廖繼研?李木蘭?張桂花

[摘要] 目的 分析研討新生兒高膽紅素血癥對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位影響的相關(guān)性。 方法 回顧分析63例患兒（新生兒高膽紅素血癥），均為我院2015年3月～2016年6月期間兒科患兒，均接受腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）檢查，按照檢查結(jié)果分A組（血清膽紅素221～256μmol/L，21例）、B組（血清膽紅素257～342μmol/L，21例），C組（血清膽紅素>342μmol/L，21例），另外選取同時(shí)期無(wú)黃疸健康患兒22例納入到此研究對(duì)照組內(nèi)，均接受BAEP檢查，對(duì)比分析檢查結(jié)果。 結(jié)果 對(duì)比血清膽紅素指數(shù)，對(duì)照組低于A組，A組低于B組，B組低于C組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)比高血清膽紅素持續(xù)時(shí)間，B組高于A組，C組高于B組，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。對(duì)比四組研討對(duì)象敗血癥、溶血、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、入院前光療、母乳喂養(yǎng)，以及TSB峰值、黃疸持續(xù)時(shí)間狀況，組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)比酸中毒、B/A比值，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 新生兒聽(tīng)神經(jīng)會(huì)因高膽紅素血癥受到一定損傷，血清膽紅素指數(shù)和持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)損傷之間呈正性關(guān)系，臨床可把BAEP方式作為新生兒高膽紅素血癥腦干功能和聽(tīng)力障礙檢查的首選方式，且意義重大。

[關(guān)鍵詞] 高膽紅素血癥；新生兒；血清膽紅素；腦干；聽(tīng)覺(jué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）16-54-04

Correlation between neonatal hyperbilirubinemia and brainstem auditory evoked potential

LIAO Jiyan1 LI Mulan2 ZHANG Guihua1

1.Department of Pediatrics，Yingde Maternal and Child Health-Care Hospital，Yingde 513000，China；2.Clinical Laboratory，Yingde Maternal and Child Health-Care Hospital，Yingde 513000，China

[Abstract] Objective To explore the correlation between neonatal hyperbilirubinemia and brainstem auditory evoked potential. Methods 63 cases （neonatal hyperbilirubinemia） cured in our hospital from March 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.They were all performed brainstem auditory evoked potential（BAEP）examinations.According to the test results，they were divided into A group （serum bilirubin，221-256μmol/L，21 cases），B group（serum bilirubin，257-342μmol/L，21 cases），C group （serum bilirubin>342μmol/L，21 cases）.In addition，22 healthy children without jaundice at the same time were selected as control group，and they were performed BAEP examination.Examination results of the four groups were compared and analyzed. Results For serum bilirubin index，the control group was lower than the A group，the A group was lower than that of the B group，and the B group was lower than the C group，the data between the two groups were statistically significant（P<0.05）.For high serum bilirubin duration，the B group was higher than the A group，the C group was higher than that of the B group，and the data between the two groups were statistically significant（P<005）.Compared the four groups of subjects with sepsis，hemolysis，premature rupture of membranes，cesarean section，pre hospital phototherapy，breast feeding，and the peak value of TSB and duration of jaundice，there was no statistical significance between the two groups（P>0.05）.For acidosis and B/A ratio，the data between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Neonatal auditory nerve is damaged by hyperbilirubinemia.There was a positive relationship between serum bilirubin index and duration and nerve damage.BAEP can be used as the first choice for neonatal hyperbilirubinemia，brainstem function and hearing impairment，and is of great significance.endprint

