王建挺，林輝宇，阮詩(shī)瑋，丘余良

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122）

益腎健脾法治療脾腎氣虛型慢性尿酸性腎病46例

王建挺1，林輝宇2，阮詩(shī)瑋1，丘余良1

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122）

目的觀察益腎健脾法中藥治療脾腎氣虛型慢性尿酸性腎病的療效。方法收集我院腎病科住院及阮詩(shī)瑋教授門診的脾腎氣虛型慢性尿酸性腎病患者94例，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法分為對(duì)照組和治療組各47例。第1個(gè)月2組均予基礎(chǔ)治療，第2～3個(gè)月治療組予基礎(chǔ)治療加益腎健脾法中藥口服，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療加別嘌醇片口服。比較2組血清尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、24 h尿蛋白定量（24 h UPQ）、24 h尿尿酸（24 h UUA）等生化指標(biāo)變化及中醫(yī)證候積分改善情況。結(jié)果①治療組中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；治療組總有效率84.78%，優(yōu)于對(duì)照組的76.09%（P＜0.01）。②治療組治療前后Scr、BUN、eGFR、24hUPQ、24hUUA、血和尿β2-MG、尿RBC均改善（P＜0.05），對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)無(wú)改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；2組均一樣有降低SUA的作用（P＜0.01）。結(jié)論益腎健脾法中藥配合基礎(chǔ)治療可以顯著降低脾腎氣虛型慢性尿酸性腎病患者的血尿酸，較好地改善癥狀，且能改善腎功能、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展。

慢性尿酸性腎?。黄⒛I氣虛型；益腎健脾；別嘌醇片

慢性尿酸性腎病（chronic uronic acid nephropathy，CUAN）是體內(nèi)嘌呤代謝紊亂使血尿酸生成過(guò)多，或因腎臟排泄尿酸減少使血尿酸升高，尿酸鹽在血中濃度呈過(guò)飽和狀態(tài)時(shí)，沉積于腎間質(zhì)及腎小管引起的腎小管-間質(zhì)病變。我國(guó)目前高尿酸血癥患病率高達(dá)13.19%，并且有進(jìn)一步增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1］。尿酸可通過(guò)直接沉積、炎癥因子、氧化反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)的變化直接或間接地?fù)p害腎臟，最終導(dǎo)致腎臟纖維化［2］。目前西醫(yī)主要通過(guò)抑制尿酸合成、促進(jìn)尿酸排泄、抑制炎癥等途徑緩解高尿酸血癥，但是這些西藥存在一些局限性和嚴(yán)重不良反應(yīng)。阮詩(shī)瑋教授臨床采用益腎健脾法中藥治療脾腎氣虛型CUAN患者46例，具有減輕高尿酸血癥、保護(hù)腎臟的作用，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》［3］，①男性血尿酸＞417 μmol／L（7 mg／dL），女性血尿酸絕經(jīng)期前＞357 μmol／L（6.0 mg／dL），絕經(jīng)后同男性；血尿酸／血肌酐＞2.5；血尿酸／尿尿酸＜0.35。②臨床可見(jiàn)慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球?yàn)V過(guò)率正常，晚期可有高血壓和氮質(zhì)血癥。③尿沉渣檢查可有尿酸結(jié)晶、血尿（肉眼或鏡下）和膿尿。④影像學(xué)診斷提示受損關(guān)節(jié)有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損影；尿路結(jié)石X線檢查為陰性。⑤腎臟組織學(xué)主要表現(xiàn)為腎小管-間質(zhì)病變，于腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶。診斷需符合①，且至少擁有②、③、④、⑤之一者。

