彭 蕾 陸小偉 陶 彤 王兆霞

(江蘇省人民醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210011)

·心、腦血管及代謝性疾病·

神經(jīng)康復(fù)治療改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動功能和日常生活能力的療效

彭 蕾 陸小偉 陶 彤 王兆霞

(江蘇省人民醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210011)

目的分析神經(jīng)康復(fù)治療改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能和日常生活能力的療效。方法連續(xù)選擇100例腦卒中后偏癱患者，隨機(jī)分成對照組和觀察組各50例，對照組采用常規(guī)藥物和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組同時進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療(包括神經(jīng)發(fā)育療法、腦功能重組技術(shù)和中醫(yī)針灸、理療等)，采用Fugl-Meyer平衡評估表評估運(yùn)動功能，Barthel指數(shù)評估日常生活能力。結(jié)果觀察組1個月和3個月的Fugl-Meyer和Barthel得分均明顯高于對照組(P<0.05)，3個月的兩項得分均高于1個月(P<0.05)；對照組1個月和3個月的Fugl-Meyer和Barthel得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論神經(jīng)康復(fù)治療可進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動功能和日常生活能力。

神經(jīng)康復(fù)；腦卒中；偏癱；Fugl-Meyer平衡評估表；Barthel指數(shù)

急性腦卒中常伴有肢體活動障礙、言語不利、情緒低落等。腦卒中后腦功能重建理論為早期神經(jīng)康復(fù)治療提供了基礎(chǔ)〔1〕。大量的臨床研究顯示〔2，3〕，早期適量的神經(jīng)康復(fù)治療可明顯改善患者的運(yùn)動和生活能力，對焦慮和抑郁情緒障礙也有較大緩解。隨著神經(jīng)康復(fù)理論的豐富和康復(fù)新技術(shù)的發(fā)展，如神經(jīng)發(fā)育療法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)法、強(qiáng)制性運(yùn)動療法、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸療法等，必將大大提高腦卒中后偏癱患者的預(yù)后〔4〕。

1 資料與方法

1.1資料來源 連續(xù)選擇2013年6月至2015年6月入江蘇省人民醫(yī)院首次診斷為急性腦卒中伴偏癱患者共100例，排除合并急性腦出血、意識障礙、心源性疾病、嚴(yán)重肝腎功能損傷、依從性差、不能配合完成康復(fù)鍛煉和調(diào)查問卷、臨床資料不完善等。本實(shí)驗(yàn)符合赫爾辛基宣言，通過我院倫理委員會審查，患者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，同時簽署了《知情同意書》。依照就診順序，將患者隨機(jī)分成觀察組與對照組，每組50例。對照組男28例，女22例；年齡38～66歲，平均(47.9±8.2)歲；腦卒中時間1～12 h，平均(6.6±2.4)h；偏癱類型：上肢單癱20例，下肢單癱20例，偏癱8例，交叉癱2例；肌力0～2級，平均(1.2±0.6)級。觀察組男29例，女21例；年齡36～68歲，平均(48.2±8.5)歲；腦卒中時間1.5～10 h，平均(6.4±2.2)h；上肢單癱21例，下肢單癱22例，偏癱6例，交叉癱1例；肌力0～2級，平均(1.3±0.5)級。兩組的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)流程進(jìn)行，如早期抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、降顱壓、改善微循環(huán)、足量補(bǔ)液等。每天檢查神經(jīng)功能有無新發(fā)受損，預(yù)防并發(fā)癥，如墜積性肺炎、壓力性潰瘍、營養(yǎng)不良等的發(fā)生。對照組采用常規(guī)康復(fù)治療，包括早期進(jìn)行肢體活動，如上肢外展、內(nèi)旋、上舉，下肢抬高、屈曲、外旋、內(nèi)收等；1次/d，20～30 min/次。后期進(jìn)行功能訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、拿東西、刷牙等。

