王善廣 梅思靜 李玉青 孫進(jìn)倉 王亞芳 楊乾乾

(山東省蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 蘭陵 277799)

踝肱指數(shù)在腦卒中分型中的臨床意義

王善廣 梅思靜 李玉青 孫進(jìn)倉 王亞芳 楊乾乾

(山東省蘭陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 蘭陵 277799)

目的探討踝肱指數(shù)(ABI)在腦卒中分型中的臨床意義。方法選取382例腦卒中患者，分為5個亞型：動脈血栓形成性腦梗死(AI)組(148例)、腔隙性梗死(LI)組(76例)、心源性腦梗死(CCE)組(69例)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)組(62例)、腦出血(IH)組(27例)，同時收集同期住院的非腦卒中患者124例作為對照組。采用血管多普勒超聲測量儀分別檢測入組患者ABI值。統(tǒng)計分析腦卒中不同亞型中ABI的差異及在調(diào)整其他危險因素后單獨評估ABI對腦卒中不同亞型的影響。結(jié)果①多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓(OR=4.627，95%CI：2.024～10.582，P=0.001)、糖尿病(OR=4.764，95%CI：1.394～10.376，P=0.028)、吸煙(OR=2.443，95%CI：1.116～12.335，P=0.026)、ABI(OR=4.543，95%CI：2.091～9.834，P=0.012)與腦卒中發(fā)病相關(guān)；②ABI在AI組與對照組之間(OR=2.914，95%CI：1.507～6.502，P=0.012)、LI組與對照組之間(OR=2.613，95%CI：1.044～6.459，P=0.025)、CCE組與對照組之間(OR=2.614，95%CI：1.007～7.519，P=0.031)存在顯著差異。結(jié)論ABI是腦卒中的獨立危險因子，可以作為缺血性腦卒中的有效篩查指標(biāo)。

腦卒中；踝肱指數(shù)；動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化是腦卒中的主要危險因素之一，血管造影是診斷動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而血管造影費用昂貴，且為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用程度不高。踝肱指數(shù)(ABI)是一種無創(chuàng)的、簡單的檢查方法，通過測量并計算踝動脈與肱動脈收縮壓之間的比值，是血壓的相對比值，可排除其他影響，用于不同患者之間比較。ABI操作方便，價格低廉，可重復(fù)，易耐受，廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的篩查、疾病進(jìn)展的檢測、療效評價和預(yù)后判斷〔1〕。既往研究認(rèn)為，低ABI是動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的危險因子和預(yù)測因子〔2〕。新近研究證實，ABI是腦卒中的獨立預(yù)測因子和危險因子，并且與腦卒中的發(fā)病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)〔3〕。不同類型腦卒中發(fā)病機(jī)制存在差異，治療方法也有所不同。ABI能否成為新的不同類型腦卒中評估因子，目前尚無定論。我們通過前瞻性的研究測量不同類型腦卒中患者ABI，來評估腦卒中患者ABI與顱外動脈粥樣硬化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年12月在蘭陵縣人民醫(yī)院就診的首發(fā)腦卒中患者382例作為腦卒中組，年齡42～78〔平均(67.3±11.5)〕歲，患者均通過臨床及影像學(xué)(CT/MRI)診斷，均符合全國第四次腦血管會議中關(guān)于腦卒中的診斷，按WHO腦卒中分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步分為：動脈血栓形成性腦梗死(AI)組(n=148)、腔隙性梗死(LI)組(n=76)、心源性腦梗死(CCE)組(n=69)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)組(n=62)、腦出血(IH)組(n=27)，各組患者基本資料見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：上下肢有截肢或存在血管造瘺者，ABI≥1.3，有癥狀的、陳舊性、血管炎性腦梗死者。患者入院均接受頭顱MRI或CT、心電圖、血糖、血脂檢查，記錄入組患者基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史。同時選取同期在我院住院的與研究組患者年齡、性別相匹配的非腦卒中患者124例作為對照組，既往均無腦卒中史，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，頭顱CT/MRI排除腦血管疾病。