1.1.2 中醫(yī)辨證及證候積分標(biāo)準(zhǔn)參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》［3］辨為脾腎氣虛證，主癥：面色無(wú)華，腰膝酸軟，食欲不振；次癥：神疲乏力，下肢浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多；舌脈：舌淡紅，有齒痕，苔薄，脈細(xì)。證候表現(xiàn)根據(jù)無(wú)、輕、中、重度計(jì)以0、1、2、3分，主癥加倍，其累計(jì)分?jǐn)?shù)為總證候積分?？傋C候積分≥7分，脾腎氣虛證成立。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～90歲；②符合CUAN診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③血肌酐＜450 μmol／L并且eGFR＞15 mL／min；④簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在18歲以下或90歲以上，妊娠、哺乳期婦女或計(jì)劃懷孕，對(duì)中藥及別嘌醇片過(guò)敏者；②繼發(fā)于淋巴瘤、骨髓瘤、血液病、惡性腫瘤放化療后、重型銀屑病、噻嗪類利尿劑、細(xì)胞毒藥物等所致尿酸性腎病，及遺傳性的次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏所致的尿酸性腎??；③入組前已服用降尿酸藥物；④急性腎臟疾病、腎病綜合征、透析或腎移植、急性肝損傷、慢性肝損傷、糖尿??；⑤雌激素替代治療；⑥凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者；⑦凡存在造成腎功能短暫可逆性下降因素者，如未控制的高血壓、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、損腎藥物的應(yīng)用、尿路梗阻、血容量不足等；⑧在觀察期間服用了其他影響腎功能的藥物。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)①受試者自行退出的病例；②受試者依從性差、不配合者；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受研究的病例。

1.5 一般資料選擇2015年2月—2016年1月在我院腎病科住院及阮詩(shī)瑋教授門診的患者94例，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法分為治療組和對(duì)照組各47例。治療組有1例因不能堅(jiān)持服用中藥剔除，對(duì)照組有1例因使用別嘌醇片5 d后出現(xiàn)輕度瘙癢性丘疹而剔除。治療組中男31例，女15例；年齡25～88歲，平均（57.76±17.34）歲；病程平均（64.38± 72.24）月；慢性腎臟?。–KD）分期：2期4例，3期31例，4期11例。對(duì)照組中男29例，女17例；年齡（21～85）歲，平均（59.15±12.95）歲；病程平均（63.59±93.09）月；CKD分期：3期36例，4期10例。2組性別、年齡、病程、病情輕重等方面比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組①第1個(gè)月接受尿酸性腎病教育，嚴(yán)格低嘌呤飲食，嚴(yán)禁暴飲暴食，禁酒；伴有蛋白尿的同時(shí)給予低蛋白飲食；多飲水，每日飲水量不小于1.5 L；口服碳酸氫鈉片1 g，每天3次，堿化尿液，使尿液pH值保持在6.0～7.0。②第2個(gè)月給予別嘌醇片（上海信誼萬(wàn)象藥業(yè)股份有限公司）0.05 g口服，每天1次起始，若無(wú)不良反應(yīng)，2 d后增量至0.1 g，每日1次，療程為2個(gè)月。第2個(gè)月給予益腎健脾法中藥自擬方：黃芪15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)6 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，土茯苓15 g，車前子15 g，鹽膚木15 g。頭煎用冷水300 mL在砂鍋中先浸泡30 min，用武火燒開(kāi)后再用文火煎煮30 min，留取150 mL藥汁；次煎加250 mL水，直接同法煎煮，留取150 mL藥汁；2次藥汁混勻300 mL，分2次于早晚餐后約1 h服用，療程2個(gè)月。③合并高血壓者口服氨氯地平（絡(luò)活喜，美國(guó)輝瑞制藥有限公司）5 mg，每日1次和（或）鹽酸貝那普利（洛丁新，北京諾華制藥有限公司）10 mg，每日1次（氯沙坦、纈沙坦、拜新同除外），使血壓控制在135／85 mmHg以下。

2.2 對(duì)照組①第1個(gè)月治療同治療組①和③。

2.3 觀察指標(biāo)血清尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）于治療前1日和治療第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月的次日檢查；24 h尿蛋白定量（24hUPQ）、24 h尿尿酸（24hUUA）、血和尿β2-MG、尿RBC于治療前1日和治療第3個(gè)月的次日檢查。