觀察組聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療：(1)神經(jīng)發(fā)育療法 Bobath技術(shù)利用正常的姿勢和平衡反射誘導(dǎo)正常動作并調(diào)節(jié)肌張力，建立正常運(yùn)動模式；Brunnstrom技術(shù)主要利用偏癱期出現(xiàn)的共同姿勢進(jìn)行功能性練習(xí)，使之協(xié)調(diào)配合；Rood技術(shù)用多種刺激引起應(yīng)答反應(yīng)，激活某些運(yùn)動功能。整個過程要時刻觀察和判斷，根據(jù)患者的反應(yīng)，逐步進(jìn)行，由易到難，逐級訓(xùn)練，從而達(dá)到更加高級的訓(xùn)練。(2)腦功能重組技術(shù) 運(yùn)動再學(xué)習(xí)法將運(yùn)動功能和日常生活能力的恢復(fù)看作是大腦功能損傷后再訓(xùn)練和形成的過程，經(jīng)過特定的誘導(dǎo)和訓(xùn)練，某些常規(guī)的運(yùn)動能力得到鍛煉，如保持平衡，維持行走能力等。強(qiáng)制性療法是患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后，發(fā)展而建立起來的治療神經(jīng)元損傷的方法，該療法能夠避免習(xí)得性失用，形成依賴性功能重組。(3)中醫(yī)針灸、理療 運(yùn)用經(jīng)絡(luò)學(xué)說，循經(jīng)取穴、適當(dāng)手法進(jìn)行針灸，結(jié)合“提、捻、轉(zhuǎn)”等；紅外線理療儀等進(jìn)行局部加溫、熱療。

1.3評價指標(biāo) 采用Fugl-Meyer平衡評估表評估運(yùn)動功能，包含7項(3項坐位和4項站立位)，每項含3級，分別為0～2分。0分表示不能完成，1分基本完成動作，2分為完全完成規(guī)定動作。Barthel指數(shù)評定日常生活能力，100分為A級正常，60～99分為B級良好(基本自理)，30～59分為C級輕度功能障礙(需要幫助)，10～29分為D級嚴(yán)重功能障礙(明顯依賴)，<10分為E級殘疾(完全依賴)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，定量數(shù)據(jù)組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1Fugl-Meyer評分比較 治療前兩組的Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組1個月和3個月的Fugl-Meyer得分均明顯高于對照組(P<0.05)，3個月得分高于1個月(P<0.05)；對照組1個月和3個月的Fugl-Meyer得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 Fugl-Meyer評分比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與同組治療1個月比較：2)P<0.05;與同期對照組比較：3)P<0.05

2.2Barthel指數(shù)比較 治療前兩組的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組1個月和3個月的Barthel指數(shù)均明顯高于對照組(P<0.05)，3個月得分高于1個月(P<0.05)；對照組1個月和3個月的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 Barthel指數(shù)比較

3 討 論

研究證實(shí)，腦卒中后早期神經(jīng)康復(fù)是安全可行的〔5〕。Jorgensen等〔6〕對腦卒中病患實(shí)施調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，在所有存活者中，大約有95.4%的患者在治療13 w之后身體基本功能恢復(fù)，超過80%的患者在1.5個月后的日常生活水平與常人無異。

我國15家三甲醫(yī)院進(jìn)行的多中心臨床對照研究也顯示〔7〕，腦卒中早期神經(jīng)康復(fù)效果肯定，且安全可行?？祻?fù)強(qiáng)度選擇，提倡結(jié)合患者實(shí)際情況，進(jìn)行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，從而取得最滿意的臨床結(jié)局〔8〕。Slade等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，在增加67%的康復(fù)時間后，病情改善更快，平均住院日減少14 d。Keith等〔10〕研究證實(shí)，對于非康復(fù)期的腦卒中患者來講，運(yùn)動功能改善水平與治療時長呈正比。另一學(xué)者出具的Meta分析報告指出，腦卒中后，完全恢復(fù)運(yùn)動功能的概率為15%左右〔11〕，恢復(fù)時間增加1倍，95%患者在患病6個月內(nèi)均會有不同程度的恢復(fù)，1年末可基本達(dá)到100%。

