陶小亮 綜述，姜淮蕪 審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000；2.四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院胃腸外科，四川綿陽(yáng) 621000)

·綜 述·

達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌外科治療中的研究進(jìn)展

陶小亮1綜述，姜淮蕪2△審校

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，四川瀘州 646000；2.四川綿陽(yáng)四○四醫(yī)院胃腸外科，四川綿陽(yáng) 621000)

胃腫瘤；微創(chuàng)；機(jī)器人

2012年，全球約93.4萬(wàn)例新發(fā)胃癌病例和72.3萬(wàn)例胃癌死亡病例，發(fā)病率位居第五位，病死率躍居第三位[1]。2015年我國(guó)胃癌約有67.91萬(wàn)例新發(fā)病例和49.8萬(wàn)例死亡病例，發(fā)病率和病死率都居第二位[2]。到目前為止，外科手術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的手段。近年來(lái)，隨著科技進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)能夠加快胃癌患者的康復(fù)[3]。在經(jīng)過(guò)20年腹腔鏡技術(shù)在早期胃癌治療中應(yīng)用的探索后，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)領(lǐng)域中的又一進(jìn)步，相對(duì)于開(kāi)腹、腹腔鏡胃癌手術(shù)而言存在著許多優(yōu)點(diǎn)。研究表明，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡操作技術(shù)的醫(yī)師操作機(jī)器人系統(tǒng)行胃癌手術(shù)是安全可行的[4-6]。盡管與腹腔鏡胃癌手術(shù)相比有許多優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)在并沒(méi)有像人們期待的那樣廣泛用于臨床，因?yàn)檫€有許多問(wèn)題亟待解決。目前機(jī)器人胃癌手術(shù)存在一些如適應(yīng)證范圍，淋巴結(jié)清掃程度，遠(yuǎn)期療效循證醫(yī)學(xué)研究不足、費(fèi)用高等問(wèn)題需要進(jìn)一步探索與解決。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展史及特點(diǎn)

在2000年7月,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)Intuitive Surgical 公司研發(fā)的機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。在2002年，Hashizume等[7]第一次在全球報(bào)道了應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人治療胃癌，并取得了良好的臨床效果。我國(guó)起步較晚，在2010年，余佩武等[8]在國(guó)內(nèi)成功開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)。目前國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院安裝了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)并成功開(kāi)展了機(jī)器人胃癌手術(shù)。相對(duì)于腹腔鏡來(lái)說(shuō)由于其高清三維手術(shù)視野、手術(shù)器械的動(dòng)作擁有7個(gè)自由度、消除手震顫、符合人體工學(xué)原理、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短等優(yōu)勢(shì)，使該微創(chuàng)手段逐漸被人們所接受。很多學(xué)者認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)能夠推動(dòng)微創(chuàng)外科的進(jìn)展，并且能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在的缺點(diǎn)[9-10]，如二維手術(shù)視野、醫(yī)師體位不適、反向操作、易顫抖等。但該系統(tǒng)也存在如觸覺(jué)反饋體系的缺陷，購(gòu)置、維護(hù)費(fèi)用高，系統(tǒng)技術(shù)復(fù)雜性等不足。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證

胃癌手術(shù)的方式包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、單孔或多孔腹腔鏡及3D腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在早期胃癌的治療中是安全、可靠的，這一點(diǎn)已經(jīng)被證實(shí)，并被大多數(shù)學(xué)者廣泛認(rèn)同，但適用范圍能否擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌患者卻一直困擾著人們。到目前為止，學(xué)者們做了許多關(guān)于胃癌的不同手術(shù)方式的非隨機(jī)對(duì)照研究，部分研究見(jiàn)表1。

表1 胃癌的不同手術(shù)方式的部分非隨機(jī)對(duì)照研究情況

R:達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)組；L:腹腔鏡胃癌根治術(shù)組；O:開(kāi)腹胃癌根治術(shù)組；ss:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 達(dá)芬奇機(jī)器人淋巴結(jié)清掃的部分研究情況