1.2方法 所有患者在室溫條件下，取仰臥位休息15 min后，將血壓套囊縛于上臂，采用多普勒超聲探頭(英國博士血管多普勒超聲測量儀，ACC113型)放置于肱動脈搏動明顯處，獲得最佳多普勒信號后袖帶立刻充氣膨脹至信號消失，然后緩慢放氣，當(dāng)最佳信號再次出現(xiàn)時，記錄此刻血壓值為收縮壓。再另一側(cè)手臂再次重復(fù)測量，取兩次測量結(jié)果中的較大值記為肱動脈收縮壓。采用同一血壓套囊縛于所選踝近端下肢，分別在脛骨內(nèi)上踝嵴找到脛骨后動脈搏動點和在足背拇指伸肌腱外側(cè)面找到足背動脈搏動點，將多普勒探頭分別置于兩個搏動點，采用肱動脈收縮壓測量方法測量脛后動脈、足背動脈收縮壓，取較大值作為該側(cè)踝動脈收縮壓。每個部位均測量3次，取最大值。ABI值=踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值，以雙側(cè)ABI較小值作為該患者ABI。1.0≤ABI<1.3為正常，ABI≥1.3為結(jié)果不可靠，ABI≤0.9為異常。

1.3危險因素定義 高血壓：在未服用降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg(和)或舒張壓≥90 mmHg，或既往有明確高血壓病史。糖尿?。嚎崭寡?FPG)≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷為糖尿病。高脂血癥：血漿總膽固醇濃度≥200 mg/dl，低密度脂蛋白(LDL)≥130 mg/dl，血漿甘油三酯(TG)≥150 mg/dl，高密度脂蛋白(HDL)<40 mg/dl(男性)或<50 mg/dl(女性)。吸煙：每天≥1支，持續(xù)1年以上。飲酒：平均每天飲酒≥50 g，持續(xù)1年以上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗，χ2檢驗和方差分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中組與對照組危險因素比較 與對照組相比，腦卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒的比例均高于對照組(P<0.01)；同時，腦卒中組患者中ABI異常(ABI≤0.9)比例也明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 入組患者基本資料〔n(%)〕

1)腦卒中組與對照組比較

2.2腦卒中危險因素多因素Logistic回歸分析 在控制了腦卒中的主要危險因素下，高血壓、糖尿病、吸煙、ABI與腦卒中發(fā)病相關(guān)，而高脂血癥、飲酒則與腦卒中無明顯相關(guān)，見表2。

2.3不同類型腦卒中之間ABI比較 ABI在不同類型腦卒中與對照組總體間具有顯著差異(F=4.781，P<0.01)，AI(0.811±0.101)組、LI組(0.834±0.158)、CCE組(0.911±0.133)、IH組(0.873±0.103)ABI均低于對照組〔(1.092±0.121)，P<0.05〕，SAH組(1.092±0.161)與對照組無顯著差異(P>0.05)。

2.4不同類型腦卒中無序多分類Logistic回歸分析 以對照組為參照，控制了腦卒中主要危險因素下，采用無序多分類Logistic回歸分析，將不同類型腦卒中組的ABI分別與對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，ABI在AI組與對照組之間、LI組與對照組之間、CCE組與對照組之間存在顯著差異，而IH組與對照組之間SAH組與對照組之間的ABI無明顯差異，見表3。

表2 腦卒中危險因素多因素Logistic回歸分析

表3 不同類型腦卒中組ABI無序多分類Logistic回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化血栓形成可以發(fā)生于全身各大個動脈，如冠狀動脈、腎動脈等，也可以發(fā)生于外周動脈，病變常同時累及多個動脈〔4〕。ABI常被用于反映下肢動脈粥樣硬化程度，由于動脈粥樣硬化屬于全身性疾病，因此ABI還可以反映其他動脈粥樣硬化的程度〔5〕。動脈粥樣硬化則是腦卒中的基礎(chǔ)，已有研究表明〔6〕，下肢動脈疾病與腦卒中關(guān)系密切，測量ABI可以了解腦卒中患者腦動脈粥樣硬化程度。

