曲礦云　楊芒莊　師旭輝

【摘要】 目的 探討雙切口腹膜透析置管法臨床應(yīng)用。方法 24例行腹膜透析治療患者， 應(yīng)用雙切口腹膜透析置管法行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)， 觀察其效果。結(jié)果 24例患者均手術(shù)成功， 平均手術(shù)時(shí)間（50.0±10.0）min， 術(shù)后隨訪未見導(dǎo)管移位、滲漏、堵管、腹膜炎、腹腔出血等并發(fā)癥。結(jié)論 雙切口腹膜透析置管法行腹膜透析置管術(shù)操作方便、療效確切、費(fèi)用低廉， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 雙切口腹膜透析置管法；腹膜透析；臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.011

【Abstract】 Objective To investigate the clinical application of double incision peritoneal dialysis catheterization. Methods A total of 24 patients treated with peritoneal dialysis all received double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement， and their effect was observed. Results All the 24 patients were operated successfully， and the average operation time was （50.0±10.0） min. There were no complications of catheter displacement， leakage， obstruction， peritonitis， abdominal bleeding in postoperative follow-up. Conclusion Double incision peritoneal dialysis catheterization for peritoneal dialysis catheter placement shows convenient operation， affirmative efficacy and low costs. So it is worthy of promotion and use.

【Key words】 Double incision peritoneal dialysis catheterization； Peritoneal dialysis； Clinical application

腹膜透析導(dǎo)管是腹膜透析患者的“生命線”， 建立持久、安全的透析通路是腹膜透析成功的關(guān)鍵。早期腹膜透析導(dǎo)管技術(shù)失敗率仍高達(dá)20%～35%， 其中導(dǎo)管移位發(fā)生率較高[1]。在直視手術(shù)切開法置管基礎(chǔ)上采用雙切口腹膜透析置管法固定導(dǎo)管， 減少了導(dǎo)管移位的發(fā)生， 取得滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院腎內(nèi)科2012年3月～2017年3月符合慢性腎臟病（CKD5期）診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析治療患者24例， 既往無腹部手術(shù)史。其中男10例， 女14例；年齡32～63歲， 平均年齡40歲；原發(fā)病為慢性腎炎10例， 高血壓腎病5例， 糖尿病腎病6例， 原因不明3例， 患者均有明確的腎臟替代治療指征。無腹膜透析及手術(shù)禁忌， 術(shù)前行腹部B超， 排除腹部其他病變并注意腹水情況， 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 手術(shù)方法 按照2010版腹膜透析操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)[2]， 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前禁食， 高血壓患者繼續(xù)服用降壓藥， 排空膀朧， 手術(shù)當(dāng)日灌腸。采用雙Cuff Tenchoff標(biāo)準(zhǔn)直管， 內(nèi)側(cè)Cuff到導(dǎo)管末端的長(zhǎng)度16 cm， 總長(zhǎng)度41 cm， 術(shù)前常規(guī)預(yù)防感染， 莫匹羅星軟膏少許涂鼻。②術(shù)前體表定位：患者平臥， 以恥骨聯(lián)合上方9～13 cm為內(nèi)Cuff定位點(diǎn)， 其下方5～7 cm為固定導(dǎo)管點(diǎn)。具體手術(shù)步驟如下。

