樊清和，曾安軍

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610213)

經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)分別聯(lián)合彈道碎石、膀胱小切口治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石的臨床療效

樊清和，曾安軍

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610213)

目的探討經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(TKRP)分別聯(lián)合彈道碎石、膀胱小切口治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石的臨床療效。方法我院90例前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石患者，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各45例。觀察組給予TKRP聯(lián)合膀胱小切口，對照組給予TKRP聯(lián)合彈道碎石，對比兩組手術(shù)相關(guān)指標，比較國際前列腺癥狀量表(I-PSS)、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)差異，記錄術(shù)后輸血率、中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組總手術(shù)時間、碎石取石時間短于對照組(P< 0.05)。兩組術(shù)后均無輸血。觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率均顯著低于對照組(P< 0.05)。兩組術(shù)后1個月I-PSS評分、QOL評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組(P< 0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結(jié)論TKRP聯(lián)合膀胱小切口治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石總手術(shù)時間、碎石取石時間，下尿路癥狀、生活質(zhì)量改善程度優(yōu)于彈道碎石，并發(fā)癥少，可為臨床治療提供一定的指導意義。

TKRP；彈道碎石；膀胱小切口；前列腺重度增生；膀胱結(jié)石

良性前列腺增生是中老年男性較常見的疾病[1]，也是造成排尿障礙的主要原因[2]。繼發(fā)性膀胱結(jié)石是良性前列腺增生最常見的并發(fā)癥之一，也是其手術(shù)指征[3]。前列腺增生合并膀胱結(jié)石發(fā)生率達10%，嚴重影響患者正常生活，降低生活質(zhì)量[4]。中老年患者機體功能水平、耐受程度差，治療時需綜合考慮手術(shù)方式、手術(shù)時間等因素，以最大程度降低手術(shù)風險[5]。本研究探討經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(TKRP)分別聯(lián)合彈道碎石、膀胱小切口治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年5月至2015年5月90例前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石患者。納入標準：①經(jīng)泌尿系統(tǒng)超聲證實為前列腺增生合并膀胱結(jié)石；②I-PSS評分20～35分，QOL評分5～6分；③膀胱結(jié)石直徑>3 cm；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①其他泌尿系統(tǒng)疾??；②嚴重的心腦血管疾?。虎蹏乐氐母?、腎功能不全。將患者按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各43例，觀察組年齡50～80歲[(63.15±6.86)歲]；病程3個月至15年[(6.25±2.16)年]；單發(fā)結(jié)石29例，多發(fā)結(jié)石16例；結(jié)石直徑3～6 cm[(3.64±0.32)cm]。對照組年齡50～78歲[(63.02±7.96)歲]；病程3個月至14年[(6.19±2.35)年]；單發(fā)結(jié)石27例，多發(fā)結(jié)石18例；結(jié)石直徑3～6 cm[(3.68±0.29)cm]。兩組年齡、病程、結(jié)石直徑、單發(fā)及多發(fā)結(jié)石例數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組給予TKRP聯(lián)合恥骨上膀胱小切口取石。先行恥骨上膀胱小切口取石，麻醉后，患者均取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，氯化鈉注射液(0.9%)緩慢沖洗，仔細觀察前列腺與結(jié)石情況，膀胱充盈后，于恥骨上5 cm行縱形切口將膀胱切開，在監(jiān)視器指導下逐個將結(jié)石取盡，采用2/0可吸收線將膀胱縫閉，切口較大時留置膀胱造瘺管以低壓沖洗，于恥骨后放置引流管，并進行牽引固定。TKRP：置入電切鏡，以0.9%氯化鈉注射液緩慢沖洗，電切功率180 W，電凝功率80 W，依次將增生腺體切至外科包膜，注意先切中葉，以避免增生中葉對電切鏡活動造成影響，止血完畢后，沖出組織塊，留置F20三腔氣囊導尿管，并采用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。對照組給予TKRP聯(lián)合氣壓彈道碎石，取截石位，將電切鏡置入膀胱，仔細觀察前列腺與結(jié)石情況。經(jīng)鏡鞘將氣壓彈道碎石桿置入，依次擊碎結(jié)石，接上Ellik沖洗器，吸凈膀胱內(nèi)碎石。采用膀胱穿刺套管針對膀胱進行穿刺，使膀胱為低壓狀態(tài)，持續(xù)灌洗后行TKRP。TKRP方法同上。兩組術(shù)后均采用抗生素治療3～5 d，預防感染，術(shù)后10～14 d拔除膀胱造瘺管，注意復查尿路平片(KUB)。出院后每周定期門診復查，復診時間為1個月。

