李超雄，鄭忠，林向全

（福州市第二醫(yī)院，福建福州350007）

LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定配合舒筋活血湯治療RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位31例

李超雄，鄭忠，林向全

（福州市第二醫(yī)院，福建福州350007）

目的探討LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶配合舒筋活血湯治療RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法收集RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組各31例。所有患者采用LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶手術(shù)治療，對照組術(shù)后予常規(guī)治療，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天口服舒筋活血湯，每日1劑，連續(xù)治療14 d。觀察2組治療前后Constant-Murley評分以及疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及臨床療效。結(jié)果治療后試驗組優(yōu)良率為96.8%，優(yōu)于對照組的87.1%（P＜0.05）；2組術(shù)后Constant-Murley評分及VAS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶配合舒筋活血湯治療RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可有效維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕術(shù)后腫痛，有利于配合早期康復(fù)鍛煉，改善關(guān)節(jié)活動功能。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；RockwoodⅢ～Ⅵ型；LARS人工韌帶；舒筋活血湯

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床較常見，約占肩部損傷的9%［1］，該病多因肱骨內(nèi)收位時跌倒，外力作用于肩峰，引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷，也可引起鎖骨骨折。臨床上分為RockwoodⅠ～Ⅵ型，其中RockwoodⅠ、Ⅱ型采用非手術(shù)治療，而RockwoodⅢ～Ⅵ型多采用克氏針、張力帶、鎖骨鉤鋼板等固定方法，或采用異體肌腱或肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶等手術(shù)方法治療［2-3］。早期的人工韌帶重建術(shù)易引起韌帶磨損，產(chǎn)生的顆粒物易導(dǎo)致滑膜炎，影響手術(shù)效果。LARS人工韌帶可避免這些缺點，其安全性好，可防止韌帶拉長，近年來受到患者認(rèn)可。但LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定手術(shù)后常見傷口腫脹、滲血等炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)局部疼痛且延長局部瘀腫持續(xù)時間，從而影響了術(shù)后早期功能鍛煉與臨床療效。

韌帶的損傷、斷裂屬于中醫(yī)筋傷中的筋斷碎裂，加上重建手術(shù)是一種“人為”的創(chuàng)傷，局部存在瘀血阻滯、經(jīng)脈不暢，必然為腫為痛，影響功能恢復(fù)。為此，我院骨科十二區(qū)在開展LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶治療RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位過程中，配合舒筋活血湯內(nèi)服，不僅可避免傳統(tǒng)手術(shù)后引發(fā)的局部水腫、滲血問題，還能有效減輕術(shù)后疼痛，提高肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4］中RockwoodⅢ～Ⅵ分型。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué)》［5］辨為氣滯血瘀證：新鮮性脫位，早期關(guān)節(jié)囊周圍的筋肉、脈絡(luò)受損，局部多瘀腫，疼痛明顯，皮下伴見瘀斑瘀點，舌質(zhì)淡暗或紫暗，苔薄白，脈弦緊或沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②閉合性RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；③年齡45～65歲；④均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)肩部其他部位骨折及脫位（包括肱骨近端骨骨折、肩胛骨骨折、胸鎖關(guān)節(jié)脫位等）；②伴有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝腎疾病以及精神性疾病者；③手術(shù)局部有炎癥或皮膚破損者。

