吳洪坤,楊慶軍,李 康,陳 灝,嚴 宇,羅永金,余 揚,喻鵬凌

(重慶市人民醫(yī)院心血管外科 400013)

論著·臨床研究

MDCT對保留二尖瓣全瓣心臟生物瓣膜替換術后心功能的評價*

吳洪坤,楊慶軍△,李 康,陳 灝,嚴 宇,羅永金,余 揚,喻鵬凌

(重慶市人民醫(yī)院心血管外科 400013)

目的 研究多層螺旋CT(MDCT)對保留二尖瓣心臟生物瓣膜替換術后心功能的評價。方法 選擇2012年5月到2014年2月到該院就診的適合二尖瓣心臟生物瓣膜替換術的患者共35例，將其分為兩組，A組術中保留二尖瓣全瓣及瓣下結構，B組術中不保留二尖瓣瓣下結構。術前，術后10 d行MDCT檢查，評價左心室功能。結果 兩組病例術前MDCT對比，A組和B組左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)、射血分數(shù)(EF)、每搏輸出量(SV)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術后10 d MDCT的結果EDV、ESV、EF分別為(106.25±8.83)mL、(35.75±4.37)mL、(54.48±4.23)%，B組分別為(113.42±9.22)mL、(38.63±3.40)mL、(51.63±4.71)%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組間SV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 保留二尖瓣全瓣的心臟生物瓣膜替換術，技術安全可行，且有效地保護了心臟術后的左心室功能。

二尖瓣；心臟功能試驗；體層攝影術,螺旋計算機；心臟生物瓣膜；保留二尖瓣全瓣

隨著現(xiàn)代影像學的發(fā)展，用多層螺旋CT(multi-detector computed tomography，MDCT)評價心臟功能得到了廣泛應用[1]。通過與心臟超聲、心臟MRI的對比研究，發(fā)現(xiàn)在評價心臟功能方面，MDCT與心臟超聲和心臟MRI有很大的相似度，加之MDCT無創(chuàng)，快速等優(yōu)點，廣泛應用于臨床研究。同時，隨著我國人口的老齡化，老年患者對健康要求的提高，老年心臟瓣膜手術患者也越來越多，加之生物瓣膜的不斷改進，心臟生物瓣膜的使用年限也不斷提高。Brown等[2]的研究表明，主動脈瓣生物瓣膜10年免手術率高達91%，而且心臟生物瓣膜術后較低的栓塞和出血的并發(fā)癥，故老年心臟瓣膜患者越來越傾向選擇心臟生物瓣膜。60歲以上的患者心臟生物瓣膜明顯優(yōu)于機械瓣[3]。由于老年心臟瓣膜患者普遍心臟功能較差，所以，心臟外科醫(yī)生在瓣膜替換的同時，要盡可能的保護心臟功能，而保留二尖瓣瓣下結構是保護心臟功能最好的方法。本研究用MDCT來評價保留二尖瓣全瓣心臟生物瓣膜替換術后心功能，探索保留二尖瓣全瓣在心臟生物瓣膜替換術中方法的安全性、可行性和優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)大于60歲的二尖瓣病變患者，術前心臟彩超二尖瓣瓣下結構無嚴重粘連、攣縮者，愿意替換心臟生物瓣膜的患者。優(yōu)先選擇瓣膜退行性變的患者。(2)無嚴重的甲狀腺、甲狀旁腺功能異常。(3)無合并冠狀動脈狹窄。(4)無嚴重的心臟惡病質。從2012年5月至2014年2月，總共納入病例43例，失訪8例，共35例。男14例，女21例，年齡62～71歲，平均(67.2.±7.9)歲，均為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄為主的病例11例，二尖瓣退行性變或其他原因引起的二尖瓣關閉不全為主的病例24例；合并房顫23例，合并左心房血栓7例，合并糖尿病5例，合并高血壓的3例。心功能NYHAⅡ級14例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。術前分為兩組，A組(n=16)，保留二尖瓣全瓣及瓣下結構，男6例，女10例，年齡63～71歲，平均(68.6±6.1)歲；B組(n=19),不保留二尖瓣瓣下結構，男8例,女11例,年齡61～72歲，平均(66.6±5.7)歲。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)重慶市中山醫(yī)院(現(xiàn)重慶市人民醫(yī)院)醫(yī)學倫理委員會審核并通過。兩組NYHA心功能分級及并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組NYHA心功能分級及并發(fā)癥情況(n)

