● 尹 燕 張迎春▲ 郭桂榮

調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合電針對多囊卵巢綜合征不孕患者促排卵結(jié)局的影響※

● 尹 燕1張迎春1▲郭桂榮2

觀察調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合電針對多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)不孕患者促排卵結(jié)局的影響。方法：本研究90例PCOS不孕患者均口服達(dá)英-35治療3個月后，隨機(jī)分為2組，對照組45例常規(guī)給予來曲唑促排卵，治療組45例在對照組基礎(chǔ)上加用中藥調(diào)經(jīng)祛痰方，并配合電針，連續(xù)治療3個月。觀察兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)、排卵周期數(shù)、注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日內(nèi)膜厚度情況，比較兩組臨床療效及安全性、妊娠率及早期流產(chǎn)率。結(jié)果：治療組總有效率、排卵率、HCG日內(nèi)膜厚度、妊娠率均顯著高于對照組(P<0.05)，黃素化卵泡不破裂綜合征(LUFS)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：中藥調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合電針能顯著提高PCOS不孕患者排卵率及妊娠率，降低LUFS發(fā)生率，增加HCG日內(nèi)膜厚度，且未見不良反應(yīng)發(fā)生，療效優(yōu)于單純來曲唑促排卵治療。

調(diào)經(jīng)祛痰方 電針 多囊卵巢綜合征 不孕

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一類以卵巢多囊性改變、排卵障礙、高雄激素血癥為主要特征的內(nèi)分泌與代謝異常的疾病，其病理核心是卵泡發(fā)育障礙，臨床發(fā)病率為5%～10%[1]，在我國的發(fā)病率為6.5%，占無排卵性不孕的50%～70%，且有逐年增高的趨勢。因此，促進(jìn)卵泡正常生長發(fā)育，改善卵泡質(zhì)量，恢復(fù)其排卵，才能建立正常月經(jīng)周期，為不孕治療的根本目標(biāo)。本研究通過觀察調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合電針對多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者促排卵結(jié)局的影響，來探討其療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料病例來源于2012年1月至2016年3月期間湖北省婦幼保健院中醫(yī)科和湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診診斷為腎虛痰濕型PCOS不孕的女性患者共90例，均口服達(dá)英-35治療3個月后，隨機(jī)分為2組，每組各45例。對照組年齡22～37歲，平均(28.4±3.09)歲， 病程0.5～6年，平均(1.97±1.54)年，體重指數(shù)(BMI)平均(22.5±1.84 )kg/m2；治療組年齡21～38歲，平均(28.2±4.1)歲，病程1～5年，平均(1.93±1.07)年，BMI (22.67±2.0 )kg/m2。兩組在年齡、病程、BMI方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年Rotterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[2]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查有高雄激素血癥的征象(多毛、痤瘡、肥胖、雄激素升高)：③多囊卵巢(超聲提示同一個切面上直徑2～9 m的卵泡數(shù)≥10個)。3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷。(2)不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：夫婦無避孕性生活至少12個月而未孕?；颊咝柰瑫r具備PCOS與不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中“月經(jīng)不調(diào)”腎虛痰濕證的標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：月經(jīng)稀發(fā)，后期或經(jīng)閉，經(jīng)質(zhì)稀薄，腰骶酸痛，倦怠乏力；次癥：經(jīng)行瀉泄，胸腹痞滿，形體肥胖，大便溏泄。舌脈：舌紅或淡，苔白或膩，脈沉細(xì)。以上主癥必備，次癥1～2項(xiàng)加舌、脈即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在20～40歲之間；②生殖道無器質(zhì)性病變：③經(jīng)造影檢查雙側(cè)輸卵管通暢；④男方精液檢查正常；⑤引起免疫性不孕的抗體均正常。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①生殖道畸形、子宮性閉經(jīng)等器質(zhì)病變；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；③卵巢功能早衰、卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素者；④腎上腺、甲狀腺、糖尿病等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；⑤男性不育因素。

1.5治療方法兩組均于月經(jīng)來潮第5日開始口服達(dá)英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合包裝， 拜耳制藥，國藥準(zhǔn)字J20100003)每日1片，連服21天，連續(xù)治療3個月后接著給予促排卵治療。

