鄧 蘭，胡章勇，張 偉，范 凌，朱寶漁，郭啟歐，任 艷，劉漪淪

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.臨床醫(yī)學系，b.感染科，c.科研部，四川 成都 610500；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610000)

乙肝表面抗原滴度動態(tài)變化對慢乙肝患者拉米夫定耐藥后加用阿德福韋酯挽救治療效果的預測價值研究

鄧 蘭1a，胡章勇1b，張 偉2，范 凌1b，朱寶漁1a，郭啟歐1a，任 艷1a，劉漪淪1c

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.臨床醫(yī)學系，b.感染科，c.科研部，四川 成都 610500；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610000)

目的探討拉米夫定耐藥后e抗原(HBeAg)陽性慢乙肝(CHB)患者血清表面抗原(HBsAg)滴度的動態(tài)變化對拉米夫定聯(lián)用阿德福韋酯挽救治療療效的預測價值。方法收集51例拉米夫定耐藥的HBeAg陽性CHB患者聯(lián)用阿德福韋酯挽救治療前后的血清，檢測并分析不同應答組各時間點丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、HBsAg滴度、乙肝病毒(HBV)DNA載量差異。結果從基線到治療12周開始，發(fā)生病毒學應答VR(+)組患者HBsAg滴度較無應答VR(-)組患者下降更快(P= 0.041)。治療12周時HBsAg滴度預測病毒學應答的ROC曲線下面積最大(AUC=0.821，P= 0.006)。ROC曲線提示HBsAg為3.50 lg IU/ml時對應的Youden指數(shù)(0.612)最大。結論拉米夫定耐藥后加用阿德福韋酯挽救治療12周時HBsAg≤3.50 lg IU/ml可作為預測治療72周發(fā)生病毒學應答的指標。

慢性乙型肝炎；HBsAg；拉米夫定耐藥；阿德福韋酯；挽救治療

拉米夫定自90年代問世以來，已成為應用最廣泛的抗乙肝病毒藥物，其療效佳、安全性好、價格相對低，但隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率逐漸增高(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[1]。10余年來我國有大量患者使用拉米夫定，同時因為經(jīng)濟等原因，現(xiàn)在仍有相當多的乙肝患者選擇單用拉米夫定作為初始抗病毒方案，故我國已面臨較為嚴峻的拉米夫定耐藥形勢。2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出，耐藥指的是在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐藥相關的基因突變，可伴或不伴病毒性突破、生化改變及臨床表現(xiàn)。慢乙肝(CHB)患者拉米夫定耐藥后可選用聯(lián)合阿德福韋酯或換用替諾福韋酯[2]?？紤]拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)用作為挽救治療方案(后簡稱挽救治療)使用時間最長、應用范圍最廣，本文收集臨床資料，探討血清表面抗原(HBsAg)水平變化對挽救治療后療效的預測價值，為拉米夫定耐藥后挽救方案選擇的有效觀察指標提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2011年1月至2015年12月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染科門診和住院部就診的CHB患者，所有患者或家屬均簽署知情同意書，挽救治療療效不佳時允許患者自愿換用替諾福韋酯治療，換用方案后退出研究。納入標準：年齡>18歲；HBsAg陽性≥6個月，HBeAg陽性；HBV DNA≥105IU/ml；丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>2倍正常值上限；單獨服用拉米夫定；使用基因型特異性引物聚合酶鏈反應(PCR)法聯(lián)合Sanger測序分析檢測HBV耐藥并獲得HBV RT區(qū)序列的患者。排除標準：排除自身免疫性肝炎、肝硬化失代償、肝癌以及合并甲、丙、戊型肝炎或艾滋病毒感染者，排除免疫調節(jié)藥物或糖皮質激素應用史。最終納入51例患者，男40例，女11例，平均年齡(42.1±5.3)歲。

1.2研究方法HBsAg定量檢測采用雅培Architect HBsAg分析儀(檢測范圍0～250 IU/mL)，HBsAg定量超過250 IU/ml時，進行500倍稀釋后再檢測。血清HBV DNA水平檢測采用定量PCR(羅氏熒光定量PCR儀480，檢查下限為100 IU/mL)。HBeAg定性檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法。肝功能檢查采用常規(guī)生化檢測儀。在口服拉米夫定(葛蘭素史克生產(chǎn)，商品名賀普丁)100 mg 1次/日基礎上加用阿德福韋酯(葛蘭素史克生產(chǎn)，商品名賀維力)10 mg 1次/日口服進行挽救治療后，收集治療開始后4、12、24、48、72周時患者血清，分別檢測HBsAg、HBV DNA、ALT和HBeAg。治療出現(xiàn)病毒應答定義為PCR檢測血清HBV DNA水平<100 IU/ml。