1.2 方法

1.2.1 MDCT檢測 患者于術前和術后10 d，分別行MDCT檢查，測量左心室舒張末期容積(end diastolic velocity，EDV)、左心室收縮末期容積(end systolic velocity,ESV)、射血分數(shù)(ejection fraction,EF)、每搏輸出量(stroke volume,SV)。使用 Philips Brilliance128層納米CT，采用回顧性心電門控冠狀動脈掃描方案。掃描范圍為氣管分叉下方1 cm至心臟膈面。掃描參數(shù)：準直0.625 mm，螺距0.2，電壓120 kV，管電流600 mAs，旋轉時間0.4 s。掃描完成后，在Philips Extended Brilliance workspace 3.5工作站上進行圖像后處理。將原始數(shù)據(jù)按10%兩個完整波形之間的間隔時間(R-R間期)間隔重組10%～100%的10組R-R間期不同時相的圖像，采用左心室短軸多平面重建，以8 mm層厚，8～10層覆蓋左心室流出道至心尖的整個左心室。將重建后的10組不同時相左心室短軸位圖像調入心功能分析軟件，取左心室心腔面積最大的時相為舒張末期，面積最小的時相為收縮末期。分析軟件自動勾畫出左心室內(nèi)膜面和外膜面并進行手動調整(乳頭肌包含在血池內(nèi))，再根據(jù) Sipson 公式自動計算出EDV、ESV、EF、SV。

1.2.2 手術方法 全部手術均采用胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)，心臟停博下行心臟手術。主動脈阻斷后，升主動脈根部順行灌注4∶1含血冷停跳液，心臟局部冰水降溫。均采用右心房-房間隔入路，A組根據(jù)具體情況保留二尖瓣前后乳頭肌及瓣下結構，均采用單針、褥式、加墊片的方法縫合人工心臟生物瓣膜，墊片均在左心房面。綜合采用了3種方法保留全瓣。原位修剪冗長的前瓣后，直接縫合人工心臟生物瓣膜3例，把前瓣沿著瓣環(huán)剪下，縫合到后瓣，再替換人工心臟生物瓣膜6例，島狀的切下與較粗大健索相連的瓣葉，同時移植到相應的瓣環(huán)，再行人工心臟生物瓣膜替換的7例。B組行二尖瓣心臟生物瓣膜替換時，全部切除二尖瓣瓣下結構。兩組病例均使用St-Jude心臟生物瓣膜(25-27號)，均使用換瓣線單針、褥式、加墊片縫合。全部病例術前超聲心動圖提示三尖瓣有關閉不全的均行三尖瓣成形術(改良Devaga，成型環(huán)，或者自體心包片成形)。所有病例術后均使用食道超聲，觀察有無瓣周漏、左心室流出道梗阻和左心排氣情況。

2 結 果

2.1 合并手術方式 A組1例術后食道超聲發(fā)現(xiàn)二尖瓣收縮期前向運動(SAM)現(xiàn)象，引起了左心室流出道梗阻，系前瓣冗長，修剪前葉不夠引起，再次心臟停搏后，修剪冗長的前瓣，患者術后恢復良好。兩組患者手術方式，見表2。

表2 兩組患者手術方式(n)

2.2 臨床結果 A組無圍術期死亡，B組死亡1例，術后11 h 突發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定，急性心包填塞，急診開胸證實左心室破裂(Ⅲ型)，搶救無效死亡。A組和B組在術后均有1例二次開胸止血。大劑量血管活性藥物[量多巴胺> 8 μg·kg-1·min-1，和(或)腎上腺素≥0.08 μg·kg-1·min-1]的應用，A組2例(2/16),少于B組6例。主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),CCU滯留時間、術后住院時間兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者相關臨床結果比較

表4 兩組患者術前MDCT相關指標比較±s)

表5 兩組患者術后10 d MDCT相關指標比較

2.3 MDCT結果 兩組病例術前MDCT對比，A組和B組EDV、ESV、EF、SV組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后10 d的MDCT的結果EDV、ESV、EF比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組間SV比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4、5。