R:達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)組；L:腹腔鏡胃癌根治術(shù)組；O:開(kāi)腹胃癌根治術(shù)組；ss:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

從表1的數(shù)據(jù)可以看出，微創(chuàng)手術(shù)方式能夠減少術(shù)中出血，縮短患者住院時(shí)間，加快患者康復(fù)；對(duì)于胃癌的治療來(lái)說(shuō)，達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃程度、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率上大致相似。目前大量回顧性分析認(rèn)為，機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證同傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證相似，即早期胃癌[15]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證為：Ⅰa期需行縮小淋巴結(jié)清掃(D1或D1+)及某些可以根治Ⅰb和Ⅱa期行D2淋巴結(jié)清掃。還有一些特殊的情況也是機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證：傳統(tǒng)的腹腔鏡胃癌手術(shù)難以完成一些相對(duì)復(fù)雜和困難的情況，例如，進(jìn)展期胃癌的D2淋巴結(jié)清掃、胃全切伴或不伴臟器的切除、功能保留性胃癌根治術(shù)等[10，16]。而我國(guó)的《機(jī)器人胃癌手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)2015版》[17]中明確指出機(jī)器人胃癌手術(shù)適應(yīng)證是：(1)胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度小于或等于T4a期；(2)胃癌術(shù)前、術(shù)中分期為Ⅰ、Ⅱ期者；(3)對(duì)于胃癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、機(jī)器人操作熟練的醫(yī)師，可用于分期為Ⅲ期者。

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)僅僅止步于早期胃癌的治療是暫時(shí)的，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)方在進(jìn)展期胃癌中作用的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在研究中，如KLASS-02-QC[18]、KLASS-02[19]等。隨著該系統(tǒng)的革新，病例、經(jīng)驗(yàn)的累積，相信未來(lái)局部進(jìn)展期胃癌也可以成為機(jī)器人胃癌手術(shù)的適應(yīng)證，能夠讓更多的胃癌患者受益。因此，有關(guān)機(jī)器人系統(tǒng)能否用于進(jìn)展期胃癌的治療還需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)方面的研究證據(jù)提供支持。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果

對(duì)胃癌侵犯淋巴結(jié)規(guī)范、合理、徹底清掃是影響患者長(zhǎng)期生存期的一個(gè)重要因素之一，能夠幫助分期及改善預(yù)后[20]。達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的安全性、精確性、徹底性一直是學(xué)者們的討論熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。胃周?chē)牧馨徒Y(jié)清掃是難點(diǎn)和重點(diǎn)，由于傳統(tǒng)的腹腔鏡自身的限制，D2淋巴結(jié)清掃難度大。因此，很多學(xué)者對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人淋巴結(jié)清掃情況做了許多相關(guān)研究，部分研究見(jiàn)表2。

2016年，劉國(guó)曉等[23]的一篇Meta分析顯示：機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[WMD(95%CI):49.68(35.54～63.82)，P=0.000],但術(shù)中失血更少[WMD(95%CI):-26.1(-42.90～-9.31)，P=0.002]。在遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)和早期胃癌的Meta分析結(jié)果中，機(jī)器人手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比腹腔鏡手術(shù)多[遠(yuǎn)端胃癌，WMD(95%CI)：2.23(0.33～4.13),P=0.021；早期胃癌，WMD(95%CI)：2.58(1.05～4.12),P=0.001]。

由上述文獻(xiàn)可知，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于胃癌治療中，雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但手術(shù)過(guò)程中出血較少，受累淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與開(kāi)腹組相似，卻多于腹腔鏡組。并且在傳統(tǒng)的腹腔鏡下清掃某些重要血管或器官周?chē)膮^(qū)域淋巴結(jié)困難時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人能夠利用其優(yōu)勢(shì)很好地完成受累淋巴結(jié)的清掃，提高R0切除率[10,24]。