1. 2. 1 常規(guī)手術(shù) 常規(guī)消毒、鋪巾， 局部浸潤(rùn)麻醉， 打開腹膜透析導(dǎo)管后， 再次確認(rèn)置入點(diǎn)， 以置入點(diǎn)為中心， 縱向切開皮膚3～4 cm， 逐層分離至腹直肌， 暴露腹直肌后鞘， 在腹直肌后鞘及腹膜上做1個(gè)僅能通過導(dǎo)管的小口， 并行荷包縫合， 暫不結(jié)扎， 打開腹膜， 做1個(gè)荷包縫合。以止血鉗輕輕擴(kuò)張切口并觀察腹腔情況， 確認(rèn)縫線未傷及大網(wǎng)膜和腸管， 腹膜切口無出血后， 將軟質(zhì)銅絲涂抹石蠟油后穿入透析導(dǎo)管內(nèi)， 導(dǎo)管長(zhǎng)于銅絲遠(yuǎn)端約2 cm， 將內(nèi)含導(dǎo)絲的腹膜透析導(dǎo)管腹內(nèi)段彎曲至100～135°， 沿腹膜切口插入腹腔， 弓背向下， 沿腹前壁向恥骨聯(lián)合方向緩緩?fù)迫耄?到達(dá)膀胱直腸陷窩（男）或子宮直腸陷窩（女）， 患者常有尿意或便意， 固定透析導(dǎo)管， 退出導(dǎo)絲。通過腹膜透析導(dǎo)管向腹腔內(nèi)注入生理鹽水100～200 ml，

引流液體呈線狀流出， 流出量大于注入液體量的1/2時(shí)， 提示導(dǎo)管置入到位， 必要時(shí)可再次荷包縫合并在荷包扎緊后重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗(yàn)， 確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后清潔傷口， 由下向上間斷縫合腹直肌前鞘， 將深部滌綸套埋入腹直肌內(nèi)， 確定導(dǎo)管在皮膚的出口位置， 使皮膚滌綸套距出口2 cm。出口方向朝向外下方， 連接鈦接頭及腹膜透析外接短管， 確認(rèn)無滲血、滲液后， 逐層縫合皮下組織和皮膚。

1. 2. 2 置管方法 在常規(guī)手術(shù)置入導(dǎo)管切口正下方5～7 cm處局部浸潤(rùn)麻醉， 建立導(dǎo)管固定切口， 縱向切開皮膚1.5～2.0 cm， 逐層分離進(jìn)入腹腔， 將導(dǎo)管提拉出腹腔， 采用4號(hào)線繞導(dǎo)管打結(jié)后留線在體外（保持導(dǎo)管可上下活動(dòng)）， 將導(dǎo)管送入盆腔， 重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗(yàn)， 確認(rèn)通暢后， 縫合腹膜， 在體外將線縫合固定于皮下， 逐層縫合關(guān)閉腹腔。endprint

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天以肝素10 mg加入腹膜透析液2000 ml（廣州百特醫(yī)療用品有限公司）沖腹（500 ml/次， 共2次）， 7 d后開始間隙性腹膜透析（IPD）， 每次進(jìn)腹膜透析液800～1000 ml， 保留4～6 h后放出， 2周后開始規(guī)律腹膜透析治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的術(shù)后情況， 記錄手術(shù)時(shí)間， 術(shù)后隨訪觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

24例患者手術(shù)均成功， 平均手術(shù)時(shí)間（50.0±10.0）min， 術(shù)中無明顯出血， 無副損傷， 無中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。術(shù)后床旁腹部平片確認(rèn)腹膜透析管位置正確。術(shù)后可進(jìn)食及下床活動(dòng)， 患者無明顯疼痛感。術(shù)后隨訪無導(dǎo)管移位、堵管等并發(fā)癥。手術(shù)切口均一期愈合， 未發(fā)生切口及出口處感染， 無腹膜透析液滲漏；長(zhǎng)期觀察無導(dǎo)管移位及引流不暢發(fā)生。

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟?。‥SRD）患者重要的替代治療方法， 成功的透析導(dǎo)管置入是保證腹膜透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-5]。傳統(tǒng)的置管術(shù)式有3種：開放性外科手術(shù)置管法， 直接穿刺或?qū)б摻z引導(dǎo)穿刺置管法和腹腔鏡置管法。腹腔鏡置管法有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4， 6-9]， 但對(duì)手術(shù)設(shè)備、人員要求較高， 且手術(shù)費(fèi)用高， 尤其是基層醫(yī)院較難開展， 故在大多數(shù)情況下， 外科開放置管術(shù)仍是最標(biāo)準(zhǔn)、常用的術(shù)式。