1.5 一般資料選取2012年3月—2016年7月于我院就診的RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者62例，其中男37例，女25例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組各31例，2組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料屬正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法2組均由同一手術(shù)小組人員完成手術(shù)?；颊呷∩碁┮挝?，以喙鎖韌帶為中心，經(jīng)鎖骨外側(cè)端做一縱行切口長約6 cm；切開皮膚、皮下組織、深筋膜，將鎖骨外側(cè)端的部分三角肌及斜方肌附著處剝離，顯露鎖骨外1／3及肩鎖關(guān)節(jié)；術(shù)中可見喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)呈脫位分離狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊破裂，清理血腫和關(guān)節(jié)囊碎片，切除鎖骨外側(cè)端5 mm骨質(zhì)，將肩鎖關(guān)節(jié)撕裂的關(guān)節(jié)軟骨切除，行肩鎖關(guān)節(jié)成形；根據(jù)喙鎖韌帶在鎖骨上的止點寬度確立兩點，置入導(dǎo)針后分別用骨鉆在鎖骨上建立兩個骨性隧道，其中一隧道方向垂直鎖骨，另一方向與鎖骨呈30°角；生理鹽水沖洗隧道內(nèi)殘存的骨屑，方便韌帶的穿行；確立喙突后，使用鉤狀引線器將LARS韌帶從喙突下繞過，韌帶兩端由下往上分別穿行于鎖骨預(yù)留的骨隧道內(nèi)；先將一界面螺釘把韌帶固定于鎖骨上，將向上向后移位的鎖骨外側(cè)端向下按壓，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)；收緊另一骨隧道內(nèi)的韌帶，并用界面螺釘固定；兩端剩余線段交織編制加強(qiáng)，縫合斜方肌和三角肌部分止點，被動活動肩關(guān)節(jié)，檢查肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；逐層縫合，放置引流片，包扎傷口。

2.2 對照組術(shù)后前臂三角巾懸吊制動3周。術(shù)后第1周內(nèi)，患者可行手、肘、腕關(guān)節(jié)主動的屈伸活動；術(shù)后第2周被動進(jìn)行前屈、后伸、內(nèi)收、外展運動；第3周行肩部各方向的主動運動鍛煉。當(dāng)患者疼痛VAS評分≥4分時，予口服美洛昔康7.5 mg／次，每天1次，至VAS評分＜4分時停藥，14 d為1個療程。

2.3 試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天口服舒筋活血湯（《傷科補要》）加減：木瓜9 g，紅花10 g，青皮6 g，羌活6 g，姜黃9 g，蟲6 g，川斷12 g，當(dāng)歸10 g，五加皮9 g，雞血藤15 g，延胡索9 g，伸筋草10 g。水煎服，每日1劑，分早晚飯后溫服，14 d為1個療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者術(shù)后滿意率及并發(fā)癥的發(fā)生率，采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)［6］評價臨床療效。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，能夠正常工作生活，肩部無疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動輕度疼痛，活動能力受限，外展上舉＜180°；差：活動時有嚴(yán)重疼痛感，活動能力弱，活動受限。

3.2 肩關(guān)節(jié)功能評分參考Constant-Murley評分法［7］，滿分為100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)的功能越好。其中，日常生活活動能力（ADL）20分，包括ADL的水平和手的位置評分；關(guān)節(jié)活動度40分，包括前屈、后伸、外展和內(nèi)收活動各10分；肌力25分，徒手肌力檢查：0級0分，1級5分，2級10分，3級15分，4級20分，5級25分；疼痛15分。分別在術(shù)前和術(shù)后第14天進(jìn)行評價。

3.3 疼痛視覺模擬評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)前及術(shù)后第7天、第14天患肩疼痛情況進(jìn)行評價。

4 治療結(jié)果

4.12 組療效比較見表2。

表2 2組療效比較

4.22 組Constant-Murley評分比較見表3。

表3 2組Constant-Murley評分比較（x±s）分

4.32 組VAS評分變化比較見表4。

表4 2組VAS評分變化比較（x±s）分

5 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨的肩峰與鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成，關(guān)節(jié)上下都有韌帶加強(qiáng)，其中以連接于喙突與鎖骨下面之間的喙鎖韌帶最堅強(qiáng)。鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上，有20°的活動范圍，是上臂外展、上舉運動的輔助關(guān)節(jié)，喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)功能中能起到85%的穩(wěn)定作用［8-10］。RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重影響了肩部關(guān)節(jié)運動功能的正常進(jìn)行，尤其對于肱骨外展的功能。而重建肩鎖關(guān)節(jié)系統(tǒng)，特別對于喙鎖韌帶的重建，有助于肩部功能的快速康復(fù)，故我科開展LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶手術(shù)。LARS人工韌帶適合組織長入，相容性好，是理想的移植材料，該方法具有操作簡單且術(shù)中損傷小，術(shù)后功能康復(fù)迅速，不良并發(fā)癥少，可以保證固定可靠持久，同時受損組織經(jīng)疤痕形成得到修復(fù)［11］。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后Constant-Murley評分及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，說明LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶是一種可行的手術(shù)方式。