1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，預測HBV病毒學應答和確定最佳臨界值采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1臨床資料根據(jù)51例拉米夫定耐藥的CHB患者72周病毒學應答情況分為VR(+)組和VR(-)組，兩組患者年齡、性別、ALT水平和血清HBsAg滴度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；VR(+)組血清HBV DNA載量高于VR(-)組(P< 0.05)；HBsAg定量與HBV DNA載量呈正相關(r=0.43，P= 0.033)。見表1。

表1 51例CHB患者基線資料比較

血清HBsAg和HBV DNA數(shù)值均已進行對數(shù)轉換。

2.2挽救治療前后患者血清ALT、HBsAg和HBVDNA變化情況從基線到治療4周時，VR(+)組患者血清ALT下降速度快于VR(-)組 (P= 0.017)，從基線到治療12周，VR(+)組與VR(-)組ALT平均下降水平差異也有統(tǒng)計學意義(P= 0.032)，見表2。從基線分別到治療12、24、48、72周時，VR(+)組HBV DNA及血清HBsAg下降值均超過了VR(-)組(P< 0.05)，見表3、表4。

表2 兩組患者治療前后血清ALT變化情況 (IU/L)

表3 兩組患者治療前后血清HBV DNA變化情況 (lg IU/ml)

HBV DNA數(shù)值已進行對數(shù)轉換。

表4 兩組患者治療前后血清HBsAg變化情況 (lg IU/ml)

血清HBsAg數(shù)值已進行對數(shù)轉換。

2.3HBsAg動態(tài)變化的對挽救治療的預測價值挽救治療前(基線)及治療后4、12、24、48、72周，血清HBsAg滴度預測病毒學應答的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.689、0.711、0.821、0.732、0.766、0.798。在治療12周時達到最大(P= 0.006)。ROC曲線提示，在HBsAg為3.50 lg IU/ml時，對應的Youden指數(shù)(0.612)最大，可作為預測挽救治療VR的截斷值，其診斷敏感度為88.7%、特異度為76.8%。見圖1。

圖1 挽救治療后血清HBsAg滴度預測病毒學應答的ROC曲線

3 討論

血清HBsAg是HBV感染的重要標志，也是最常見乙肝檢測指標，如能出現(xiàn)HBsAg血清學轉換是抗乙肝病毒的最理想目標之一，提示臨床治愈。近年來國內外均有研究顯示其與肝細胞內tDNA、cccDNA有正相關關系[3，4]，后者是乙肝病毒前基因組RNA復制的原始模板，也是HBV循環(huán)復制及抗病毒治療后復發(fā)的關鍵因素[5]。乙肝抗病毒治療的最終目標在于清除細胞核內的cccDNA，徹底消除乙肝患者病毒攜帶狀態(tài)。但檢測肝內cccDNA是有創(chuàng)操作，很難廣泛開展，故從經(jīng)濟、可行的角度，人們期望通過檢測血清HBsAg水平了解肝內HBV DNA復制的活躍程度、cccDNA的清除情況，進而評估抗病毒療效。

現(xiàn)有數(shù)項研究表明[6～9]，在保持HBV低復制的前提下，血清HBsAg下降情況可以在一定程度上預測抗病毒療效，優(yōu)于單純監(jiān)測HBV-DNA的動態(tài)變化。2012年歐洲肝臟研究學會(EASL)指南提出了基于HBsAg水平應答指導干擾素抗乙肝病毒治療的臨床應用意見：HBeAg陽性患者PEG-IFN治療12周時HBsAg<1500 IU/ml是預測HBeAg血清學轉換的敏感指標，如果12周時HBsAg>2000 IU/ml或無明顯下降，可考慮終止治療；HBeAg陰性患者12周時如果HBsAg無下降及HBV DNA降低<2 lg，亦可終止治療[7]。在核苷類似物抗病毒治療方面亦發(fā)現(xiàn)HBsAg有一定的療效預測作用。Chia-Chi等[8]在一項近期研究中發(fā)現(xiàn)，CHB患者停用恩替卡韋6個月時血清HBsAg水平與后期患者是否復發(fā)密切相關。Chen等[9]在HBeAg陰性的CHB患者停用拉米夫定后隨訪6年的研究中指出，停藥時HBsAg定量在120～200IU/ml之間的CHB患者的HBsAg消失率為79.2%，持續(xù)病毒學應答(SVR)率為93.3%。由此可見，血清HBsAg在抗病毒治療效果預測方面發(fā)揮較重要作用。