[Key words] Hyperbilirubinemia；Neonate；Serum bilirubin；Brain stem；Hearing

新生兒高膽紅素血癥（huperbilirubinemia，高膽）[1-2]，此疾病屬于新生兒階段較為常見(jiàn)的一種疾病，而新生兒高膽紅素血癥常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥之一則為膽紅素腦病，可造成人類(lèi)智能發(fā)育緩慢和聽(tīng)力障礙。大部分學(xué)者均認(rèn)為[3-5]，新生兒足月階段血清膽紅素指數(shù)越高，尤其在342μmol/L之上，發(fā)生膽紅素腦病的可能性也就越大。膽紅素可沉積、結(jié)合、聚集神經(jīng)細(xì)胞毒性，而在結(jié)合和聚集階段中，損傷神經(jīng)元存在可逆性，臨床無(wú)癥狀，發(fā)展到沉積階段，疾病則無(wú)可逆性，會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生后遺癥。為此，早期明確高膽紅素血癥對(duì)新生兒腦組織的損害性，屬于疾病干預(yù)和防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[6]。此研究分組研討三組患者，意在研討新生兒高膽紅素血癥對(duì)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位影響的相關(guān)性。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析63例患兒（新生兒高膽紅素血癥），均為我院2015年3月～2016年6月期間兒科患兒，63例患兒中男32例，女31例，年齡2～29d，平均（15.5±13.5）d，體重2501～4003g，胎齡37.5～41.8周，新生兒出生1分鐘評(píng)分均在8分或以上，A組（血清膽紅素221～256μmol/L，21例）、B組（血清膽紅素257～342μmol/L，21例），C組（血清膽紅素>342μmol/L，21例），另外選取同時(shí)期無(wú)黃疸健康患兒22例納入到此研究對(duì)照組內(nèi)，對(duì)照組內(nèi)12例男性，10例女性，年齡2.5～29d，平均（15.7±13.3）d，體重2502～4004g，胎齡37.5～41.7周，新生兒出生1分鐘評(píng)分均在8分或以上。三組研討對(duì)象一般資料（胎齡、年齡、體重等）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定三組研討對(duì)象血清膽紅素指數(shù)。用美國(guó)CADWELL公司提供的BAEP Sierrall誘發(fā)電位儀測(cè)定BAEP指數(shù)，新生兒入睡之后，隔聲電屏蔽室中進(jìn)行測(cè)試，記錄接地電極、參考電極、電極至于新生兒前額、乳突、頭頂，安放電極前需清潔局部皮膚，電極強(qiáng)度85dBnHL，阻抗在5KΩ以下，受試耳用短聲刺激，疊加次數(shù)1500次，濾波區(qū)間200～2000Hz，每秒重復(fù)次數(shù)11.1次，0.1ms波寬，共掃描10ms，50uV靈敏度，給予側(cè)耳白噪聲35dB，各耳朵至少測(cè)試2次。

治療：按照患兒疾病狀況給予光療、抗感染，輸注白蛋白，口服茵梔黃等，并給予亞低溫治療，給予頭部選擇性降溫，將其置入到暖箱內(nèi)，不開(kāi)暖箱，新生兒頭部戴降溫帽，冷卻循環(huán)水，控制標(biāo)準(zhǔn)為直腸溫度（33.5～34.5）℃，1～2h內(nèi)快速降到目標(biāo)范圍中，完成治療后，調(diào)節(jié)溫度，讓患兒復(fù)溫7h左右，溫度一般為36.2～37.2℃。

1.3 觀察指標(biāo)

研討過(guò)程中，患兒產(chǎn)后42天、出生3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均接受體檢，需記錄三組研討對(duì)象高膽紅素血癥水平和高膽紅素血癥持續(xù)時(shí)間（用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定），并對(duì)比分析。同時(shí)，需記錄其敗血癥、溶血、酸中毒、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、入院前光療、母乳喂養(yǎng)，以及B/A比值、TSB峰值、黃疸持續(xù)時(shí)間等指數(shù)，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此研究中研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清膽紅素和持續(xù)時(shí)間比較

對(duì)比血清膽紅素指數(shù)，對(duì)照組低于A組，A組低于B組，B組低于C組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)比高血清膽紅素持續(xù)時(shí)間，B組高于A組，C組高于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表1。

