徐芹

摘要：通過對簡單分析我國醫(yī)療責(zé)任保險制度目前發(fā)展?fàn)顩r，存在著諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性不高、第三方調(diào)節(jié)機(jī)制不健全、醫(yī)療責(zé)任保險運(yùn)作機(jī)制不完善等突出問題。結(jié)合我國具體實(shí)際情況，健全第三方調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)不同等級的醫(yī)院進(jìn)行分級運(yùn)行、通過建立個人風(fēng)險儲金形成激勵效應(yīng)，同時完善相關(guān)的法律制度為我國醫(yī)療責(zé)任保險健康發(fā)展保駕護(hù)航，提升我國的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療風(fēng)險管理水平，健全醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險管理體系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療責(zé)任保險；醫(yī)療糾紛；風(fēng)險儲金

中圖分類號：D9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.057

醫(yī)療行業(yè)具有很高的風(fēng)險，有必要尋求一種風(fēng)險共擔(dān)和轉(zhuǎn)移機(jī)制，分擔(dān)面臨的醫(yī)療風(fēng)險強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識，有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提高，對患者進(jìn)行合理公平的賠償，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長足發(fā)展，醫(yī)療責(zé)任保險起著不可替代的作用。

醫(yī)療責(zé)任保險是指以投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因醫(yī)療過失導(dǎo)致患者人身損害，依法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的責(zé)任保險。如何將醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險有效地分擔(dān)出去，處理好醫(yī)患保三者的關(guān)系，建立較完善合理的醫(yī)療責(zé)任保險制度將是我們著重研究的問題。

1我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展現(xiàn)狀

自上世紀(jì)80年代末，為了分散醫(yī)療風(fēng)險，我國醫(yī)療責(zé)任保險制度分別在云南、深圳、上海、北京、南京、青島等地先后開展試點(diǎn)工作。從我國整體狀況來看責(zé)任保險發(fā)展滯后，醫(yī)療責(zé)任保險也就相應(yīng)緩慢。醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營在各個公司和地區(qū)差異顯著，醫(yī)療責(zé)任保險在推行的過程中出現(xiàn)了許多問題，例如缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)、保費(fèi)較高而保障率較低、免賠條款的設(shè)置等。表一展示了人保公司2006年至2010年醫(yī)療責(zé)任保險運(yùn)營情況，總的來說還是趨于變好的，保費(fèi)也在不斷上漲，但從2010年保費(fèi)和保額都有下降勢頭。

2007年相關(guān)部門聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，2012年四川省提出在全省建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，2017年4月江蘇省也出臺了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例，表明將在省內(nèi)建立醫(yī)療責(zé)任保險制度。醫(yī)療責(zé)任保險自2000年全面推出以來，由于體制大環(huán)境、宣傳和對保險認(rèn)識方面還存在欠缺，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益不明顯，現(xiàn)實(shí)中的實(shí)施效果并不是太好。

2014年醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)占責(zé)任保險的7.4%，相比2007年的4%上升趨勢明顯，2015年我國醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)突破20億元，這對醫(yī)責(zé)險的發(fā)展來說是個不錯的趨勢，見表2。

2我國醫(yī)療責(zé)任保險制度存在的問題

從我國醫(yī)責(zé)險試點(diǎn)到全面運(yùn)行以來的這20多年里，發(fā)展?fàn)顩r并非理想，綜合分析一下，主要有以下幾種原因。

2.1保險公司醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)營技術(shù)欠缺

醫(yī)療責(zé)任保險在我國的發(fā)展中，硬搬國外經(jīng)營方法和產(chǎn)品，在運(yùn)行過程中大都參照和借鑒國外的一些經(jīng)驗(yàn)和做法，缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)。第一，保險公司費(fèi)率厘定數(shù)據(jù)欠缺，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門以上醫(yī)政管理人員的業(yè)務(wù)水平和資歷、醫(yī)院的門診量、住院量、醫(yī)院的投保次數(shù)、續(xù)保情況等信息來科學(xué)合理制定費(fèi)率。這就容易導(dǎo)致保險公司制定的費(fèi)率較高，只是單方面考慮到自己的利益，沒有考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保問題，這就導(dǎo)致了高保費(fèi)低參保率的現(xiàn)象。第二，保險公司缺乏專業(yè)的核保和理賠人員。醫(yī)療責(zé)任保險的經(jīng)營需要精通醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)的專業(yè)人才，然而我國在這方面的人才儲備遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求，很多相關(guān)的工作人員的專業(yè)性不強(qiáng)，復(fù)合型人才較少。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)等投保積極性不高

