張玉英

【摘要】 目的 探討磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果。方法 600例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者， 隨機(jī)分為MRCP組和非MRCP組， 各300例。MRCP組術(shù)前應(yīng)用MRCP檢查， 非MRCP組術(shù)前未應(yīng)用MRCP檢查。比較兩組患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、術(shù)中膽道損傷及中轉(zhuǎn)開腹情況。結(jié)果 600例患者手術(shù)時(shí)間25～70 min， 平均住院時(shí)間（4.0±0.6）d。術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異20例， 手術(shù)證實(shí)15例。術(shù)中膽道損傷16例， 其中2例因膽道變異而損傷。中轉(zhuǎn)開腹13例， 其中7例因膽囊三角解剖關(guān)系不清而中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、術(shù)中膽道損傷、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。結(jié)論 MRCP檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用可有效預(yù)防和減少術(shù)中、術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生， 對(duì)手術(shù)安全提供了極大地指導(dǎo)和保障作用。

【關(guān)鍵詞】 磁共振胰膽管成像；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.041

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)最常見疾病之一， 根據(jù)流行病學(xué)資料顯示， 我國膽石癥發(fā)生率約6.6%， 其中膽囊結(jié)石占90.2%， 可見膽囊結(jié)石在我國發(fā)病率很高。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石最有效的治療手段， 隨著微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效確切、并發(fā)癥少， 但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中造成膽管損傷的發(fā)生率卻可達(dá)到0.2%～0.7%， 是開腹膽囊切除術(shù)的數(shù)倍， 是影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效的主要因素， 這不得不讓醫(yī)務(wù)人員提高警惕[1]。術(shù)前影像學(xué)檢查的重視對(duì)于膽囊切除術(shù)式的選擇、減少術(shù)中及術(shù)后膽管損傷起到重要作用。故此， 需術(shù)前檢查了解膽囊形態(tài)、解剖變異、結(jié)石位置等情況。本文系統(tǒng)回顧本院2011年1月～2016年10月600例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用磁共振胰膽管成像（magneticresonance cholangiopancreatography， MRCP）對(duì)于減少術(shù)中、術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生， 為手術(shù)安全提供了極大地指導(dǎo)和保障作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2016年10月600例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料， 其中男427例，

女173例， 平均年齡（47.3±9.8）歲； 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎380例， 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎85例， 充滿型結(jié)石45例， 膽囊結(jié)石合并膽囊息肉36例， 膽囊頸部結(jié)石或Mirrizi綜合征34例， 慢性萎縮性膽囊炎伴結(jié)石20例。將患者隨機(jī)分為MRCP組和非MRCP組， 各300例。

1. 2 MRCP檢查方法 非MRCP組術(shù)前未應(yīng)用MRCP檢查。MRCP組術(shù)前應(yīng)用MRCP檢查， 使用3.0T磁共振掃描儀， 要求患者檢查前禁食水8 h以上， 取仰臥體位， 身體長軸與檢查床長軸一致， 使用腹部線圈， 掃描范圍：膈肌頂部至十二指腸水平部。行軸位T1WI、T2WI， 冠狀位或軸位薄層FIESTA、2D、3D、MRCP掃描， 獲取MRCP資料。

1. 3 手術(shù)方法 采用全身麻醉方式， 氣腹壓力維持在8～

14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；術(shù)中采用3孔法， 順行完整切除膽囊；膽囊管保留端用可吸收夾夾閉， 超聲刀處理膽囊動(dòng)脈， 膽囊床處留置腹腔引流管1枚。

1. 4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、術(shù)中膽道損傷及中轉(zhuǎn)開腹情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

600例患者手術(shù)時(shí)間25～70 min， 平均住院時(shí)間（4.0±0.6）d。

術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異20例， 手術(shù)證實(shí)15例。術(shù)中膽道損傷16例， 其中2例因膽道變異而損傷。中轉(zhuǎn)開腹13例， 其中7例因膽囊三角解剖關(guān)系不清而中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、術(shù)中膽道損傷、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