2.2 各項(xiàng)指數(shù)比較

對(duì)比四組研討對(duì)象敗血癥、溶血、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、入院前光療、母乳喂養(yǎng)，以及TSB峰值、黃疸持續(xù)時(shí)間狀況，組間數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)比酸中毒、B/A比值，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見(jiàn)表2。

3 討論

新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，其體內(nèi)膽紅素指數(shù)超過(guò)正常水平后，血清游離膽紅素則可穿透血腦屏障[7-8]，損害到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有毒性作用?，F(xiàn)暫

不明確膽紅素神經(jīng)毒性相關(guān)機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為此刻能和神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生突觸傳導(dǎo)存在關(guān)系。而膽紅素神經(jīng)毒性的突出表現(xiàn)之一則為聽(tīng)力損害，膽紅素毒性較為敏感的部位則為腦干聽(tīng)覺(jué)通路。BAEP可準(zhǔn)確、全面的記錄到聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路神經(jīng)電位相關(guān)活動(dòng)[9-10]，將耳蝸到腦干相關(guān)組織構(gòu)成功能狀況客觀反映出。BAEP可明確來(lái)源，I波屬于聽(tīng)神經(jīng)顱外段同側(cè)動(dòng)作電位，Ⅲ波和雙側(cè)橋腦中上橄欖核存在關(guān)系，V波則發(fā)生在下丘腦部位。所以，BAEP在臨床定位診斷腦干病變和聽(tīng)力障礙疾病上，早期因損害聽(tīng)力系統(tǒng)所導(dǎo)致的亞臨床病灶。此研究中將高膽紅素血癥按其程度分組討論，結(jié)果表明程度不同的高膽紅素均可誘發(fā)腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路出現(xiàn)異常變化，且因血清膽紅素指數(shù)不斷上升，損傷神經(jīng)系統(tǒng)的程度也就更為明顯，此研究結(jié)果和以往臨床報(bào)道結(jié)果一致[11-13]。血清膽紅素對(duì)腦部損傷不僅取決在血清內(nèi)游離末膽紅素指數(shù)，還和新生兒血腦屏障健康與否存在關(guān)系，產(chǎn)婦分娩后，新生兒血腦屏障發(fā)育速度較快，但分娩后三天中，新生兒血腦屏障仍然處于不成熟階段，也就是說(shuō)，新生兒人群屬于膽紅素腦疾病發(fā)病的高發(fā)性人群。大部分BAEP變化屬于可逆的，但可逆性和早期干預(yù)有效性存在關(guān)系[14-15]。此研究中1例B組患者膽紅素指數(shù)為554.2μmol/L，因接受診治時(shí)間較晚，治療后隨訪時(shí)間為6個(gè)月，BAEP仍然無(wú)法恢復(fù)，需給予康復(fù)性治療。提示一定水平的膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)所造成的損傷性，早期均有可逆性。所以，高膽紅素新生兒，不管膽紅素指數(shù)高低，臨床均需進(jìn)行密切性觀察，及時(shí)給予有效干預(yù)，避免膽紅素指數(shù)過(guò)高對(duì)新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損壞[16-18]。endprint

