治療，2 w后均停用靜脈用藥。分別于用藥前和用藥后第2、4周應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)檢測(cè)日常生活自理能力，同時(shí)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度及臨床療效評(píng)定。結(jié)果兩組治療后NIHSS和ADL評(píng)分、CRP濃度、TC、TG、LDL-C均逐漸下降，HDL-C水平逐漸升高，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且第4周更加顯著(P<0.01)；治療組進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；治療組有效率較高但與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且不增加藥物副作用。結(jié)論氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯(lián)合首劑負(fù)荷量治療老年急性腦梗死能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀、提高患者生活自理能力、降低CRP濃度、調(diào)整血脂、降低進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率，臨床療效較好，且不增加藥物的副作用。

氯吡格雷；阿司匹林；辛伐他?。患毙阅X梗死

急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和致死率逐漸升高，并且逐漸年輕化〔1〕，但是治療上仍無(wú)特效的治療方法。到目前為止，溶栓仍是其最有效的治療方法，但是受到4.5 h的溶栓時(shí)間窗、經(jīng)濟(jì)等原因使大部分腦梗死患者得不到最有效的治療〔2〕，這就使廣大臨床工作者在積極地研究更有效的治療方法。研究表明氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用治療急性腦梗死療效較好〔3，4〕，但關(guān)于三者聯(lián)合首劑負(fù)荷量治療老年急性腦梗死的療效如何少見(jiàn)報(bào)道，本文對(duì)此進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2015年4月在宿州市立醫(yī)院急診內(nèi)科住院的急性腦梗死患者84例，男46例，女38例，年齡61～86歲。治療組42例，男24例，女18例，年齡61～83歲，病情程度：輕度22例，重度17例，極重度3例；對(duì)照組42例，男22例，女20例，年齡61～86歲，病情程度：輕度23例，重度17例，極重度2例。兩組患者性別、年齡、病情程度無(wú)顯著差異(P>0.05)，均具有齊同性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，均經(jīng)過(guò)頭顱CT或者M(jìn)RI確診，并符合2010年全國(guó)腦血管疾病防治指南中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間均≤24 h，并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)60 min；③均為首次發(fā)病，年齡>60歲；④無(wú)溶栓指征或者患者及家人拒絕溶栓者，同時(shí)經(jīng)過(guò)患者及家人同意此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗死、腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦血管畸形、消化性潰瘍、血液病及遺傳和免疫系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征；②房顫所致腦梗死患者；③昏迷和大面積腦梗死患者；④有精神障礙和代謝性腦病病史；⑤存在干擾藥物評(píng)價(jià)的其他疾病或其他藥物使用者；⑥嚴(yán)重高血壓患者，收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg；⑦既往應(yīng)用過(guò)氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀，或者對(duì)此三種藥物過(guò)敏者及血栓彈力圖檢測(cè)提示血小板功能異常者。病情輕重分組按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)：輕度0～9分，重度10～20分，極重度21～30分。

1.2方法 根據(jù)患者入院先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組患者入院時(shí)予氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))300 mg、阿司匹林(長(zhǎng)春普華制藥股份有限公司生產(chǎn))300 mg和辛伐他汀(哈爾濱一洲制藥股份有限公司生產(chǎn))40 mg頓服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予長(zhǎng)春西汀、血栓通、奧拉西坦靜脈常規(guī)治療，同時(shí)調(diào)整血壓和血糖；對(duì)照組只予上述常規(guī)治療。2 w后兩組患者均停用靜脈用藥，只予口服藥物治療。

1.3療效觀察 分別于用藥前和用藥后第2、4周應(yīng)用NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分、生活能力量表(ADL)檢測(cè)患者的日常生活自理能力，入院后24 h內(nèi)、第2、4周早晨抽空腹靜脈血查血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平以及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度(患者第2周出院后均門(mén)診隨訪和檢查)(儀器由美國(guó)貝克曼公司提供的全自動(dòng)生化儀BECKMAN5400)，同時(shí)進(jìn)行臨床療效評(píng)定。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患者意識(shí)恢復(fù)，肌力達(dá)5級(jí)，失語(yǔ)、記憶、計(jì)算、情感障礙恢復(fù)正常，生活自理；顯效：肌力提高2級(jí)以上，失語(yǔ)、記憶、計(jì)算、情感障礙基本恢復(fù)，生活基本自理；好轉(zhuǎn)：肌力提高1～2級(jí)，失語(yǔ)、記憶、計(jì)算、情感障礙有所恢復(fù)，生活不能自理；無(wú)效：治療后無(wú)明顯變化或者病情惡化。有效率=治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、q檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前治療組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后治療組第2周和第4周NIHSS評(píng)分分別與對(duì)照組第2周和第4周差異顯著(P<0.01)。治療組及對(duì)照組治療前分別與治療后第2、4周比較，NIHSS評(píng)分均逐漸下降(P<0.01)。并且治療組第4周NIHSS評(píng)分較對(duì)照組下降更加顯著(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較 治療前治療組與對(duì)照組ADL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后治療組第2周和第4周分別與對(duì)照組第2周和第4周ADL評(píng)分差異顯著(P<0.01)。治療組及對(duì)照組治療前分別與治療后第2、4周比較，ADL評(píng)分均逐漸下降(P<0.01)。且治療組第4周ADL評(píng)分較對(duì)照組下降明顯(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者治療前后血脂水平比較 治療前治療組血脂水平與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后TC、TG、LDL-C均逐漸下降，HDL-C逐漸升高，并且治療組第2周和第4周LDL-C、HDL-C水平分別與對(duì)照組第2周和第4周差異顯著(P<0.05)；治療組第4周TC、TG水平與對(duì)照組差異顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者治療前后CRP濃度比較 治療前治療組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后第2周及第4周治療組CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，且兩組均較治療前明顯下降(P均<0.05)且治療組第4周CRP濃度下降較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后NIHSS及ADL評(píng)分比較分,n=42)