但是，目前尚未發(fā)現(xiàn)HBsAg水平變化與拉米夫定耐藥后挽救治療療效預測有關的實驗，故本文在此探討可否用HBsAg滴度動態(tài)變化預測拉米夫定耐藥后挽救治療療效?？紤]有研究者報道HBeAg陽性患者血清HBsAg與cccDNA和HBV-DNA定量的相關性比HBeAg陰性患者更為顯著(r=0.519，P< 0.001)[10]。本研究選用了HBeAg陽性的拉米夫定患者作為觀察對象，發(fā)現(xiàn)拉米夫定耐藥時HBsAg定量與HBV-DNA定量呈正相關性，挽救治療12周時HBsAg滴度的ROC曲線下面積最大，同時HBsAg截值為3.50 lg IU/ml時可以預測療效，即在加用阿德福韋酯挽救治療12周時HBsAg滴度未低于3.50 lg IU/ml可考慮更換替諾福韋酯進行挽救治療。

綜上所述，血清HBsAg水平的動態(tài)變化是拉米夫定耐藥后挽救方案選擇的有效觀察指標，可為CHB的個體化治療和療效預測提供參考依據(jù)，但仍需樣本量更大、隨訪時間更長的前瞻性研究來指導拉米夫定耐藥后的規(guī)范治療。

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PredictivevalueofHBsAgtiterdynamicchangesinrescuetreatmentwithcombinationofadefovirdipivoxilandlamivudineforlamivudine-resistantCHBpatients

DENGLan1a，HUZhang-yong1b，ZHANGWei2，F(xiàn)ANLing1b，ZHUBao-yu1a，GUOQi-ou1a，RENYan1a，LIUYi-lun1c

(1a.DepartmentofClinicalMedicine， 1b.DepartmentofInfectiousDisease， 1c.DepartmentofScientificResearch，TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege，Chengdu610500，China；2.DepartmentofInfectiousliverdisease，PublicHealthClinicalCenterofChengdu，Chengdu610500，China)

LIUYi-lun

ObjectiveTo investigate the predictive value of dynamic changes of quantitative hepatitis B surface antigen (HBsAg) concentrations in rescue treatment with combination of adefovir dipivoxil and lamivudine for lamivudine-resistant HBsAg positive CHB patients.MethodsSerum samples from 51 lamivudine-resistant CHB patients with HBsAg positive and rescue treatment of combination of adefovir dipivoxil and lamivudine were collected before and after various time of the treatment.Serum ALT， HBsAg and HBV DNA in these serum samples were detected and analyzed.ResultsThe virologic response (VR) occurred in 41 of the 51 patients (80.39%) and rest 10 patients had no VR occurred.From the baseline to the first 12 weeks of the rescue treatment， the decline of HBsAg concentrations in the VR (+) group was faster than VR(-) group (P= 0.041).The area under the receiver operating characteristic curve (ROC) of predicting VR (+) with HBsAg concentrations was the biggest at the 12 th week of treatment (AUC = 0.821).The cut-off value at 3.50 lg IU/m1 had a PPV of 88.7% and a NPV of 76.8%， respectively.ConclusionAfter 12 weeks of the rescue treatment， HBsAg ≤ 3.50 lg IU/ml can be used as a predictor of virologic response of these patients during the 72 weeks follow-up.

Chronic hepatitis B；HBsAg；Adefovir dipivoxil；Lamivudine-resistant；Rescue treatment

四川省衛(wèi)生廳課題科研資助項目(編號：130385)；四川省大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃資助項目(編號：201513705079)

劉漪淪

R512.6

A

1672-6170(2017)05-0110-04

2017-03-21；

2017-05-23)