1.3觀察指標①比較兩組總手術(shù)時間、碎石取石時間、術(shù)中出血量、住院時間、膀胱沖洗時、尿管留置時間。②記錄兩組術(shù)后輸血率、中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月國際前列腺癥狀量表(I-PSS)評分與生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分。采用I-PSS[6]評定患者下尿路癥狀嚴重程度，評分范圍0～35分，輕度癥狀為0～7分，中度癥狀為8～19分，重度癥狀為20～35分。采用QOL評分[7]評定生活質(zhì)量，評分范圍0～6分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越差。④比較兩組術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組總手術(shù)時間、碎石取石時間短于對照組(P< 0.05)。兩組住院時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組術(shù)后輸血率、中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率比較兩組術(shù)后均無輸血。觀察組手術(shù)一次性成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無殘留結(jié)石。對照組中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率為13.33%(6/45)、殘留結(jié)石發(fā)生率15.56%(7/45)。術(shù)后復查KUB發(fā)現(xiàn)，6例中轉(zhuǎn)手術(shù)中4例結(jié)石數(shù)目>5個且最大直徑>3.0 cm，2例結(jié)石較硬，手術(shù)時間過長，轉(zhuǎn)為膀胱小切口取石；7例殘留結(jié)石中，4例合并膀胱憩室，3例為小梁小室明顯。觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率均顯著低于對照組(校正χ2=4.464，P= 0.035；校正χ2=5.577，P= 0.018)。

2.3兩組I-PSS評分與QOL評分比較兩組術(shù)后1個月I-PSS評分、QOL評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組I-PSS評分與QOL評分比較 (分)

①與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。5例內(nèi)前列腺窩出血，止血后持續(xù)膀胱沖洗，1周后均治愈；7例暫時性壓力性尿失禁，經(jīng)盆底肌訓練或應用膀胱松弛劑后，1周內(nèi)完全改善；2例尿道狹窄，經(jīng)過尿道擴張后均治愈，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

良性前列腺增生早期無明顯癥狀，后期主要出現(xiàn)尿急、尿頻、血尿、尿痛等排尿困難現(xiàn)象[8]。傳統(tǒng)主要采用開放性手術(shù)切除前列腺增生，并取出膀胱結(jié)石[9]，該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，臨床應用受限[10]。TKRP是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的“金標準”，但術(shù)中出血較多，且易發(fā)生經(jīng)尿道切除綜合征，有一定缺陷[11]。隨著醫(yī)學科技進步，臨床逐漸應用TKRP進行治療，其與組織接觸的溫度為40～70 ℃，熱損傷少，前列腺包膜不易受到損傷，止血效果好，且采用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，可有效避免經(jīng)尿道切除綜合征，安全性高，故TKRP是治療前列腺增生的一種有效方法[12]。戴國強[13]研究顯示，采用彈道碎石術(shù)術(shù)中出血量、留置導管時間優(yōu)于膀胱小切口，但手術(shù)時間明顯延長，因根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式。張雄偉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，彈道碎石術(shù)治療≤3 cm膀胱結(jié)石效果可靠，無并發(fā)癥，費用低廉；而治療>3 cm結(jié)石或多發(fā)結(jié)石(結(jié)石數(shù)目>3個)，膀胱小切口取石術(shù)雖增加了留置尿管時間，但可極大的縮短手術(shù)時間，從手術(shù)安全性，應行膀胱小切口取石術(shù)。

本研究主要探討了TKRP分別聯(lián)合彈道碎石、膀胱小切口治療前列腺重度增生合并>3 cm膀胱結(jié)石的臨床療效。觀察組總手術(shù)時間、碎石取石時間短于對照組，中轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)生率、殘留結(jié)石發(fā)生率均顯著低于對照組，采用TKRP聯(lián)合彈道碎石術(shù)可治療小膀胱結(jié)石，但對于多發(fā)或結(jié)石直徑>3 cm的患者，會明顯延長手術(shù)時間或造成中轉(zhuǎn)手術(shù)，易造成尿道黏膜或膀胱黏膜損傷，可能提高并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)風險，本文兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，可能為樣本量過小。而采用恥骨上膀胱小切口治療時，先取石可避免結(jié)石對引流造成的影響，還可避免前列腺窩的再損傷。膀胱小切口取石還能一次性治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石，無需中轉(zhuǎn)手術(shù)，無殘留結(jié)石，對照組7例殘留結(jié)石中，4例合并膀胱憩室，3例為小梁小室明顯，表明膀胱內(nèi)憩室形成或小梁小室明顯可能導致碎石無法用Ellik沖洗器吸出，進而發(fā)生結(jié)石殘留，因此若電切鏡下發(fā)現(xiàn)合并有膀胱內(nèi)憩室或小梁小室明顯，應盡量減少使用彈道碎石，可考慮采用膀胱小切口取石。觀察組I-PSS評分、QOL評分低于對照組，觀察組手術(shù)時間、碎石取石時間均較短，無需中轉(zhuǎn)手術(shù)，且術(shù)后無結(jié)石殘留，更加適宜于中老年患者，手術(shù)安全性高，可更好地改善下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量。廖偉強等[15]研究結(jié)果顯示，膀胱小切口聯(lián)合TKRP治療前列腺增生合并>3 cm膀胱結(jié)石可縮短手術(shù)時間，降低殘留結(jié)石發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

綜上，TKRP聯(lián)合膀胱小切口治療前列腺重度增生合并膀胱結(jié)石可縮短總手術(shù)時間、碎石取石時間，治療效果好，安全可靠，值得在臨床推廣使用。

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1672-6170(2017)05-0161-03

2017-03-21；

2017-05-23)