4 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌治療的療效

現(xiàn)在，只有少數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用在胃癌的治療上，原因在于該治療手段的遠(yuǎn)期療效還沒(méi)有被澄清[25]。有關(guān)報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)隨訪的研究也比較少。到目前為止，少有比較開(kāi)腹組與機(jī)器人組遠(yuǎn)期療效的隨機(jī)對(duì)照研究。

2014年，Son等[10]回顧性分析的所有胃中上部癌患者行保脾的全胃切除并行D2淋巴結(jié)清掃，傳統(tǒng)腹腔鏡組58例，機(jī)器人組51例，其中位隨訪期為70個(gè)月，5年總生存率分別為91.1%和89.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Coratti 等[26]報(bào)道的98例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)后的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果，5年總生存率為73.3%，其中Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲ期的5年總生存率分別為100%、84．6%、76.9%、21.5%，Ⅳ期患者術(shù)后8個(gè)月死亡，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)的短期療效已經(jīng)得到了證實(shí)和肯定，從上述文獻(xiàn)也可得知。由于機(jī)器人外科應(yīng)用于臨床時(shí)間短，開(kāi)展的單位也少，手術(shù)費(fèi)用高等，所以進(jìn)行該技術(shù)治療的病例也少，學(xué)者們強(qiáng)調(diào)的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)就難以實(shí)施。即使如此，仍然需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及大宗病例的多中心臨床與傳統(tǒng)腹腔鏡及開(kāi)腹胃癌手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究才能得出結(jié)論。

5 達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌治療費(fèi)用問(wèn)題

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用及維護(hù)費(fèi)用都比較昂貴，患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也較高。2016年，韓國(guó)的Kim等[27]發(fā)表了一篇對(duì)比性文章，其中提到機(jī)器人胃癌根治術(shù)需要花費(fèi)13 432美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腹腔鏡胃癌根治術(shù)組花費(fèi)的8 090美元。因此，該項(xiàng)技術(shù)的普及還面臨很大的問(wèn)題。為了闡明該先進(jìn)手術(shù)系統(tǒng)的好處，應(yīng)該對(duì)該系統(tǒng)行成本效益分析。但國(guó)內(nèi)外有關(guān)這方面的研究比較少，因此進(jìn)行相關(guān)的對(duì)比分析也比較困難[28]。國(guó)內(nèi)外研究人員正在進(jìn)行各種新的手術(shù)機(jī)器人及其輔助設(shè)備、耗材研制，我國(guó)也有多家單位正在加緊研制具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的各種手術(shù)機(jī)器人。相信未來(lái)，由于行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)創(chuàng)造出更多具有高性?xún)r(jià)比的機(jī)器人系統(tǒng)，最終惠及普通百姓[29]。

6 結(jié) 語(yǔ)

微創(chuàng)外科是治療腫瘤未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于胃癌的治療，促進(jìn)了胃癌微創(chuàng)外科的發(fā)展,也符合現(xiàn)代“精準(zhǔn)操作”的理念，減小創(chuàng)傷并且獲得更好的療效。如今，已證實(shí)機(jī)器人胃癌手術(shù)是安全可行的，能夠徹底地清掃更多的受累淋巴結(jié)，短期療效已得到證實(shí)。因此，相信該微創(chuàng)手段在未來(lái)極有可能替代腹腔鏡胃癌手術(shù)。盡管如此，其真正的好處現(xiàn)仍不清楚，需要大量具有說(shuō)服力的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究、長(zhǎng)期的隨訪來(lái)評(píng)價(jià)達(dá)芬奇機(jī)器人治療胃癌的臨床療效及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)果。

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陶小亮(1991-),在讀碩士，主要從事胃腸道腫瘤研究。△

，E-mail:jhuaiwu@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.041

R735.2；R656.6

A

1671-8348(2017)22-3144-04

2017-02-19

2017-04-07)