鄭海龍，魏 立，唐 強(qiáng)

·論 著·

微骨折術(shù)與自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的早期臨床結(jié)果

鄭海龍，魏 立，唐 強(qiáng)

目的 對(duì)比分析關(guān)節(jié)鏡結(jié)合微骨折術(shù)與自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的療效。方法 回顧分析2013年1月-2015年4月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的80例距骨骨軟骨損傷患者的治療情況，根據(jù)治療方法不同分為A組(采取踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療)和B組(采取踝關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植術(shù)治療)，每組40例。比較兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分變化，對(duì)比分析治療效果。結(jié)果 兩組患者術(shù)后2、6個(gè)月疼痛和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)；B組的治療有效率(97.5%)與A組(80.0%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合微骨折術(shù)和自體骨軟骨移植術(shù)治療距骨軟骨損傷均具有較好的臨床療效，均能改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，緩解患者的疼痛癥狀，并且均有較高的安全性。自體骨軟骨移植相較于微骨折術(shù)的治療有效率更佳，值得臨床推廣。

距骨骨軟骨損傷；關(guān)節(jié)鏡；微骨折術(shù)；自體骨；移植

踝關(guān)節(jié)(ankle joint)由脛骨、腓骨與距骨滑車連接構(gòu)成，又稱距小腿關(guān)節(jié)，是人體承重最大的關(guān)節(jié)[1]。距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)是踝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的損傷，常發(fā)生于人體劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)扭傷，患者一般表現(xiàn)出疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)功能受限等癥狀。發(fā)病原因?yàn)榉磸?fù)的微創(chuàng)傷導(dǎo)致供血不足，出現(xiàn)距骨骨軟骨局限性的炎癥、壞死等[2]。本研究通過(guò)比較踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)與自體軟骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的療效，以期對(duì)臨床有參考作用。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者單位2013年1月-2015年4月收治的OLT患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18且<70歲，男女不限；(2)患者癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果均符合OLT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)住院期間實(shí)施踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)或自體軟骨移植術(shù)治療；(4)對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官功能不全者；(2)合并其他部位嚴(yán)重骨折或關(guān)節(jié)僵直者；(3)合并出血性疾病者；(4)骨軟骨損傷面積>2cm2者。根據(jù)治療方法不同分為A組(采取踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療)和B組(采取踝關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨移植術(shù)治療)，每組40例。A組男性22例，女性18例；平均年齡37.6歲；單側(cè)病灶37例，雙側(cè)病灶3例；軟骨損傷面積4.3～11.7mm2，平均7.1mm2；MRI分期Ⅰ期6例，Ⅱ期34例。B組男性20例，女性20例；平均年齡35.8歲；單側(cè)病灶37例，雙側(cè)病灶3例；軟骨損傷面積4.7～12.2mm2，平均7.4mm2；MRI分期Ⅰ期4例，Ⅱ期36例。兩組患者在性別、年齡、損傷面積、臨床分期等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及關(guān)節(jié)鏡檢查 術(shù)前所有患者實(shí)施3T MRI，軟骨缺損部位因關(guān)節(jié)液充填顯示出不同于正常軟骨的高信號(hào)，通過(guò)不同方位掃描測(cè)量損傷區(qū)域的最大長(zhǎng)度與寬度計(jì)算軟骨損傷的面積。所有MRI分期Ⅰ期患者均采用非手術(shù)治療3個(gè)月，效果不佳?；颊呔扇⊙倒軆?nèi)麻醉，仰臥位，患側(cè)大腿予以止血帶止血。選用30°直徑4.0mm 的Stryker踝關(guān)節(jié)鏡，采用前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路。前外側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)線外端與腓骨第3肌交點(diǎn)處，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)線交點(diǎn)、隱靜脈及神經(jīng)的外側(cè)[4]。對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜存在不同程度的增生。使用刮匙、刨刀切除增生滑膜，清理切除病灶邊緣不穩(wěn)定或已經(jīng)壞死的軟骨及肉芽組織。

