李 勇 李文華 肖建強(qiáng) 徐 波 顧 君 施有為 朱國平

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213017)

血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用

李 勇 李文華 肖建強(qiáng) 徐 波 顧 君 施有為 朱國平

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213017)

目的探討血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)在冠脈臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用。方法選擇該院行冠狀動脈造影(CAG)明確狹窄程度為70%～90%且擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者98例，依據(jù)治療方法分為中觀察組(51例)和對照組(47例)。觀察組每處病變均行FFR測定，僅在FFR≤0.80處行支架植入，對照組常規(guī)CAG檢查后行PCI。記錄兩組術(shù)中平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間，術(shù)后隨訪12個月統(tǒng)計不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后12個月兩組再發(fā)心絞痛、心肌梗死、再次血運(yùn)重建和心源性死亡發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對于冠狀動脈臨界病變，F(xiàn)FR為選擇性進(jìn)行PCI治療提供參考，能夠減少平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少了支架植入和造影劑使用相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

血流儲備分?jǐn)?shù)；冠狀動脈造影；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈造影(CAG)是冠狀動脈狹窄程度評價的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，但是CAG存在很多局限性。由于冠脈病變常常是彌漫性、偏心或扭曲病變，同時存在冠脈重構(gòu)，CAG很難準(zhǔn)確判定此類病變的狹窄程度〔2〕。在判斷冠狀動脈中等病變是否需要行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)時，CAG存在明顯不足。血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)是指狹窄冠狀動脈支配區(qū)域最大血流量與該部分同一區(qū)域正常無狹窄冠狀動脈最大血流量的比值〔3〕。FFR在評價冠脈狹窄血管的生理功能、PCI的臨床效果和預(yù)后情況時取得較好的效果。本研究旨在探討FFR在冠脈臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年12月至2015年9月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院行CAG的冠心病患者98例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在胸悶/胸痛癥狀，為明確病因行CAG檢查；(2)CAG提示存在冠脈狹窄性病變，病變直徑狹窄率為70%～90%(中等程度狹窄)，病變參考血管直徑≥2.5 mm；(3)左心室功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在一支或多支血管完全閉塞患者；(2)不穩(wěn)定性心絞痛伴發(fā)作時ST段抬高患者、急性ST段抬高型心肌梗死患者；(3)冠脈旁路移植術(shù)病史、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤患者；(4)嚴(yán)重凝血機(jī)制缺陷障礙、不能耐受冠脈造影和PCI者。依據(jù)治療方法分為觀察組(依據(jù)FFR判斷是否給予PCI治療)和對照組(均給予PCI治療)。觀察組51例，男31例，女20例；年齡44～80〔平均(64.26±8.07)〕歲；病變部位：左前降支28例、左回旋支14例、右冠狀動脈17例，其中有6例出現(xiàn)2處病變，1例出現(xiàn)3處病變。對照組47例，男34例，女13例；年齡46～81〔平均(65.75±8.21)〕歲；病變部位：左前降支23例、左回旋支15例、右冠狀動脈16例，其中有5例出現(xiàn)2處病變，1例出現(xiàn)3處病變。兩組年齡、性別和病變部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CAG 采用德國西門子Artis Zeego血管造影機(jī)行數(shù)字減影血管造影。采用固態(tài)數(shù)字式攝像機(jī)技術(shù)進(jìn)行電影攝像，矩陣規(guī)格512×512；造影劑為非離子型造影劑歐乃派克。患者平臥位行橈動脈或股動脈穿刺建立動脈通路，采用5F TIG造影管行左、右冠脈造影。造影前給予硝酸甘油(200 μg)擴(kuò)張血管。由兩位豐富經(jīng)驗的心內(nèi)科介入醫(yī)師測量造影結(jié)果，取兩位醫(yī)師測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。

1.2.2FFR測量 對于狹窄程度70%～90%患者，觀察組均在CAG后即刻測量FFR。采用6F指引導(dǎo)管將冠狀動脈壓力導(dǎo)絲(美國圣猶達(dá)公司)送入靶血管，當(dāng)壓力導(dǎo)絲mark末端的壓力傳感器出導(dǎo)管口時，校正冠脈開口處壓力，使壓力導(dǎo)絲的壓力值與主動脈根部壓力相等。然后將壓力導(dǎo)絲推送到病變節(jié)段遠(yuǎn)端進(jìn)行壓力測試。導(dǎo)絲到位后給予經(jīng)肘正中靜脈滴注三磷酸腺苷(ATP)注射液(140 μg·kg-1·min-1)使冠脈血管達(dá)到最大充血狀態(tài)。通過指引導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲測量主動脈平均壓(Pa)和病變血管遠(yuǎn)端壓力(Pd)，計算FFR值，F(xiàn)FR=Pd/Pa。測量兩次后取平均值作為最終測量結(jié)果。觀察組依據(jù)FFR結(jié)果給予PCI治療：FFR>0.80的患者不給予PCI治療，F(xiàn)FR≤0.80的患者給予PCI治療。對照組上述病變血管均給予PCI治療。

1.3研究指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間。術(shù)后隨訪12個月，監(jiān)測患者不良心血管事件(再發(fā)心絞痛、心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間比較 觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組不良心血管事件發(fā)生情況 術(shù)后12個月對照組心源性死亡1例，證實為支架內(nèi)血栓形成。兩組各種不良心血管事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量和手術(shù)時間比較