由于醫(yī)療責(zé)任保險的社會認(rèn)知度不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解尚淺，患者及其家屬也了解甚少。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故后，一般糾紛都會采取直接“鬧”醫(yī)院，患者及其家屬很難接受將醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移至院外解決。這樣作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要支付一則顯得保費(fèi)，而且為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)等，管理者通常要花一部分賠償金息事寧人，即使是投保了醫(yī)療責(zé)任保險也并未使醫(yī)院的到很樂觀的效益。對一些經(jīng)營效益好的大醫(yī)院，對他們來說所交保費(fèi)與所獲得的賠款不對等，即使出現(xiàn)事故，也無法獲得全部賠償，醫(yī)院還是要再利用行政渠道解決。

2.3醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制不健全

其實(shí)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制在我國各個地區(qū)也出現(xiàn)了，據(jù)統(tǒng)計，有16個省區(qū)市的56個地市啟動了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險工作。據(jù)資料顯示，各地區(qū)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會主要是由一些退休的專業(yè)老醫(yī)師、老教授、高級法官等。盡管如此醫(yī)調(diào)委的建立總體效果并不理想，醫(yī)療糾紛并未減少，反而還呈上升趨勢?？v觀我國目前的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，從醫(yī)療鑒定到調(diào)解整個過程牽涉利益方較多，缺乏一個真正中立的、公平的機(jī)構(gòu)，而且大部分地區(qū)并未將醫(yī)療責(zé)任保險制度與其結(jié)合，而是采取衛(wèi)生行政手段解決醫(yī)療糾紛，這就忽略了市場的重要性。

2.4醫(yī)療責(zé)任保險運(yùn)作機(jī)制不完善

目前我國醫(yī)療責(zé)任保險的運(yùn)行主要采取一些行政引導(dǎo)，讓各省市自己運(yùn)作。國家相關(guān)部門例如衛(wèi)計委，司法部，保監(jiān)局等聯(lián)合發(fā)布條例希望省級的相關(guān)管理部門要充分認(rèn)識到做好醫(yī)療責(zé)任保險的重要意義，爭取醫(yī)療責(zé)任保險制度建設(shè)的良好政策環(huán)境。由于醫(yī)療責(zé)任保險目前主要由各市級來統(tǒng)籌安排，不利于風(fēng)險的均攤，保險公司在制定費(fèi)率上勢必就缺少科學(xué)合理的大量數(shù)據(jù)，保險經(jīng)營是需要符合大數(shù)法則，所以制定費(fèi)率也缺乏合理的基礎(chǔ)，這樣就容易導(dǎo)致保險公司經(jīng)營出現(xiàn)困難。費(fèi)率制定的過高，醫(yī)方運(yùn)營成本增加，醫(yī)方無法從中獲益，就會出現(xiàn)退保情況；如果費(fèi)率過低，保險公司利潤難以保證。

3我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展對策

3.1健全第三方調(diào)節(jié)機(jī)制

醫(yī)療責(zé)任保險成為化解醫(yī)療風(fēng)險的一大分擔(dān)機(jī)制，涉及各方利益，患者及其家屬對于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論與效率滿意度不高，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛甚至“醫(yī)鬧”。建議各行政部門應(yīng)該將相關(guān)的一部分權(quán)利釋放給中國醫(yī)師協(xié)會和中華醫(yī)學(xué)會。首先，成立醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)療事故鑒定委員會和索賠評定理事會，由兩協(xié)會總會管轄。該成員應(yīng)該由13名經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組成，可由4名資歷深厚的醫(yī)學(xué)專家和2名法醫(yī)專家、4名法學(xué)專家和3名保險機(jī)構(gòu)的人員組成。其次，兩個協(xié)會在省市縣級的分會也應(yīng)該建立相應(yīng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。endprint

醫(yī)療事故鑒定委員會的職能就是將糾紛轉(zhuǎn)移至院外，這樣便于患者能更為冷靜地處理問題。由于醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)是中立公平的第三方機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)組成人員涉及多個專業(yè)方面人才，他們不代表任何一方的利益，即使有來自各個領(lǐng)域的專家，由于人數(shù)之間的相互制衡也能達(dá)到平衡的效果，由于法醫(yī)能夠更好地闡明患者死亡和傷殘的病理原因以及診治過程的過錯等，診療錯誤在不良醫(yī)療后果發(fā)生中的責(zé)任程度，所以出具的鑒定結(jié)果和確定的賠償金額更加客觀公正，具有相當(dāng)大的公信力。

在2000年，據(jù)有關(guān)資料針對326家三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示發(fā)生醫(yī)療糾紛以后賠償費(fèi)用比例情況見表3，這年326家三甲醫(yī)院賠償總金額為6000萬元，平均每家醫(yī)院賠款20萬元左右。當(dāng)醫(yī)療事故索賠金額過高，大約在20萬元以上，案件情況復(fù)雜、有疑難之處應(yīng)該提交上級甚至國家級醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證，再確定理賠金額。