對照組：于月經(jīng)來潮第5日開始口服芙瑞(來曲唑片，江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H19991001,2.5mg/片)，每日1片，連服5天。治療組：在對照組基礎(chǔ)上于月經(jīng)來潮第5日使用中藥調(diào)經(jīng)祛痰方(淫羊藿15g，菟絲子15g，紫石英10g，蒼術(shù)15g，陳皮12g，法夏12g，薏苡仁15g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，川芎10g，香附12g，制枳殼15g)，由我院中醫(yī)科煎藥房統(tǒng)一煎制而成，每袋200ml，1次1袋，1日2次，直至排卵日為止。服中藥同時配合電針治療，取穴[5]：氣海、關(guān)元、子宮、天樞、足三里、三陰交、陰陵泉、血海、豐隆、太溪。其中氣海、關(guān)元、子宮、天樞、足三里、太溪用平補(bǔ)平瀉法；三陰交、陰陵泉、血海、豐隆用捻轉(zhuǎn)瀉法使針感向小腿及足部放射。針刺得氣后通上電流，采用低頻電子脈沖治療儀(G6805-2A型，上海華誼醫(yī)用儀器)，脈沖頻率：選疏密波頻率10次/分，脈沖寬度0.5ms，同側(cè)正極接天樞穴，負(fù)極接足三里穴，留針20min，每日1次，直至排卵日為止。兩組均以1個月經(jīng)周期為1療程，共治療3個療程(若在治療期間懷孕則終止療程)。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 記錄兩組優(yōu)勢卵泡個數(shù)及HCG日內(nèi)膜厚度 兩組均于月經(jīng)第12日開始，采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(GE Voluson 730型)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，并記錄每個周期卵巢內(nèi)優(yōu)勢卵泡個數(shù)及HCG日內(nèi)膜厚度。若促排卵期間妊娠，則記錄妊娠當(dāng)月優(yōu)勢卵泡個數(shù)及HCG日內(nèi)膜厚度；若未孕，則3個月治療結(jié)束后按平均值計算。

1.6.2 計算排卵率 當(dāng)卵泡直徑達(dá)到18～20 mm時予人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠，國藥準(zhǔn)字:H44020674) 6000～10 000 U肌注，并指導(dǎo)24～48h同房，隔日復(fù)查B超查看排卵情況。排卵率=有排卵周期數(shù)/觀察周期數(shù)×100%，若大于1個卵泡排卵時按1個排卵周期計數(shù)。

1.6.3 記錄卵泡未破裂黃素化綜合征(LUFS)發(fā)生率及不良反應(yīng) 如果患者在HCG注射后96小時仍未排卵可診斷。

1.6.4 記錄兩組臨床妊娠數(shù)及早期流產(chǎn)情況 B超證實(shí)卵泡破裂后給予達(dá)芙通(地屈孕酮片，荷蘭蘇威，國藥準(zhǔn)字：H20090470，10mg/片)，1片/次，2次/日，連服10天，10天后測血β-HCG，排卵后35天經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。促排卵期間如懷孕，則直接記入妊娠例數(shù)；如未孕，則在治療結(jié)束后6個月內(nèi)隨訪妊娠數(shù)。所有妊娠者繼續(xù)隨訪3個月，記錄早期流產(chǎn)例數(shù)。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，持續(xù)3個月B超監(jiān)測均有成熟卵泡及排卵，或治療期間妊娠；有效：臨床癥狀、體征明顯改善或好轉(zhuǎn)，月經(jīng)周期較達(dá)英-35治療前縮短，3個月內(nèi)至少1次B超監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡及排卵；無效：臨床癥狀未見、體征無明顯改善，甚或加重，月經(jīng)周期較達(dá)英-35治療前無改變，甚或延長，B超監(jiān)測3個月內(nèi)均無優(yōu)勢卵泡。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療組痊愈35例，有效7例，無效3例，總有效率為93.3%；對照組痊愈20例，有效16例，無效9例，總有效率為80%。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例·%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組促排卵指標(biāo)比較治療組因3個月內(nèi)妊娠而放棄的周期數(shù)為12個，而對照組為10個。治療組排卵率為78.9%，對照組排卵率為61.6%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。兩組HCG日內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組促排卵指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率情況比較治療組發(fā)生LUFS 1例(2.2%)，對照組發(fā)生LUFS 5例(11.1%)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組妊娠36例，對照組妊娠25例，兩組妊娠率比較有顯著差異(P<0.05)。治療組早期流產(chǎn)4例，均為生化妊娠，對照組2例生化妊娠，3例稽留流產(chǎn)，兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組LUFS發(fā)生率、妊娠率、流產(chǎn)率情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