3 討 論

傳統(tǒng)的二尖瓣替換術完全切除二尖瓣前后瓣的瓣葉和相連的健索，切斷了二尖瓣和左心室的連接。Gams等[4]證實，切斷二尖瓣腱索后左心室縱徑明顯增加，左心室收縮功能明顯下降。特別是在巨大左心室的患者，保留二尖瓣全瓣有利于術后左室功能的恢復[5]。如何保留二尖瓣全瓣，從早期的原位直接二尖瓣心臟生物瓣膜替換，再到現(xiàn)在的紐扣狀保留二尖瓣瓣下結構的二尖瓣心臟生物瓣膜替換[6],保留二尖瓣全瓣的二尖瓣替換的技術越來越成熟。本研究以紐扣狀保留二尖瓣瓣下結構的二尖瓣心臟生物瓣膜替換的技術為主，主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間與傳統(tǒng)手術比較，沒有明顯增加，在預防左心室破裂等嚴重并發(fā)癥方面，優(yōu)于傳統(tǒng)手術。在保護心功能和左心室結構方面，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術。二尖瓣替換是保留全瓣還是保留后瓣以前很有爭議，有研究認為保留全瓣和保留后瓣的二尖瓣替換術，術后隨訪無統(tǒng)計學差別，而且保留二尖瓣全瓣技術難度大，手術時間長，故建議保留二尖瓣后瓣[7]。但是近期的一項研究表明，保留全瓣的二尖瓣替換與保留后瓣的二尖瓣替換比較，在保護左心室功能方面，仍然有顯著的優(yōu)勢，特別在術后4年的隨訪，優(yōu)勢更加明顯[8]。

目前臨床上可用于定量評估心室功能的影像學方法有多種。根據(jù)創(chuàng)傷程度可以分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，傳統(tǒng)X線心血管造影、經(jīng)食管超聲心動圖等屬于有創(chuàng)性檢查；而經(jīng)胸超聲心動圖、 MRI心臟電影、心血管核素顯像以及近年初露頭角的 CT心血管成像等屬于無創(chuàng)性檢查。20世紀80年代，電子束CT開始投入臨床使用,既能顯示冠狀動脈的解剖形態(tài)又能定量評價心功能[9]。然而由于設備昂貴且技術欠完善，故至今未能普及。近年來,隨著CT的高速發(fā)展，從最先的16層，32層再發(fā)展到現(xiàn)在的64層，128層MDCT，掃描速度及時間分辨力得到了很大提高，單層掃描時間可達到500 ms或更短，空間分辨力更高，完全能夠應用于心血管疾病的診斷檢查。通過和心臟超聲心動圖的比較，MDCT對左心室功能和左心室大小的評估，與心臟超聲心動圖有很好的一致性[10]。MDCT與MRI比較，在左心室的功能和形態(tài)的評估，也有很高的一致性[11]。MRI一直被認為是心功能評估的金標準，但是MRI花費高，而且有很大的局限性，例如瓣膜術后體內(nèi)有金屬植入物，患者肺功能不好，不能有效屏氣的，MDCT不失為一種最好的評價心功能的臨床選擇[12]。

本研究使用Philips Brilliance128層納米CT，評價兩種不同的二尖瓣心臟生物瓣膜替換手術方式患者術前、術后的左心室功能，證實了保留二尖瓣全瓣的二尖瓣替換手術在術后早期，患者的心臟功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術。但是，術后中遠期的結果，有待于繼續(xù)隨訪研究。

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Cardiac function assessment after bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation by MDCT*

WuHongkun,YangQingjun△,LiKang,ChenHao,YanYu,LuoYongjin,YuYang,YuPengling

(DepartmentofCardiacSurgery,ChongqingMunicipalGeneralHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the assessment of multi-detector spiral CT on the cardiac function after bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation.Methods Thirty-five patients suitable for undergoing bioprosthetic mitral valve replacement in our hospital from May 2012 to February 2014 were randomly divided into 2 groups:group A(experimental group,intraoperative preservation of mitral valve and subvalvular structure during,n=16) and group B (control group,without intraoperative preservation of subvalvular structure of mitral valve,n=19).MDCT before operation and on postoperative 10 d was performed for evaluating the left ventricular function.Results In the comparison of preoperative MDCT,the end diastolic velocity(EDV),end systolic velocity(ESV),ejection fraction(EF) and stroke volume(SV) had no statistical difference between the group A and B.In MDCT results on postoperative 10 d,EDV,ESV and EF in the group A were 113.42±9.22)mL,(38.63±3.40)mL and (51.63±4.71)%,which in the group B were(113.42±9.22)mL,(38.63±3.40)mL and(51.63±4.71)% respectively,the difference was statistically significant(P<0.05),but SV had no statistical difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The bioprosthetic valve replacement with mitral valve preservation is safe and feasible in technology,moreover effectively protects the postoperative left ventricular function.

mitral valve;heart function tests；tomography,spiral computed;bioprosthetic heart valve;mitral valve preservation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.011

重慶市醫(yī)學科研計劃項目(2012-2-195)。 作者簡介：吳洪坤(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟手術心肌保護研究?！?/p>

，E-mail：pqjy1818@hotmail.com。

R654

A

1671-8348(2017)22-3060-03

2017-02-20

2017-04-08)