3.2根據(jù)醫(yī)院級別采取不同運(yùn)營模式

截至2008年年底，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面不到10%。第一，三級公立醫(yī)院實(shí)力雄厚，技術(shù)精湛，出現(xiàn)醫(yī)療事故數(shù)占其門診數(shù)比例較少，一般的小數(shù)額的醫(yī)療糾完全可以行政手段解決；第二，不夠重視鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)普遍較低、醫(yī)療設(shè)備簡陋、檢測手段比較有限，容易導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，那些資金力量弱小的醫(yī)院、診所和衛(wèi)生院可能因此一蹶不振，這不利于農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

可以針對不同等級的醫(yī)院采取分級承保的方法。對于三級、二級公立醫(yī)院以及大城市的綜合性大型醫(yī)院，應(yīng)該采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員分別投保的方法，在這類醫(yī)院醫(yī)生的收入高，所面臨的風(fēng)險也大。據(jù)中國人保財險公司的醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)率規(guī)章，我們可知醫(yī)療責(zé)任保險的基本保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本保費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員年度基本保費(fèi)構(gòu)成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基本保費(fèi)是由病床數(shù)計算得來的，醫(yī)務(wù)工作者的年度基本報廢一般和崗位掛鉤，依據(jù)崗位的不同進(jìn)而選擇投保的多少，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后支付保費(fèi)。我認(rèn)為可以將這兩者分開支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依然按照病床數(shù)計算由醫(yī)院支付，而醫(yī)務(wù)人員年度基本保費(fèi)按照崗位風(fēng)險的不同由個人支付，這樣有利于提高安全意識與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3成立個人風(fēng)險儲金形成激勵效應(yīng)

根據(jù)2012年人保財險醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)中醫(yī)務(wù)人員所交保費(fèi)如表4。

由表四可知根據(jù)崗位的不同醫(yī)務(wù)人員年度基本保險費(fèi)也不相同，風(fēng)險較大的崗位保費(fèi)也較多。保險公司可以將各類醫(yī)務(wù)人員的保費(fèi)按照一定比例提取建立個人風(fēng)險儲金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照相應(yīng)的比例從財政支出中提取相應(yīng)的風(fēng)險儲金。一旦發(fā)生醫(yī)療事故從而引起糾紛，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員自己責(zé)任范圍內(nèi)的由保險公司在個人風(fēng)險儲金中進(jìn)行扣除。如果醫(yī)務(wù)人員在職期間沒有造成醫(yī)療事故等問題，此時風(fēng)險處境有一定的積累，當(dāng)其離職或退休時，或者由于各種原因不能繼續(xù)工作時，在他們離開投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，憑借投保證明，保險公司可以一次性將個人風(fēng)險儲金累積額返還給醫(yī)

務(wù)工作者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作期間的工作情況，造成醫(yī)療事故的多少，將儲蓄的風(fēng)險儲金作為年金的方式發(fā)放給個人，這不僅能夠提高醫(yī)務(wù)人員在工作中的積極性，而且有利于防范工作過程中的疏忽大意，使其工作更加謹(jǐn)慎小心。由于執(zhí)業(yè)過程中是否出現(xiàn)醫(yī)療事故與其之后不執(zhí)業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，有利于形成激勵效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]楊帆，劉茜等.日本醫(yī)療保險制度及對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會，2008，（10）.

[2]許飛瓊.國外醫(yī)療責(zé)任保險及啟示[J].保險研究，2015，（5）.

[3]李國煒.日本醫(yī)師會醫(yī)師賠償責(zé)任保險制度介評[J].中國衛(wèi)生法治，2011，（3）.

[4]周成泓.我國醫(yī)療責(zé)任保險模式選擇—以醫(yī)療訴訟為視角[J].企業(yè)經(jīng)濟(jì)，2013，（3）.

[5]董文勇.我國醫(yī)療責(zé)任保險法律制度構(gòu)建的問題與方案[J].河北法學(xué)，2014，（6）.

[6]黃明安，周永蓮.我國醫(yī)療任保險制度存在的問題及發(fā)展路徑[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2015，（7）.

[7]姚嘉.南京市醫(yī)療責(zé)任保險的思考[J].保險研究，2013，（3）.

[8]彭松林.中國強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險制度研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué)，2006.

[9]汪瀅.我國醫(yī)療責(zé)任保險制度解析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，（9）.

[10]王瓊，黎志敏，黃宵.推動我國醫(yī)療責(zé)任保險制度發(fā)展的建議[J].醫(yī)學(xué)與法，2012，（4）.endprint