PCOS患者因內(nèi)分泌失調(diào)，小卵泡選擇障礙，而無法形成優(yōu)勢卵泡，最終導(dǎo)致排卵障礙，治療上多首選克羅米芬促排卵，但易導(dǎo)致多胎妊娠率增高、卵巢增大等一系列藥物毒副作用[6]。來曲唑(LE)是新型的促排卵藥物，其機(jī)制是通過解除雌激素對下丘腦-垂體-卵巢軸(HPA軸)的負(fù)反饋從而提高LH、FSH水平，誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，并減少多個卵泡發(fā)育的機(jī)會，減少多胎妊娠的發(fā)生[7]。因此，筆者在臨床中對PCOS患者多用LE促排卵。然而對于PCOS不孕患者，西醫(yī)促排卵藥物的療效并非十分理想，很多患者在一段時間用藥后仍難以受孕[8]，導(dǎo)致病情反復(fù)，給不孕患者身心健康及其家庭和諧造成巨大壓力。

PCOS屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”“不孕”等范疇。現(xiàn)代研究認(rèn)為PCOS主要病理基礎(chǔ)是腎虛，由于腎虛致腎主生殖的功能失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽氣血失于平衡，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，使卵子難以排出、卵巢逐漸增大[9]。本研究組前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)[10]，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)肝脾腎同調(diào)，化痰袪瘀。筆者以補(bǔ)腎益精、調(diào)肝健脾、化痰活血為治法，創(chuàng)立了調(diào)經(jīng)祛痰方。本方以淫羊藿、菟絲子、紫石英補(bǔ)腎助陽；蒼術(shù)、陳皮、法夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；薏苡仁、茯苓健脾祛濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；川芎活血祛瘀；香附、枳殼疏肝解郁，行氣散結(jié)。全方配伍具有補(bǔ)腎疏肝、祛濕化痰、活血化瘀之功效。

任脈為“陰脈之?！?，主胞胎。《素問·骨空論》中王冰注曰：“所以謂之任脈者，女子得之以任養(yǎng)也。”《素問·舉痛論》中楊上善注：“關(guān)元在臍下小腹，下當(dāng)于胞……”言下之意，關(guān)元深部即為胞宮所在。關(guān)元作為任脈腧穴，針之有健脾補(bǔ)虛、補(bǔ)腎益精、調(diào)和氣血、解痙止痛、回陽固脫等作用，是現(xiàn)今臨床調(diào)治婦科疾病必選效穴[11]。三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)的交會穴，能夠補(bǔ)腎健脾疏肝，益氣調(diào)血，關(guān)元配合三陰交能夠調(diào)整卵巢功能，使沖任和合[12]。陰陵泉穴為足太陽脾經(jīng)之合穴，《針灸大成》載其“配氣海、三陰交治小便不利，遺尿泄瀉”[13]。豐隆穴是足陽明之絡(luò)穴，別走太陰，能健脾祛痰，是祛痰要穴?，F(xiàn)代研究表明通過電針豐隆、陰陵泉可調(diào)節(jié)不同類型高血脂癥的各項(xiàng)指標(biāo)，取決于電針的頻率、留針時間和強(qiáng)度[14]，這與痰濕證的PCOS肥胖患者，伴有血糖、血脂偏高的癥狀類似。本研究通過微電流刺激任脈穴位，可以增強(qiáng)元?dú)猓傉{(diào)下焦氣機(jī)，配合選取肝、脾、腎經(jīng)上的穴位，遠(yuǎn)近端交替配穴，共奏調(diào)經(jīng)祛痰，補(bǔ)腎健脾的作用。

本研究結(jié)果表明，調(diào)經(jīng)祛痰方和電針干預(yù)可改善HCG日內(nèi)膜環(huán)境，使患者子宮內(nèi)膜厚度增加，改善了子宮內(nèi)膜容受性，為卵泡著床創(chuàng)造良好條件，從而改善妊娠結(jié)局；可降低LUFS的發(fā)生，有效提高排卵率及妊娠率，改善妊娠結(jié)局，療效優(yōu)于單純來曲唑促排卵治療，值得臨床推廣。

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湖北省科技廳自然科學(xué)基金(No.2013cfc095)；湖北省婦幼保健院院內(nèi)項(xiàng)目(No.220936014)

張迎春，女，主任醫(yī)師。國家中醫(yī)藥管理局第二批全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才。主要從事婦兒疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail：zyclblb1717@163.com

1.湖北省婦幼保健院中醫(yī)科(430070)；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸教研室(430061)

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