與本組治療前比較：1)P<0.01；表3同

表2 治療組與對(duì)照組治療前后血脂水平比較

表3 治療組與對(duì)照組治療前后CRP濃度比較

2.5兩組患者治療前后臨床療效比較 治療組與對(duì)照組患者在組內(nèi)治療后第2周與第4周總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.608，Z=-1.149，均P>0.05)；在組間，治療組第2、4周總有效率分別與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.409，Z=-1.564，均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后療效比較(n,n=42)

2.6兩組患者治療后進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率比較 治療組患者治療后進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少(11.86% vs 30.95%,χ2=4.52,P<0.05)。

2.7兩組患者治療后安全性比較 治療期間，治療組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，上消化道出血0例，肝功能輕度異常2例，皮疹2例，皮膚瘀點(diǎn)1例，輕度牙齦出血1例，腦出血0例；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例，上消化道出血0例，肝功能輕度異常1例，皮疹3例，皮膚瘀點(diǎn)2例，輕度牙齦出血1例，腦出血0例，兩組均未停藥，予對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板功能、血小板計(jì)數(shù)、APTT均無(wú)明顯變化，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討 論

血小板聚集在急性腦梗死的發(fā)生中起到了關(guān)鍵的作用〔5〕，當(dāng)然，氯吡格雷和阿司匹林從不同的環(huán)節(jié)抗血小板聚集也是治療急性腦梗死的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔3，6〕；又因辛伐他汀不僅有調(diào)脂作用，而且對(duì)抗感染、改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、緩解動(dòng)脈硬化、減少和預(yù)防腦梗死的發(fā)生具有重要作用〔7〕，故氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用能進(jìn)一步減少腦血管事件的發(fā)生率、致殘率和致死率，改善患者的預(yù)后。

在急性腦梗死形成中，因?yàn)檠“寰奂嵌嗤緩胶投嘁蛩貐⑴c的過(guò)程〔5，8〕，故在急性腦梗死治療過(guò)程中，抗血小板聚集也要從不同的途徑開(kāi)始。在本研究中，阿司匹林、氯吡格雷二者合用恰好是從抑制血小板環(huán)氧化酶和抑制二磷酸腺苷(ADP)受體兩個(gè)途徑起到抗血小板聚集的作用〔8，9〕，具有協(xié)同性，同時(shí)具有血管內(nèi)皮保護(hù)和穩(wěn)定易損斑塊的作用，進(jìn)一步減少腦梗死復(fù)發(fā)率和進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率〔3，10，11〕，也避免了單用阿司匹林引起阿司匹林抵抗的現(xiàn)象。辛伐他汀在治療急性腦梗死中，不僅具有抗感染、調(diào)整血脂、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的作用〔12〕，而且具有使循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞生成，進(jìn)一步參與血管生成和內(nèi)皮損傷后的修復(fù)〔13〕。因此，氯吡格雷、阿司匹林、辛伐他汀聯(lián)合首劑負(fù)荷量能進(jìn)一步改善急性腦梗死患者的血管內(nèi)皮狀態(tài)、血管發(fā)生和神經(jīng)功能〔14〕，減輕再灌注損傷，抑制血管痙攣，降低無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后，效果顯著。但是，由于本實(shí)驗(yàn)樣本量太小，同時(shí)可能存在選擇偏倚，3種藥物合用后，首劑負(fù)荷量多少為最佳劑量還不明確，尚需進(jìn)一步研究。

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〔2016-05-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

許春奇(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急性腦血管病和神經(jīng)心理學(xué)研究。

R4

A

1005-9202(2017)17-4247-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.037