本研究結(jié)果顯示，52.9%的腦卒中患者出現(xiàn)ABI異常，高于最近的幾項研究結(jié)果。其中通過747例缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者進(jìn)行研究顯示，僅有18.1%的患者ABI≤0.9〔7〕。另一項研究也顯示〔8〕，1 293例腦卒中及TIA患者中有13.0%的患者ABI≤0.9。分析原因，可能與我們此次入組患者年齡較大，動脈粥樣硬化程度較嚴(yán)重有關(guān)，入組患者平均年齡(67.3±11.5)歲，遠(yuǎn)高于上述兩項研究。當(dāng)然也不排除入組患者國家和地區(qū)不同，生活習(xí)慣不同造成的影響。不過，我們此次研究結(jié)果與國內(nèi)周國強(qiáng)等〔9〕的結(jié)果一致。另外，我們此次研究中，對照組也有19.2%表現(xiàn)出ABI≤0.9，這與Lee等〔10〕的研究結(jié)果一致。Lee等〔10〕對1 147例住院患者進(jìn)行測量，其中18.0%的患者ABI<0.9。

既往研究證實〔11〕，低ABI與冠心病、心衰患者的死亡率顯著相關(guān)。本文結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、吸煙、ABI與腦卒中發(fā)病相關(guān)。其中高血壓、糖尿病、吸煙已經(jīng)一致被認(rèn)為是腦卒中的傳統(tǒng)危險因素。不過我們此次未發(fā)現(xiàn)飲酒與腦卒中相關(guān)，這與既往觀點不同。而近期國外研究卻證實〔12〕，飲酒并不會增加有癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄患者的腦卒中、心肌梗死發(fā)病風(fēng)險。不過ABI則與糖尿病、高血壓、高脂血癥等腦卒中危險因素關(guān)系密切〔11〕。Partanen等〔13〕研究認(rèn)為，無論是在控制其他危險因素前還是控制后，ABI<0.9均是老年男性腦卒中獨立的危險因素。Tsivgoulis研究〔14〕也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為低ABI(ABI<0.9)是腦缺血患者腦卒中再發(fā)的獨立危險因子。由此可以看出，異常ABI是動脈粥樣硬化較嚴(yán)重的一個標(biāo)志，通過測量ABI可以評估老年患者腦卒中的風(fēng)險。

本文還發(fā)現(xiàn)ABI在不同類型腦卒中也有一定差異。腦卒中根據(jù)發(fā)病原因可分為缺血性和出血性，其中缺血性包括：AI、LI、CCE；出血性包括：SAH、IH。Purroy等〔15〕研究認(rèn)為，ABI<0.9的男性患出血性腦卒中的風(fēng)險高于高ABI的男性，該研究還認(rèn)為異常ABI(ABI≤0.9)是TIA的危險因素，可以預(yù)測TIA的再發(fā)。Murphy等〔16〕通過對45～64歲的男性、女性進(jìn)行大樣本調(diào)查研究顯示，低ABI(ABI<0.9)與缺血性腦卒中發(fā)病率呈正相關(guān)。一項歐洲的研究證實，ABI在出血性腦卒中患者及正常對照者中無明顯差異，但是ABI在腦梗死組中卻明顯的低于對照組〔17〕。可見低ABI主要與缺血性腦卒中密切相關(guān)。

鑒于ABI無創(chuàng)、操作簡便、價格低廉等優(yōu)勢，在國外已廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的篩查。我們此次通過對不同類型腦卒中患者ABI的測量，證實了ABI與缺血性腦卒中發(fā)病密切相關(guān)，低ABI的腦卒中獨立的危險因素，這對于精確估計腦卒中發(fā)病風(fēng)險、預(yù)防和治療都具有重要意義。

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〔2016-05-13修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王善廣(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病研究。

R743

A

1005-9202(2017)17-4240-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.034