2.2 微骨折手術(shù) 使用微骨折器械在軟骨缺損位置、距骨軟骨下骨板上垂直打孔(深度5mm、間距2～3mm)。之后放松止血帶，若有血液從孔中滲出則說(shuō)明打孔合適。如果無(wú)血液滲出則繼續(xù)加深打孔。

2.3 自體骨軟骨移植術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下確定損傷部位和范圍，選用自體骨軟骨移植系統(tǒng)在損傷處打孔，間距為1mm左右，深度約10mm，轉(zhuǎn)動(dòng)“T”形手柄擰斷骨栓，將完整距骨去下。從同側(cè)髕骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)，切口長(zhǎng)度4～5cm，逐層打開(kāi)至關(guān)節(jié)囊，暴露出股骨髁。在股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面上使用專用器材取一相同深度的骨軟骨栓，然后植入之前距骨上的打孔并固定好，確保移植軟骨與距骨周圍軟骨貼合，使用凝膠止血，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)炎癥。復(fù)位距骨及踝關(guān)節(jié)，并用螺釘固定。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，予以預(yù)防性抗感染治療，間斷換藥，2d后在非負(fù)重狀態(tài)下可輕度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及傷口恢復(fù)情況，術(shù)后6個(gè)月行影像學(xué)檢查。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪調(diào)查，依照評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS ankle hindfoot scale)對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患者癥狀基本消失，踝關(guān)節(jié)功能大大恢復(fù)，MRI顯示軟骨修復(fù)情況均較術(shù)前明顯改善；有效，患者癥狀有所減輕，踝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，MRI顯示軟骨修復(fù)情況均較術(shù)前有所改善；無(wú)效，患者癥狀無(wú)明顯減輕，踝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改善，MRI顯示軟骨修復(fù)情況均較術(shù)前無(wú)明顯改善。治療有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者VAS及AOFAS評(píng)分

術(shù)前兩組VAS及AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評(píng)分下降，AOFAS評(píng)分增加，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月時(shí)兩組VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS及AOFAS評(píng)分比較

2 兩組患者治療效果對(duì)比

A組患者總有效例數(shù)為32例(80.0%)，B組患者治療總有效例數(shù)為39例(97.5%)。B組患者治療有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.135，P<0.05)。B組患者的治療滿意度高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.867，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 并發(fā)癥情況

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、血腫等并發(fā)癥，典型病例見(jiàn)圖1。

a b c d

圖1 患者男性，37歲，右側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛1年。a.術(shù)中打孔；b.微骨折處理后可見(jiàn)新鮮血液滲出；c.術(shù)前MRI顯示距骨骨軟骨損傷及軟骨下骨出現(xiàn)囊性空腔；d.術(shù)后MRI顯示病變范圍 (高信號(hào)區(qū))均較術(shù)前縮小,軟骨缺損區(qū)填充良好，軟骨下骨水腫程度減輕

討 論

OLT是踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的一種類型，是臨床上常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病。表現(xiàn)為距骨骨軟骨的剝脫及深層的軟骨下骨板的損傷[6]。它是較多引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病，損傷多發(fā)生于距骨穹窿的后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)。當(dāng)OLT出現(xiàn)后，患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)后的踝關(guān)節(jié)酸痛、摩擦感，隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎等后遺癥。OLT的發(fā)病可以由單次的急性損傷引起，更多的是由多次反復(fù)的踝關(guān)節(jié)損傷引發(fā)距骨骨軟骨缺血壞死所致。對(duì)于OLT的臨床診斷，影像學(xué)檢查的意義重大，X線片、CT和MRI檢查均有典型表現(xiàn)。其中MRI是該疾病診斷的最佳無(wú)創(chuàng)檢查，根據(jù)MRI表現(xiàn)，OLT可分為五期：Ⅰ期僅出現(xiàn)距骨軟骨損傷；Ⅱ期出現(xiàn)軟骨下骨組織損傷，可能合并骨髓水腫；Ⅲ期表現(xiàn)為骨軟骨出現(xiàn)剝離，但并未出現(xiàn)位移；Ⅳ期為與距骨發(fā)生位移的骨軟骨剝離；Ⅴ期為損傷部位出現(xiàn)空腔，形成“囊變”[7]。臨床上OLT的治療一般分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。MRI分期為Ⅰ期的患者，一般采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療為制動(dòng)、抗炎、改善循環(huán)等，一般經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，患者的癥狀能明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的患者以及MRI分期Ⅱ期以上的患者，一般采用手術(shù)治療。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)不斷推廣，踝關(guān)節(jié)鏡也廣泛應(yīng)用于該疾病的治療，已出現(xiàn)多種有效的關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行的手術(shù)方法，如微骨折、自體或異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等。本次研究中使用的兩種手術(shù)方式均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，首先在關(guān)節(jié)鏡使用刨刀等完全清理已剝離的距骨關(guān)節(jié)軟骨及增生組織[8]，這在整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程中是非常重要的步驟。

