周來勇，黃立志，張錦鋒，曹慶東

(南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安醫(yī)院胸心外科，廣東 深圳 518101)

單孔胸腔鏡手術(shù)與電視胸腔鏡手術(shù)治療非小細胞肺癌的療效比較

周來勇，黃立志，張錦鋒，曹慶東

(南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安醫(yī)院胸心外科，廣東 深圳 518101)

目的 比較單孔胸腔鏡手術(shù)(single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SPVATS)與電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS) 治療非小細胞肺癌的臨床療效。方法 將51例非小細胞肺癌患者按不同的手術(shù)方式分為觀察組(26例)和對照組(25例)。觀察組采用SPVATS術(shù)，對照組采用VATS術(shù)。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、個數(shù)和術(shù)后8、24、72 h疼痛評分，胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及住院費用。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸、無死亡及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。2組淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、個數(shù)和胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后8、24、72 h疼痛評分均降低(均P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 SPVATS與VATS治療非小細胞肺癌近期療效相當，但SPVATS可減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后患者的疼痛。

非小細胞肺癌； 單孔胸腔鏡手術(shù)； 電視胸腔鏡手術(shù)； 肺癌根治術(shù)； 療效

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)發(fā)展迅速，其具有切口小、對肺功能影響小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點[1]，在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應用。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進，VATS切口需要多孔的缺點越來越明顯，單孔胸腔鏡手術(shù)(single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SPVATS)兼顧了VATS的優(yōu)點，且其只需一個切口完成手術(shù)，并具有切口更小、出血更少等特點[2]。筆者對51例非小細胞肺癌患者分別行SPVATS術(shù)和VATS術(shù)，比較兩者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

原發(fā)性非小細胞肺癌，腫瘤直徑<4.0 cm，肺門、縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大，無其他腫瘤病史及胸部手術(shù)史及符合行標準肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

1.2 排除標準

合并高血壓、糖尿病、冠心病或慢性阻塞性肺疾病病史，廣泛胸膜粘連且無胸腔鏡手術(shù)條件、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)<0.40及不能耐受全身麻醉的患者。

1.3 病例資料

選擇2013年11月至2016年11月南方醫(yī)科大學附屬深圳寶安醫(yī)院收治的非小細胞肺癌患者51例，均符合以上入選、排除標準。將51例患者按不同的手術(shù)方式分為2組：觀察組26例，男16例，女10例，年齡35～76(56.3±4.8)歲，病程1～24(12.2±6.1)個月。其中鱗癌6例，腺癌19例，鱗腺癌1例。臨床分期：1A期12例，1B期14例。對照組25例，男17例，女8例，年齡31～78(54.4±5.1)歲，病程1～26(13.4±7.3)個月。其中鱗癌7例，腺癌16例，鱗腺癌2例。臨床分期：1A期11例，1B期14例。2組性別、年齡、病程及病情比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

觀察組采用SPVATS術(shù)。對患者采用雙腔氣管插管、全身麻醉。麻醉后，手術(shù)切口取第4—5肋間腋前線，切口長度為3～5cm。置入塑膠切口保護器，使用外徑為10 mm的30° 胸腔鏡及雙關節(jié)器械操作。電凝或超聲刀分離胸腔內(nèi)粘連，雙關節(jié)肺葉鉗探查胸腔，使用可旋轉(zhuǎn)直線切割縫合器依次離斷肺靜脈、肺動脈、支氣管及肺裂，對于支氣管動脈、粘連帶、新生血管等細小血管采用手工結(jié)扎及胸腔鏡下用推結(jié)器打結(jié)或hemolok夾閉，行解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于肺裂發(fā)育完全的患者，經(jīng)肺裂游離肺門，按常規(guī)手術(shù)順序，使用可旋轉(zhuǎn)直線切割縫合器依次離斷肺靜脈、肺動脈和支氣管；對于肺裂發(fā)育不完全的患者，可先用可旋轉(zhuǎn)直線切割縫合器打開不完全的肺裂，再依次切斷肺靜脈、肺動脈和支氣管，或者采用單向切除的方式，先處理肺靜脈、支氣管和肺動脈，最后用可旋轉(zhuǎn)直線切割縫合器打開肺裂。肺葉切除后裝入標本袋中取出。常規(guī)清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后經(jīng)手術(shù)切口放置胸腔閉式引流管至胸頂處。

對照組采用VATS術(shù)。對患者采用雙腔氣管插管、全身麻醉。麻醉后，觀察孔取腋中線第7—8肋間，切口長度為1.0 cm，置入外徑為10 mm的30° 胸腔鏡。主操作孔取第4—5肋間腋前線，切口長度為3.0 cm。副操作孔可根據(jù)情況一般取肩胛線第7—8肋間，切口長度均約2.0 cm。助手可通過副操作孔協(xié)助術(shù)者操作，余手術(shù)步驟同觀察組。

