宋建東，李 停，徐紅輝，李長文

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和相關(guān)血清指標(biāo)的影響

宋建東，李 停，徐紅輝，李長文

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

目的探討擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和血清亮腦啡肽(LEK)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、前列腺素E-2(PGE-2)的影響。方法選取2013年8月至2016年8月我院收治的40例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(實(shí)施全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù))及研究組(實(shí)施擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù))各43例，比較兩組手術(shù)一般情況、術(shù)前術(shù)后血清LEK、GFAP、PGE-2變化、神經(jīng)功能、腰椎改良JOA評(píng)分系統(tǒng)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)切口、出血量低于對(duì)照組(P< 0.05)。術(shù)后兩組血清LEK、ASIA神經(jīng)功能評(píng)分較術(shù)前明顯升高，GFAP、PGE-2、JOA評(píng)分明顯降低，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)變化較對(duì)照組明顯(P< 0.05)；術(shù)后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥患者時(shí)，通過有效調(diào)節(jié)患者血清LEK、GFAP、PGE-2表達(dá)，繼而達(dá)到明顯改善患者神經(jīng)功能、腰椎功能及降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

老年退行性腰椎管狹窄癥；擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)功能

退行性腰椎管狹窄癥屬于臨床老年常見多發(fā)病，具有病變程度嚴(yán)重及病程遷延難愈等特點(diǎn)[1]。研究指出傳統(tǒng)全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)在本病治療中所獲療效有限，且可引發(fā)一系列并發(fā)癥，臨床應(yīng)用中存在諸多局限性，隨著臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，外科手術(shù)已成為保守治療無效患者首選治療方案[2]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之耐受能力低、骨質(zhì)條件較差等，因而對(duì)外科手術(shù)要求更高[3]。近年來擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用逐漸被熟識(shí)[4]，但有關(guān)擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥患者神經(jīng)系統(tǒng)功能和相關(guān)血清指標(biāo)影響的研究較少，為此筆者展開臨床對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年8月至2016年8月我院收治的40例老年退行性腰椎管狹窄癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合退行性腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)X射線片掃描檢查顯示矢狀徑≤15 mm，且存在不同程度椎間盤突出癥；③病程超過半年；④年齡≥65歲；⑤對(duì)本研究內(nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能不全者；②合并全身系統(tǒng)性疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤等疾病者；③既往有腰椎手術(shù)史者；④納入研究前一個(gè)月使用過影響本次研究觀察指標(biāo)的藥物；⑤無相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各20例，對(duì)照組男13例，女7例，年齡65～80歲[(75.24±4.18)歲]，致傷原因：道路交通事故、墜落傷、打擊傷各8、7、5例；研究組男14例，女6例，年齡66～80歲[(75.92±4.09)歲]，致傷原因：道路交通事故、墜落傷、打擊傷各9、7、4例。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后，依據(jù)神經(jīng)受壓程度判定體位，切口長度應(yīng)保證不超過受壓部位附近棘突，將皮下結(jié)締組織分離后，采用銳性剝離法將脊椎棘突完全顯露出來，依據(jù)關(guān)節(jié)牽引器進(jìn)行脊椎椎板暴露。對(duì)照組實(shí)施全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)[6]，研究組實(shí)施擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)治療：患者成功麻醉后，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確定病變節(jié)段，為患者實(shí)施擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)：將椎旁肌剝離，選上位椎板下緣及下位椎板上緣和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣作為開窗位置，及時(shí)去除開窗部位的黃韌帶直至見到硬脊膜和神經(jīng)根，采用咬骨鉗將暴露椎板緩慢咬除，在保證關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整性的前提下對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)突基底部位與棘突底部間的咬除，將椎管容積充分?jǐn)U大，最終達(dá)到治療腰椎管狹窄癥的目的，對(duì)于合并椎間盤突出者，同時(shí)進(jìn)行椎間盤切除術(shù)。兩組患者術(shù)后均給予抗菌藥物及甘露醇等藥物，及時(shí)預(yù)防感染、水腫等并發(fā)癥，術(shù)后1周左右指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、出血量及住院時(shí)間。②采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清亮腦啡肽(LEK)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、前列腺素E-2(PGE-2)，儀器及試劑由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供。③神經(jīng)功能、腰椎改良JOA評(píng)分比較：神經(jīng)功能采用ASIA神經(jīng)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)神經(jīng)功能損傷程度分為5級(jí)(1～5分)評(píng)分，分值越高表明神經(jīng)功能損傷越??；腰椎改良JOA評(píng)分包含主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)，最高分29分，最低為0分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。④并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口、出血量均少于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2兩組血清LEK、GFAP、PGE-2變化術(shù)前兩組LEK、GFAP、PGE-2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組血清LEK明顯升高，GFAP、PGE-2明顯降低，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)變化較對(duì)照組明顯(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組血清LEK、GFAP、PGE-2變化

①與術(shù)前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組神經(jīng)功能、腰椎改良JOA評(píng)分比較術(shù)前兩組ASIA神經(jīng)功能評(píng)分、JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組ASIA神經(jīng)功能評(píng)分明顯升高，JOA評(píng)分明顯降低，且研究組各項(xiàng)指標(biāo)變化較對(duì)照組明顯(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能、腰椎改良JOA評(píng)分比較 (分)