3 討論

膽囊結(jié)石的診斷目前主要依靠于影像學(xué)檢查， 其中彩超是最常用、最方便的檢查方法， 對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為98%。但彩超的不足之處在于對(duì)肝內(nèi)外膽管， 特別是未明顯擴(kuò)張的肝外膽管結(jié)石顯示效果不明顯， 加之檢查設(shè)備、操作者的主觀因素、腸道氣體干擾等因素， 容易造成漏診[2]。而CT檢查因?yàn)閽呙鑼右蛩赜绊懀?較小結(jié)石容易漏診， 對(duì)未明顯擴(kuò)張的肝外膽管等密度或低密度結(jié)石， 如純類固醇結(jié)石或其他含鈣鹽較少的結(jié)石顯示效果不明顯， 上述兩種檢查方對(duì)膽總管結(jié)石的診斷均有不足之處， 故此隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 核磁共振已成為三甲醫(yī)院及部分二甲醫(yī)院常用設(shè)備， 其優(yōu)點(diǎn)在于無輻射、無創(chuàng)傷、不受腸道內(nèi)氣體干擾。研究表明， MRCP可以立體、多角度、全方位顯示膽管系統(tǒng)情況， MRCP能夠清晰地觀察到膽胰管擴(kuò)張程度及結(jié)石的大小、數(shù)量、形態(tài)和部位等， 為手術(shù)提供了直接的影像學(xué)信息， 對(duì)膽管結(jié)石的診斷有非常高的準(zhǔn)確性， 因此MRCP在越來越多的臨床工作中應(yīng)用， 并已成為檢查膽管結(jié)石的主要方法[3， 4]。

本次研究顯示， 600例患者手術(shù)時(shí)間25～70 min， 平均住院時(shí)間（4.0±0.6）d。術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異20例， 手術(shù)證實(shí)15例。

術(shù)中膽道損傷16例， 其中2例因膽道變異而損傷。中轉(zhuǎn)開腹13例， 其中7例因膽囊三角解剖關(guān)系不清而中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽道變異、術(shù)中膽道損傷、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。肝內(nèi)外膽管的解剖變異較常見， 雖然意義不大， 但在膽道系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)， 這些常見的細(xì)微變異將會(huì)給手術(shù)帶來巨大的麻煩。故此行MRCP檢查， 對(duì)于患者的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后的具體治療方案都有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道， 如術(shù)前能常規(guī)行MRCP檢查， 不但能避免漏診還可減少不必要的膽總管探查。膽囊切除術(shù)后肝外膽管結(jié)石殘余的一個(gè)原因就是術(shù)前檢查不完善或有缺， 未行MRCP檢查[5， 6]。由此可見， MRCP檢查的應(yīng)用， 不但可以了解患者術(shù)前的膽管解剖及變異情況， 而且可以有效的減少術(shù)中對(duì)膽管的損傷。目前MRCP對(duì)于提示膽管過長、膽管開口低位的患者， 術(shù)中減少膽管損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著舉足輕重的作用。MRCP能提示膽管內(nèi)殘存的小結(jié)石， 減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生[7-9]。從而作者得出結(jié)論， 對(duì)行腹腔鏡膽囊切除的患者， 提倡患者術(shù)前行MRCP檢查， 詳細(xì)了解肝外膽道結(jié)構(gòu)， 提高膽囊管解剖異常及膽總管結(jié)石檢出率， 使普外科醫(yī)師能夠制定合理的手術(shù)方案， 有利于減少術(shù)中膽管損傷的發(fā)生， 同時(shí)也有利于診斷有發(fā)熱癥狀而無黃疸的膽總管結(jié)石[10]， 防止遺漏對(duì)膽總管結(jié)石的處理。

綜上所述， MRCP檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前應(yīng)用可有效預(yù)防和減少術(shù)中、術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生及二次手術(shù)帶來的痛苦和負(fù)擔(dān)， 對(duì)手術(shù)安全提供了極大地指導(dǎo)和保障作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 彭其芳， 龔家明.近30年膽石疾病發(fā)病情況的變遷.基礎(chǔ)與臨床雜志， 1995， 9（2）： 161-162.

[2] 史麗靜， 田建明， 宋利海， 等. MRCP 結(jié)合薄層掃描對(duì)膽管結(jié)石的診斷價(jià)值（與B超比較）.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志， 2006， 12（3）：187-191.

[3] 范思陶， 董寶瑋. 膽系結(jié)石的超聲診斷. 胃腸病學(xué)， 2003， 8（3）： 173-175.

[4] 余小忠， 方金洲， 李岳興. MRCP 在膽系結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值及與CT、B超對(duì)比研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， 21（3）：367-369.

[5] 陳峰， 徐邁宇， 潘步建， 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前MRCP的應(yīng)用價(jià)值分析.肝膽胰外科雜志， 2011， 23（1）：64-65.

[6] 汪建初， 浦澗， 宋斌， 等. MRI及MRCP在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用.中華普通外科雜志， 2015， 30（3）： 198-200.

[7] 劉培萬， 保紅平， 李奎， 等. MRCP在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的臨床應(yīng)用分析. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 9（8）：594-595.

[8] 陳峰， 徐邁宇， 潘步建， 等. MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值分析. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2011， 24（1）：41-43.

[9] 張頻， 狄建忠， 陳巍. MRCP和ERCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前檢測(cè)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值. 臨床外科雜志， 2005， 13（12）： 761-762.

[10] 李鵬雷. MRCP和ERCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前檢測(cè)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值. 中國醫(yī)科大學(xué)， 2009.

[收稿日期：2017-04-27]endprint