目前，神經(jīng)康復(fù)的新技術(shù)有Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法和借助器械的訓(xùn)練方法等〔12〕。此外，還有舒適治療法：利用患者疾病期間心理波動，對消極情緒、煩躁、厭世等心理疾病而進(jìn)行的一種心理疏導(dǎo)方法。能夠從心理上使患者放松，重新燃起對生活的希望，樹立積極配合康復(fù)治療的信心，以平和心態(tài)接受現(xiàn)實(shí)，敢于向醫(yī)護(hù)者傾訴、聽取正確意見〔13〕。功能性鍛煉則側(cè)重于身體的練習(xí)，指導(dǎo)日常動作如進(jìn)食、穿戴、整理來訓(xùn)練患者，激發(fā)運(yùn)動機(jī)能。生物反饋技術(shù)、作業(yè)治療方式、全身智能康復(fù)系統(tǒng)等也都表現(xiàn)出較好效果〔14〕。

本研究結(jié)果說明神經(jīng)康復(fù)療法不僅可以明顯改善1個月和3個月的運(yùn)動功能和日常生活能力，而且隨著康復(fù)時間延長，功能恢復(fù)效果更佳。

1張堅洪，莫美華，陳漢文，等.神經(jīng)康復(fù)在腦梗死治療中的作用〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2013；34(25)：5167-8.

2孟慶周，張秀芳，邱永斌，等.多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的療效觀察〔J〕.西南國防醫(yī)藥，2015；25(2)：150-3.

3張勝利.神經(jīng)內(nèi)科偏癱患者綜合性康復(fù)治療的臨床分析〔J〕.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014；4(2)：206-8.

4范文祥，倪朝民，陳 進(jìn)，等.多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)對腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的療效觀察〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2013；34(3)：185-7.

5謝瑞滿.腦卒中的神經(jīng)康復(fù)治療研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007；19(3)：173-5.

6Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，etal.Outcome and time course of recovery in stroke 〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1995；76(5)：399-406.

7Fang J，Chen L，Chen L，etal.Integrative medicine for subacute stroke rehabilitation：a study protocol for a multicentre，randomised，controlled trial〔J〕.BMJ Open，2014；4(12)：e007080.

8張 通.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版) 〔J〕.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012；18(4)：301-18.

9Slade A，Tennant A，Chamberlain MA.A randomised controlled trial to determine the efffect of intensity of therapy upon length of stay in aneurological rehabilitation setting 〔J〕.J Rehabil Med，2002；34(6)：260-6.

10Keith RA，Wilson DB，Gutierrez P.Acute and subacute rehabilitation for stroke：a comparison 〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1995；76(6)：495-500.

11Hendricks HT，van Limbeek J，Geurts AC，etal.Motor recovery after stroke：a systematic review of the literature〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002；83(11)：1629-37.

12王會才，趙 凱，葛 玥.康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對腦卒中偏癱上肢功能及神經(jīng)電生理的影響〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(9)：1690-4.

13van Vugt FT，Kafczyk T，Kuhn W，etal.The role of auditory feedback in music-supported stroke rehabilitation：A single-blinded randomised controlled intervention〔J〕.Restor Neurol Neurosci，2016；24(2)：1-3.

14王小亞，景璐石.生物反饋技術(shù)在腦卒中患者身心障礙方面的應(yīng)用〔J〕.中國健康心理學(xué)雜志，2014；22(10)：1582-4.

〔2016-12-07修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金青年基金(81100858)；江蘇省項目高校自然科學(xué)研究(10KJB320008)

陸小偉(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病基礎(chǔ)和臨床研究。

彭 蕾(1980-)，女，主管護(hù)師，主要從事老年神經(jīng)康復(fù)護(hù)理研究。

R743

A

1005-9202(2017)17-4214-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.021