徐圣君　鐘家芳

摘要：目的 探討感染性休克采用中西醫(yī)結(jié)合治療的價值。方法 選取2011年12月～2013年3月我科收治的44例感染性休克患者，按照前后對照的方法，比較2011年12月～2012年7月前8個月和2012年8月～2013年3月后8個月28 d病死率的變化情況，對感染性休克先給予西醫(yī)擴容后加用血管活性藥物，后給予中藥湯劑治療。結(jié)果 中西醫(yī)綜合治療方案28 d死亡率44.00%，低于前期61.50%（P<0.05）。結(jié)論 根據(jù)休克時出現(xiàn)的不同臨床狀況而制定的中西醫(yī)綜合治療方案療效優(yōu)于用單一證型統(tǒng)括該病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

關(guān)鍵詞：感染性休克；中西醫(yī)治療；可信度

中圖分類號：R459.7 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）17-0130-02

感染性休克是急診科和ICU常見的危重病，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。近年來，雖然抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足進步，但嚴重感染的病死率仍高達30%～70%。在中醫(yī)醫(yī)院由于技術(shù)和設(shè)備條件的限制以及醫(yī)護人員對本病的認知度相對較低，這個數(shù)字可能更高?，F(xiàn)就我科自2011年12月～2013年3月所收治的44例感染性休克患者，對其治療情況和28 d病死率進行回顧性分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我科感染性休克患者44例，其中男36例，女8例，肺部感染30例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，顱內(nèi)感染1例，直腸脫垂后壞疽1例，原因不明3例。2011年12月～2012年7月8個月病例數(shù)26例，年齡39～92歲，平均年齡（80.83±1.21）歲，女6例，男20例，死亡16例，APACHEⅡ評分11～46分，平均評分（28.5±0.78）分。2012年8月～2013年3月8個月病例數(shù)18例，年齡44～93歲，平均年齡（76.01±2.28）歲，女2例，男16例，死亡8例，APACHEⅡ評分15～42分，平均評分（27.5±0.91）分。兩組患者無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準

明確診斷為感染性休克的患者。診斷標準為：嚴重膿毒血癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓（收縮壓<90 mmHg或收縮壓減少大于40 mmHg；平均動脈壓<60 mmHg），常伴有低灌流狀態(tài)（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等）或器官功能障礙[1-2]，其他器官功能障礙標準參照Marsha11標準[3]。胃腸系統(tǒng)功能障礙參見1995年中國危重病醫(yī)學(xué)會制定的標準[4]。

1.3治療

所有病例均按照指南[5]的建議實施早期目標治療（EGDT）方案：首先進行液體復(fù)蘇，早期6 h內(nèi)達到CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，SCVO2≥70%，尿量≥0.5 ml/（h·kg），1 h內(nèi)完成：常規(guī)、生化、有創(chuàng)及無創(chuàng)監(jiān)測、病原學(xué)標本的采集、超廣譜抗生素的應(yīng)用（除非有明確可靠的病原學(xué)檢查結(jié)果，才能選用窄譜抗生素）。血管活性藥物的應(yīng)用：原則上先擴容后加用血管活性藥物，如有危及生命的低血壓存在（特別是建立人工氣道后）時，需同時采用；多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素可酌情選用。如CVP達8～12 mmHg，SCVO2<70%，需要輸入紅細胞懸液，使HCT≥30%（HB 70～90 g/L）和或輸入多巴酚丁胺2.5～10 μg/（kg·min），如無禁水禁忌盡快與中藥湯劑服用。2012年8月前予中藥湯劑清瘟敗毒飲治療，2013年8月后按不同臨床狀況分別予協(xié)定方1、2、3、4、服用。24 h內(nèi)：琥珀氫考50 mg iv q6～8 h，血糖須控制在8.3 mmol/L以下，機械通氣患者平臺壓須<30 cmH2O，應(yīng)用活血化瘀中成藥或低分子肝素。其他臟器支持參見膿毒血癥和膿毒性休克治療指南[6]。

1.4方法

按照前后對照的方法，比較2011年12月～2012年7月前8個月和2012年8月～2012年3月后8個月28 d病死率的變化情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用F檢驗，t檢驗和？字2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

根據(jù)休克時出現(xiàn)的不同臨床狀況而制定的中西醫(yī)綜合治療方案療效優(yōu)于用單一證型統(tǒng)括該病的中西醫(yī)結(jié)合治療方案

3 討論

近十年來，感染性休克病死率居高不下，有報道表明其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌死亡人數(shù)總和[6-8]。因此，深入探討感染性休克的發(fā)病過程和病死危險因素，制定合理的臨床治療方案是當時迫切的臨床課題。我科自2011年10月底ICU成立后開始對感染性休克患者實施加強監(jiān)護治療，開始是按照“菌、毒、炎并治”的觀點，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，加用清熱涼血的中藥湯劑口服，療效較同期研究并無明顯改善。隨著較大量感染性休克患者的收治和有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測的開展，故休克的基本治療原則應(yīng)是：扶陽氣，存陰液。此陽氣應(yīng)為心陽之氣。治療上應(yīng)著重于溫通心陽，而急補有形之陰津為治療的首要大法。陽氣是功能，陰津是物質(zhì)。功能須以物質(zhì)為基礎(chǔ)，即心陽的旺盛需要以心陰血的充沛為基礎(chǔ)。因此，養(yǎng)血為治療的另一大法。而氣虛推動乏力則血滯而瘀，熱毒煉血也可成瘀，陰寒凝血瘀。故瘀同樣為本病的一個基本環(huán)節(jié)。

綜上所述，在休克的中西醫(yī)結(jié)合治療上，我們以快速的容量復(fù)蘇急補有形之陰津，繼以溫陽益氣，養(yǎng)血活血為基本大法。結(jié)合休克時并發(fā)的呼吸衰竭和腸道功能障礙，制定了協(xié)定的1、2、3、4號方。于2012年8月開始用之于臨床，其療效明顯優(yōu)于“菌、毒、炎并治”的中西醫(yī)結(jié)合療法（P<0.05），同時，可能尚存在著醫(yī)護人員對本病認識程度提高的因素，由此減少了本病治療過程的醫(yī)源性損害，間接的提高了本病的生存率。另外本組病例為回顧性資料，其可信度低于隨機平行對照試驗。下一步的任務(wù)應(yīng)該是制定前瞻性的臨床隨機對照研究方案。以期得出確實有效的能適用于臨床中西醫(yī)結(jié)合治療方案。endprint

參考文獻：

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[4]楊晶.蒙西醫(yī)結(jié)合治療感染性休克對患者血清降鈣素原等的影響[D].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，2015.

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[6]季方兵，劉少華.動態(tài)監(jiān)測感染性休克患者液體復(fù)蘇期血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白含量的變化及其與APACHEⅡ評分的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（20）：2414-2416.

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[8]郭小剛.中西結(jié)合方案治療對膿毒癥患者的臨床療效和部分血清學(xué)指標的影響[D].成都中醫(yī)藥大學(xué)， 2011.

編輯/王海靜endprint