1.5 觀察指標與術(shù)后疼痛評分標準

觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、個數(shù)和術(shù)后8、24、72 h疼痛評分，胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及住院費用。

術(shù)后疼痛評分標準：按10分制視覺模擬評分法[3]。0分：無痛；1～3分：患者有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者有疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸、無死亡及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。2組淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、個數(shù)和胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后8、24、72 h疼痛評分均降低(均P<0.05)。見表1。

表1 2組各觀察指標的比較 ±s

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例(11.5%)，肺部感染2例，肺不張1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(8.0%)，肺部感染1例，肺不張1例。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

手術(shù)治療是早期非小細胞肺癌的首選治療方法，肺癌根治的標準術(shù)式為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。VATS已成為早期非小細胞肺癌的主要根治手術(shù)方式之一[5-6]。傳統(tǒng)三孔VATS是目前應用最廣、最經(jīng)典術(shù)式，已經(jīng)可以完成包括肺癌根治等幾乎所有胸外科手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進，SPVATS具有視野好、切口少、損傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢[7]，近年來應用越來越廣泛。

在肺癌根治方面，早在2011年，Gonzalez等[8]首次報道了SPVATS肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。此后，Gonzalez Rivas等[2，9-12]陸續(xù)報道了更為復雜和高難度的SPVATS肺癌切除，如肺段切除、Pancoast瘤切除、支氣管袖式成形肺葉切除、支氣管肺動脈雙袖式成形肺葉切除等。SPVATS已基本實現(xiàn)了肺癌切除的各類主要術(shù)式，其在胸部手術(shù)中的應用不斷擴大。

本研究結(jié)果顯示，2組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，提示手術(shù)安全、可靠。本研究結(jié)果還顯示，2組淋巴結(jié)清掃的組數(shù)、個數(shù)和胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其與Wang等[12]研究的結(jié)果相符。Gonzalez Rivas等[10]報道，SPVATS組、VATS組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(14.5±7.0)個和(11.9±6.7)個，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，其與本研究結(jié)果一致，并提示SPVATS術(shù)、VATS術(shù)均清掃淋巴結(jié)干凈、徹底，兩種手術(shù)在淋巴結(jié)清掃這一關鍵指標上療效一致，但Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)， SPVATS組較VATS組清掃淋巴結(jié)更多。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后8、24、72 h疼痛評分均降低(均P<0.05)，其與Wang等[12]研究的結(jié)果一致，并提示可能是SPVATS與開胸手術(shù)具有類似的視覺體驗和手術(shù)操作[13]，用器械替代了手臂，直接看術(shù)野變成看屏幕。操作支點從胸壁移往胸內(nèi)，更接近于傳統(tǒng)開胸操作[14]。本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)后8、24、72 h疼痛評分均降低(均P<0.05)，可能是傳統(tǒng)VATS手術(shù)需多處行皮膚肋間切口，必然損傷神經(jīng)、血管，術(shù)后導致疼痛不適。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其與Wang等[12]研究的結(jié)果一致。

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(責任編輯：胡煒華)

Comparison of Single-Port Video-Assisted Thoracoscopic Surgery and Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Non-Small Cell Lung Cancer

ZHOU Lai-yong，HUANG Li-zhi，ZHANG Jin-feng，CAO Qing-dong

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，theAffiliatedShenzhenBaoanHospitalofSouthernMedicalUniversity，Shenzhen518101，China)

Objective To compare the clinic effects of single-port video-assisted thoracoscopic surgery(SPVATS) and video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) on non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods Fifty-one patients with NSCLC were assigned to receive either SPVATS(observation group,n=26) or VATS(control group,n=25).The operation time,intraoperative blood loss,number of lymph nodes dissected,postoperative 8-,24- and 72-hour pain scores,thoracic drainage time,postoperative hospital stay,postoperative complications,and hospitalization costs were observed in both groups.Results The operation was completed successfully and no conversion to thoracotomy,death and serious complications occurred in all patients.There were no significant differences in the number of lymph nodes dissected,thoracic drainage time,postoperative hospital stay,hospitalization costs and incidence of postoperative complications between the two groups(P>0.05).Compared with control group,the operation time,intraoperative blood loss and postoperative 8-,24- and 72-hour pain scores were significantly reduced in observation group(P<0.05).Conclusion Both SPVATS and VATS are effective for NSCLC.However,SPVATS is superior to VATS for reducing intraoperative blood loss and postoperative pain.

non-small cell lung cancer; single-port video-assisted thoracoscopic surgery; video-assisted thoracoscopic surgery; radical resection of lung cancer; curative effect

2017-04-05

周來勇(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸心外科微創(chuàng)手術(shù)的研究。

R734.2; R616

A

1009-8194(2017)06-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.012