①與術(shù)前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.286，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥是引發(fā)老年人腰腿疼痛的重要原因，近年來隨著脊柱外科及影像學(xué)迅猛進(jìn)展，臨床對(duì)退行性腰椎管狹窄癥的認(rèn)識(shí)逐漸深入，外科手術(shù)技術(shù)也隨之不斷完善，多種因素間盤退變、椎體緣增生及關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、椎體不穩(wěn)定等是本病的常見病因[6]；腰骶痛伴神經(jīng)源性間隙性跛行是本病患者典型臨床表現(xiàn)，本病具有發(fā)病緩慢、病程較長、病情易反復(fù)等明顯特點(diǎn)，此外老年患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病、外科手術(shù)耐受性差等，因而臨床對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥患者的治療應(yīng)引起高度重視，積極探尋更為合理、有效的手術(shù)方案對(duì)確?；颊吡己妙A(yù)后效果有著重要臨床意義[7]。

外科手術(shù)是退行性腰椎管狹窄癥患者保守治療無效后的首選治療方案，參照北美脊柱外科學(xué)會(huì)發(fā)布的2011版《退變性腰椎管狹窄癥診療指南》，為中重度癥狀的退行性腰椎管狹窄癥患者施行椎管減壓術(shù)是可行的[8]；而經(jīng)過長期大量臨床實(shí)踐表明外科手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥時(shí)，以徹底減壓、盡最大可能減少組織損傷、維持脊柱的穩(wěn)定性為主要目標(biāo)[9]。早期應(yīng)用較多的減壓術(shù)主要包含全椎板、半椎板減壓術(shù)、開窗減壓術(shù)、各種椎管成形術(shù)和微創(chuàng)加壓術(shù)等，但一直以來退行性腰椎管狹窄癥選用何種手術(shù)方式更具優(yōu)勢(shì)尚存在一定爭議[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，手術(shù)切口、出血量較對(duì)照組小，術(shù)后研究組血清LEK、ASIA神經(jīng)功能評(píng)分升高，GFAP、PGE-2、JOA評(píng)分降低，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，初步證實(shí)了擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)在老年退行性腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用較全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。由于退行性腰椎管狹窄癥患者在腰椎管發(fā)生退行性病變的基礎(chǔ)上，突出物壓迫脊髓及脊神經(jīng)根以及局部刺激易致使患者血清LEK、GFAP、PGE-2出現(xiàn)異常表達(dá)，引發(fā)患者一系列臨床癥狀，影響其生活質(zhì)量。而研究組所采用的擴(kuò)大窗椎管減壓術(shù)是近幾年才興起的手術(shù)方案，其主要是通過擴(kuò)張椎管對(duì)其進(jìn)行減壓，及時(shí)解除患者神經(jīng)根所受壓迫，減輕周圍組織破壞，有效保留關(guān)節(jié)突及相關(guān)韌帶[11]，術(shù)后還可依據(jù)患者神經(jīng)根活動(dòng)情況和硬膜囊搏動(dòng)情況對(duì)患者進(jìn)行減壓效果的評(píng)估，通過及時(shí)有效解除患者神經(jīng)根壓迫繼而達(dá)到有效調(diào)節(jié)患者血清LEK、GFAP、PGE-2表達(dá)，減輕患者神經(jīng)功能損傷，最終達(dá)到改善患者腰椎功能的目的[12]，此外其在縮短患者手術(shù)時(shí)間、康復(fù)進(jìn)程、減少手術(shù)切口、出血量及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面較對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)，主要是對(duì)照組采用的全椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)步驟較復(fù)雜，耗時(shí)較長，臨床預(yù)后效果較差，因而擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)更適于在老年退行性腰椎管狹窄癥患者中應(yīng)用，與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[13]。

綜上，擴(kuò)大開窗神經(jīng)根管減壓術(shù)在老年退行性腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用較傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，其在調(diào)節(jié)患者血清LEK、GFAP、PGE-2表達(dá)、改善患者神經(jīng)功能、腰椎功能及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面有著積極臨床作用，在老年退行性腰椎管狹窄癥患者中適于推廣應(yīng)用。

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TheeffectofextendedfenestrationandnerverootcanaldecompressiononnervoussystemfunctionandserumLEK，GFAPandPGE-2inelderlypatientswithdegenerativelumbarspinalstenosis

SONGJian-dong，LITing，XUHong-hui，LIChang-wen

(DepartmentofOrthopedics，HubeiProvincialHospitalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine，Wuhan430015，China)

ObjectiveTo investigate the effect of extended fenestration and nerve root canal decompression on nervous system function and serum leu-enkephalin (LEK)，glial fibrillary acidic protein (GFAP) and prostaglandin E-2 (PGE-2) in elderly patients with degenerative lumbar spinal stenosis.MethodsForty elderly patients with degenerative lumbar spinal stenosis treated in our hospital from August 2013 to August 2016 were selected as subjects.They were divided into control group treated by total laminectomy decompression and internal fixation，and study group treated by extended fenestration and nerve root canal decompression，20 cases in each group.The general condition of operation，changes of serum LEK，GFAP and PGE-2 before and after operation，neurological function，modified JOA score and the incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe operation time，hospitalization time，incision and blood loss in the study group were significantly shorter，smaller or less than those in the control group (P< 0.05).After operation，the serum LEK and ASIA neurological function scores were increased significantly in both groups，while GFAP，PGE-2 and JOA scores were decreased significantly，and the changes were more significant in the study group than that in the control group (P< 0.05).The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).ConclusionThe application of extended fenestration and nerve root canal decompression in the treatment of elderly patients with degenerative lumbar spinal canal stenosis can significantly improve neurological function and lumbar function as well as reduce the incidence of complications through the effective regulation of serum LEK，GFAP and PGE-2.

Elderly degenerative lumbar spinal stenosis；Extended fenestration and nerve root canal decompression；Nerve system function

R681.5

A

1672-6170(2017)05-0107-03

2017-03-21；

2017-05-23)