BAEP屬于臨床應(yīng)用較為廣泛的一種檢查方式，所存在的輔助性判定價(jià)值已得到全球范圍醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，所以，分析BAEP檢查方式特征，在臨床和基礎(chǔ)兩方面均有重要價(jià)值和意義。此檢查方式可準(zhǔn)確、全面的幾率聲刺激聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)后所發(fā)生的相關(guān)電位活動(dòng)，將聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)的病理狀況和生理過(guò)程均反映出。BAEP方式不因患者年齡而產(chǎn)生限制性，存在客觀性好、簡(jiǎn)單、靈敏、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[19-20]，且患者意識(shí)狀況對(duì)其無(wú)任何影響，比較適合篩查嬰幼兒、新生兒聽(tīng)力狀況，且敏感性和可靠性均較高。BAEP檢查的Ⅰ波-Ⅴ波所存在的神經(jīng)發(fā)生源具有特定性，聽(tīng)神經(jīng)顱外段電活動(dòng)與I波存在關(guān)系，顱內(nèi)上橄欖核電活動(dòng)與Ⅲ波之間存在關(guān)系，而下丘中央核團(tuán)電活動(dòng)與Ⅴ波存在關(guān)系。而Ⅰ波、Ⅴ波、Ⅲ波在刺激強(qiáng)度區(qū)域中均處于穩(wěn)定狀態(tài)，因此，一般用Ⅰ波、Ⅴ波、Ⅲ波潛伏階段代表?yè)p害神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重程度，其潛伏時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)其所帶來(lái)的損害性也就更為嚴(yán)重。所以，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受血清膽紅素所帶來(lái)的毒性作用，可從觀察BAEP檢查的潛伏階段（Ⅰ波、Ⅴ波、Ⅲ波）和波間期（Ⅰ-Ⅴ波間、Ⅲ-Ⅴ波間、Ⅰ-Ⅲ波間）延長(zhǎng)狀況進(jìn)行判定。血漿內(nèi)主要和白蛋白結(jié)合方式存在的血清末結(jié)合膽紅素，部分以游離方式存在，且相互保持著動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，B/A值較高會(huì)導(dǎo)致白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)疏松，游離血清膽紅素，加強(qiáng)通過(guò)血腦屏障的作用，進(jìn)而讓聽(tīng)神經(jīng)毒性被加重。酸中毒屬于造成BAEP異常的危險(xiǎn)因素之一。尤其是pH<7.3時(shí)，開(kāi)放血腦屏障的程度有所增加，游離膽紅素不僅可穿透屏障，其可和白蛋白進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)入到人體中樞神經(jīng)中，沉積、結(jié)合、聚集在細(xì)胞膜上。此外，血清膽紅素以BH2的方式沉積在細(xì)胞中，酸性狀況下，膽紅素形成BH2的可能性更大，容易沉積在細(xì)胞膜中，進(jìn)而讓膽紅素聽(tīng)毒性被加重。

新生兒早期較為常見(jiàn)的一種癥狀則為新生兒黃疸，如新生兒足月血清膽紅素指數(shù)在12.9mg/dL之上，則可稱(chēng)之為新生兒高膽紅素血癥，也可將其稱(chēng)病理性黃疸。近幾年來(lái)，此疾病發(fā)病率一致居高不下，且有逐年攀升趨勢(shì)。高膽紅素血癥對(duì)新生兒神經(jīng)細(xì)胞有毒性作用，當(dāng)血腦屏障被破壞或膽紅素指數(shù)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍，則血清游離膽紅素穿越血腦屏障的可能性較大，中樞神經(jīng)則會(huì)因此受到毒性作用。高膽紅素血癥，因神經(jīng)細(xì)胞部位沉積膽紅素，進(jìn)而損傷到新生兒中樞神經(jīng)元，此為最輕、最早的損傷，癥狀則表現(xiàn)為聽(tīng)力降低。膽紅素對(duì)腦細(xì)胞膜電位有阻滯作用，腦細(xì)胞功能受到影響，且能量代謝被降低，神經(jīng)細(xì)胞部位會(huì)沉積膽紅素，誘發(fā)電位變化，同時(shí)，也會(huì)輕度牽涉到耳蝸功能。綜上，新生兒聽(tīng)神經(jīng)會(huì)因高膽紅素血癥受到一定損傷，血清膽紅素指數(shù)和持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)損傷之間呈正性關(guān)系，臨床可把BAEP方式作為新生兒高膽紅素血癥腦干功能和聽(tīng)力障礙檢查的首選方式，且意義重大。

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（收稿日期：2017-05-05）endprint