表2 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

相關(guān)研究指出〔4〕，建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)?！?0%時可直接干預(yù)；<90%時建議僅對相應(yīng)缺血證據(jù)或FFR≤0.80的病變進(jìn)行干預(yù)。因為CAG僅能進(jìn)行狹窄程度的影像學(xué)評估，無法估計其對血管遠(yuǎn)端心肌血液供應(yīng)的影響?；诠诿}循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和功能原理，Pijls等〔5〕在1993年提出了FFR的概念?！豆跔顒用}血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識》〔6〕將FFR定義為：心肌最大充血狀態(tài)下，狹窄遠(yuǎn)端冠脈內(nèi)平均壓與冠脈口部主動脈平均壓的比值，并指出FFR<0.75時的病變會誘發(fā)心肌缺血，超過90%的FFR>0.80的病變不會誘發(fā)心肌缺血。FFR=0.80是心肌缺血評估的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR<0.75的病變應(yīng)該進(jìn)行血運(yùn)重建，F(xiàn)FR>0.80是藥物治療的指征。當(dāng)FFR在0.75～0.80之間時為“灰色區(qū)域”，術(shù)者應(yīng)該綜合考慮患者血管供血的重要性及臨床情況，決定是否血運(yùn)重建。FFR已成為心血管狹窄評價的重要功能性指標(biāo)，在指導(dǎo)冠脈臨界病變、分叉病變、彌漫性病變、多支病變甚至左主干病變的介入治療中發(fā)揮重要作用〔7〕。FFR也被用于判斷支架植入的臨床效果：當(dāng)FFR>0.94時，認(rèn)為支架植入效果較理想；當(dāng)FFR<0.90時，認(rèn)為植入效果不理想，應(yīng)繼續(xù)行球囊后擴(kuò)張治療〔8〕。另外，F(xiàn)FR還用于冠脈支架植入術(shù)后心臟事件發(fā)生的預(yù)測〔9〕。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致〔10〕。Horszczaruk等〔11〕研究1 005例擬置入藥物支架的多支血管病變患者，發(fā)現(xiàn)FFR(FFR≤0.80)指導(dǎo)PCI組平均支架植入數(shù)量明顯減少。說明采用FFR能夠有效避免不必要的冠脈支架植入，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時減少了支架植入相關(guān)的并發(fā)癥(如支架內(nèi)血栓)及造影劑腎病等發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果還與Hulten等〔12〕研究結(jié)果一致，說明FFR選擇性治療安全性較高。但Horszczaruk等〔11〕研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI治療能夠顯著減少主要心血管事件的發(fā)生率，與本研究對照組患者因支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致心源性死亡1例結(jié)果一致，但未體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。

1李 琪,劉 健,盧明瑜,等.血流儲備分?jǐn)?shù)與冠狀動脈造影指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛患者臨界病變介入治療效果的比較〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志,2014;22(1):7-11.

2高曉飛,蔣曉敏,肖平喜,等.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈疾病診斷和介入治療中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015;15(24):4790-3.

3宋薈芬,李 紅,李 響,等.血流儲備分?jǐn)?shù)與冠狀動脈造影指導(dǎo)對急性冠狀動脈綜合征患者中度狹窄病變藥物治療預(yù)后的影響〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2016;55(7):520-4.

4韓雅玲.2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南解讀〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志,2016;44(5):441-3.

5Pijls NH,van Son JA,Kirkeeide RL,etal.Experimental basis of determining maximum coronary,myocardial,and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty〔J〕.Circulation,1993;87(4):1354-67.

6冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識專家組.冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識〔J〕.中華心血管病雜志,2016;44(4):292-7.

7黃文軍,嚴(yán) 激.冠狀動脈造影聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2015;18(28):3443-7.

8Kennedy MW,Fabris E,Ijsselmuiden AJ,etal.Combined optical coherence tomography morphologic and fractional flow reserve hemodynamic assessment of non-culprit lesions to better predict adverse event outcomes in diabetes mellitus patients:COMBINE(OCT-FFR)prospective study.Rationale and design〔J〕.Cardiovasc Diabetol,2016;15(1):144.

9薛 軍,王明曉.心肌血流儲備分?jǐn)?shù)在冠心病診斷及介入治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.中國心血管病研究,2012;10(3):224-9.

10劉華云,何 蕾,鄢 華,等.心肌血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下藥物治療冠狀動脈臨界病變患者的遠(yuǎn)期療效〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志,2013;21(4):220-2.

11Horszczaruk GJ,Kwasiborski P,Misko J,etal.A case of discordance between fractional and coronary flow reserve in functional assessment of an isolated left anterior descending artery lesion〔J〕.Kardiol Pol,2016;74(10):1189.

12Hulten E,Blankstein R,Di Carli MF.The value of noninvasive computed tomography derived fractional flow reserve in our current approach to the evaluation of coronary artery stenosis〔J〕.Curr Opin Cardiol,2016;31(6):970-6.

〔2016-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

江蘇省自然科學(xué)基金(No.BK20140249)；常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程(No.2016CZBJ052)；常州市衛(wèi)生局青年人才科技項目(No.QN201107)；常州市武進(jìn)區(qū)社會發(fā)展計劃項目(No.WS201113)；江蘇大學(xué)2012年度醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(No.JLY20120038)

李 勇(1979-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病生理功能研究。

R54

A

1005-9202(2017)17-4230-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.029