我科在LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)后口服舒筋活血湯，術(shù)后14 d優(yōu)良率為96.8%，高于對照組87.1%，且在改善患者術(shù)后ADL、肩關(guān)節(jié)活動功能、肌力以及疼痛方面均有一定的療效，試驗組VAS評分在術(shù)后隨著時間的推移逐漸降低。舒筋活血湯方中當(dāng)歸補血活血，紅花、蟲破血逐瘀，雞血藤、姜黃通利經(jīng)脈、定痛消瘀，木瓜、伸筋草除濕消腫、舒筋活絡(luò)，延胡索、青皮、羌活行氣止痛，川斷、五加皮強(qiáng)筋壯骨、續(xù)傷止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)之效。現(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)：當(dāng)歸、川斷具有抗血小板聚集、減少炎性滲出等功效，可縮短炎癥的消退期［12-13］；紅花能降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥過程［14］；羌活對炎癥腫脹有明顯的抗炎作用，同時能抑制炎性分泌［15］。

綜上，LARS人工韌帶錨釘內(nèi)固定重建喙鎖韌帶配合舒筋活血湯治療RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可有效維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕術(shù)后疼痛，有利于配合早期康復(fù)鍛煉，改善關(guān)節(jié)活動功能，具有一定的臨床推廣意義。

［1］MAZZOCCA A D，ARCIERO R A，BICOS J.Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries［J］.Am J Sports Med，2007，35（2）：316-329.

［2］JI T，TANG X，GUO W，et al.The use of ligament advanced reinforcement system（LARS）in limb salvage surgery.A pilot clinical study［J］.The Journal of arthroplasty，2013，28（6）：892-894.

［3］應(yīng)正然，王友，張峻，等.鎖骨鉤鋼板及滌綸帶重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)分析［J］.國際骨科學(xué)雜志，2013，34（6）：442-444.

［4］黃高，王金華，孔建中.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（4）：369-372.

［5］韓明向，田金洲.現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1106.

［6］王華，呂猛，林博文，等.LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的近期療效評價［J］.生物骨科材料與臨床研究，2016，13（3）：49-51.

［7］CONSTANT C R，MURLEY A H.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clinical Orthopaedics&Related Research，1987（214）：160-164.

［8］BOSWORTH B M.Acromioclavicular separation：a new method of repair［J］.Surg Gynecol Obstet，1941（73）：866-871.

［9］HESSMANN M，GOTZEN L，GEHLING H，et al.Results of reconstruction of acromioclavicular joint rupture with PDS implants［J］. Un-fallchirurg，1997，100（3）：193-197.

［10］ALBRECHT F，KOHAUS H，STEDTFELD H W.The balser plate for acromio-clavicular fixation［J］.Chirurg，1982，53（11）：732-734.

［11］盛朝輝，劉漢嬌，龐瑞明，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位三種治療方法療效分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（2）：156-157.

［12］夏泉，張平.當(dāng)歸的藥理作用研究進(jìn)展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2004，15（3）：164-165.

［13］卿茂盛，陳小磚，鄒志鵬.續(xù)斷對大鼠骨質(zhì)疏松性骨折愈合影響的生物力學(xué)實驗研究［J］.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2002，19（3）：159-160.

［14］楊麗華，張敏.紅花的現(xiàn)代研究進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27（14）：1429-1430.

［15］馬玉林，李建民，馬莉，等.藥用植物羌活的研究進(jìn)展［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2010，38（24）：13092-13093．

R684.7

B

1000-338X（2017）04-0025-02

2017-04-23

李超雄（1976—），男，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合骨科臨床工作。