2.4 安全性觀測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖以及皮疹和消化道癥狀等。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定（試行方案）》［3］。

3.2 結(jié)果見(jiàn)表1～表4。

表1 2組療效比較

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（x±s）分

3.3 不良反應(yīng)治療組治療過(guò)程未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)1例不良反應(yīng)后予剔除，原因是使用別嘌醇片5 d后出現(xiàn)輕度瘙癢性丘疹，停用別嘌醇片2 d后癥狀消失，隨訪2周未見(jiàn)其他不良發(fā)應(yīng)。

表3 2組治療前后SUA、Scr、BUN、eGFR比較（x±s）

4 討論

尿酸性腎病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“腎勞”等范疇［4］，腎虛證、脾虛證、濕證是尿酸性腎病最為常見(jiàn)的證型［5］。阮詩(shī)瑋教授的補(bǔ)腎健脾法中藥組方以黃芪、黨參、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸為主，共同健脾補(bǔ)腎。白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿；車前子清熱利濕；鹽膚木祛風(fēng)化濕，軟堅(jiān)消腫；土茯苓清熱除濕，泄?jié)峤舛?，通利關(guān)節(jié)。益腎健脾法中藥治療脾腎氣虛型CUAN患者，在改善臨床癥狀方面優(yōu)于別嘌醇片組，降低血尿酸的作用和別嘌醇片組相仿，結(jié)合其UUA較高，推測(cè)其機(jī)制可能主要為促進(jìn)尿酸的排泄。黃芪具有降低胰島素抵抗合并高尿酸血癥模型大鼠的血尿酸水平，其機(jī)制可能包含抑制尿酸生成及促進(jìn)尿酸排泄［6］。山茱萸可通過(guò)降低氧化應(yīng)激能力，降低大鼠的血尿酸［7］。土茯苓可下調(diào)大鼠腎臟尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1基因的mRNA表達(dá)來(lái)促進(jìn)尿酸排泄［8］。閩東周寧地區(qū)民間多用鹽膚木治療痛風(fēng)，取得較好療效，高潔瑩［9］發(fā)現(xiàn)其有抗病毒、抗腫瘤、抗氧化等活性，目前對(duì)其降尿酸及緩解急性痛風(fēng)時(shí)炎癥狀態(tài)的文獻(xiàn)較少，可進(jìn)一步研究。

2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)治療指南推薦非布司他為首選的降尿酸藥，但是，相關(guān)的研究和分析表明非布司他對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的改善作用尚不明確［10－11］。別嘌醇片常見(jiàn)不良反應(yīng)，如皮疹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)剝脫性皮炎和紫癜性病變等，Y.Kang等［12］報(bào)道了1例給CKD患者服非布司他后出現(xiàn)橫紋肌溶解，苯溴馬隆在eGFR小于20 mL／min時(shí)是應(yīng)用禁忌。本研究表明：?jiǎn)渭兘o予嚴(yán)格控制飲食、多飲水及堿化尿液可降低血尿酸的水平；別嘌醇片短期治療對(duì)改善CUAN患者的腎功能無(wú)明顯效果；益腎健脾法中藥配合基礎(chǔ)治療可降低脾腎氣虛型CUAN患者Scr、BUN、血和尿β2-MG、24 h UPQ、尿RBC水平，提高患者腎小球?yàn)V過(guò)率，提示其有改善患者腎小球、腎小管功能的作用。

綜上所述，益腎健脾法中藥配合基礎(chǔ)治療對(duì)脾腎氣虛型CUAN有較好療效，可以顯著降低血尿酸，改善癥狀，改善腎功能，延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，安全性好，值得進(jìn)一步研究和推廣。

表4 2組治療前后24hUPQ、血和尿β2-MG、尿RBC、24hUUA比較（x±s）

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R657.18

B

1000-338X（2017）04-0001-03

2017-05-08

福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（2017FJZYLC101）

王建挺（1983—），男，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事腎臟病的臨床研究。