Haggerty等[10]對(duì)腹膜透析導(dǎo)管故障的原因進(jìn)行了分析， 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管失敗最常見的原因是導(dǎo)管移位（33%）， 其次是大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管堵塞纖維蛋白、血塊堵塞（25%）， 傳統(tǒng)的置管手術(shù)方法因存在導(dǎo)管定位不確定和未錨定等因素， 故術(shù)后導(dǎo)管移位、引流不暢等失功發(fā)生率高達(dá) 4%～38%， 而腹腔鏡下置管可視化的將腹膜透析管準(zhǔn)確定位并固定于腹壁上， 導(dǎo)管失功率為0～14%， 較傳統(tǒng)手術(shù)顯著減少了導(dǎo)管失功的發(fā)生。

本研究在傳統(tǒng)開腹置管術(shù)基礎(chǔ)上， 借鑒腹腔鏡手術(shù)末端固定法、腹壁懸吊法及潛行隧道法的經(jīng)驗(yàn)， 在常規(guī)置入導(dǎo)管切口正下方5～7 cm處局部浸潤(rùn)麻醉， 縱向切開皮膚1.5～2.0 cm，

逐層分離進(jìn)入腹腔， 將導(dǎo)管提拉出腹腔， 用4號(hào)線繞導(dǎo)管打結(jié)后留線在體外（保持導(dǎo)管可上下活動(dòng)）， 將導(dǎo)管送入盆腔， 重復(fù)進(jìn)行引流通暢試驗(yàn)， 確認(rèn)通暢后， 縫合腹膜， 在體外將線縫合固定于皮下， 逐層縫合關(guān)閉腹腔， 其作用與腹腔鏡腹壁懸吊固定導(dǎo)管一致， 降低導(dǎo)管移位、引流不暢的發(fā)生率， 同時(shí)避免患者全身麻醉引起的治療風(fēng)險(xiǎn)， 減少治療費(fèi)用。結(jié)果顯示， 采用雙切口腹膜透析置管術(shù)治療24例患者， 術(shù)后觀察患者無滲漏、漂管等并發(fā)癥發(fā)生， 腹膜透析治療中無一過性腹痛發(fā)生。

總之， 雙切口腹膜透析置管術(shù)可明顯降低導(dǎo)管漂移、堵塞等并發(fā)癥， 延長(zhǎng)導(dǎo)管存活時(shí)間， 對(duì)操作人員、設(shè)備要求較低， 費(fèi)用低廉， 具有良好的應(yīng)用價(jià)值， 值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Davies SJ. Peritoneal dialysis-current status and future challenges. Nature Reviews Nephrology， 2013， 9（7）：399-408.

[2] 陳香美.腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2012：25.

[3] 中國(guó)腹膜透析置管專家組. 中國(guó)腹膜透析置管指南. 中華腎臟病雜志， 2016， 32（11）：867-871.

[4] 何強(qiáng)， 沈曉剛. 腹膜透析患者腹膜透析管的選擇及置管方式的探討.中國(guó)血液凈化， 2016， 15（10）：566-568.

[5] 閆駿， 趙建榮. 不同腹膜透析置管方法的臨床對(duì)比研究. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2011， 33（4）：295-298.

[6] 韓慶烽， 孫玲華， 聶建東， 等. 經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)的臨床應(yīng)用. 中國(guó)血液凈化， 2014， 13（10）：686-688.

[7] 孫治華. 兩種腹膜透析手術(shù)置管術(shù)的臨床應(yīng)用比較. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（7）：1085-1086.

[8] 李義亮， 杜秀云， 阿里木， 等. 腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的臨床應(yīng)用. 臨床外科雜志， 2017， 25（1）：58-60.

[9] 李明， 李舸， 余立群. 腹膜透析置管切口選擇體會(huì). 四川醫(yī)學(xué)， 2001， 22（3）：201.

[10] Haggerty S， Roth S， Walsh D， et al. Guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis access surgery. Surgical Endoscopy， 2014， 28（11）：3013-3015.

[收稿日期：2017-05-15]endprint