相關(guān)研究顯示微骨折術(shù)適用于治療完全分離但相對(duì)穩(wěn)定的骨軟骨損傷,以及不需螺釘固定的骨軟骨損傷[9]。自體軟骨移植適用于治療較大的距骨骨軟骨缺損。本研究中，兩組患者術(shù)后的VAS與AOFAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月VAS與AOFAS評(píng)分比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明兩種手術(shù)的治療均有效，均能明顯改善患者的疼痛感與踝關(guān)節(jié)功能。

OLT的致病機(jī)制一般為距骨反復(fù)多次損傷導(dǎo)致組織缺血，隨之出現(xiàn)損傷無(wú)法愈合及炎性增生。微骨折術(shù)是在距骨軟骨下骨板上打孔，使血管破裂，血液及骨髓從打孔處進(jìn)入骨軟骨缺損部位，逐漸形成新生的纖維軟骨，并誘導(dǎo)形成新的血供。微骨折術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)速度快，可以明顯縮減患者的住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間。但是該手術(shù)方法也有一定的局限性，它只能修復(fù)損傷面積較小的骨軟骨損傷，而且新生的纖維軟骨相對(duì)于原本的透明軟骨來(lái)說(shuō)，彈性和緩沖能力下降。自體骨軟骨移植術(shù)是從患側(cè)的股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面上取一塊與損傷部位相同大小的軟骨，一般用于治療面積較大的損傷。臨床上發(fā)現(xiàn)自體移植術(shù)的療效更為顯著，可以大大改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。研究中B組患者的治療總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明自體骨軟骨移植在一定程度上要優(yōu)于微骨折手術(shù)。由于供區(qū)的原因，有10%～30%患者出現(xiàn)供區(qū)輕度疼痛，但并未對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生太大影響[10]。本次研究患者的滿意度及并發(fā)癥方面，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，兩種手術(shù)方法均安全有效，均能大大改善患者的癥狀及踝關(guān)節(jié)功能，自體骨軟骨移植術(shù)的治療有效率優(yōu)于微骨折術(shù)。

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(本文編輯：郭 衛(wèi))

Microfracture and autologous osteochondral transplantation for the treatment of osteochondral lesions of the talus：early clinical results

ZHENGHai-long,WEILi,TANGQiang

(Yibin First People’s Hospital,Yibin 644000,China)

Objective To evaluate the efficiency of arthroscopic microfracture and autologous osteochondral transplantation in the treatment of osteochondral lesion of the talus. Methods Totally 80 cases of talar osteochondral injury from Jan. 2013 to Apr. 2015 were selected．Forty cases in group A were treated with ankle arthroscopy and 40 cases in group B were treated with autologous osteochondral transplantation. Their clinical data was analyzed retrospectively. The ankle function, VAS scores and clinical effect were compared between the two groups．Results VAS and AOFAS score in the two groups were significantly improved compared with preoperatively (P<0.05). There was no significant difference in the scores of VAS and AOFAS between the 2 groups (P<0.05).The excellent rate of group B at the end of treatment was 97.5%, which was significantly higher than group A (80.0%),P<0.05. No complication occurred.Conclusion Arthroscopy and autologous osteochondral transplantation for treatment of talar cartilage injury has good curative effect, can improve patients’ foot function and relieve their pain with high safety. The treatment of autologous osteochondral transplantation is more efficient.

osteochondral lesions of the talus; arthroscopy;microfracture; autologous bone; transplantation

1009-4237(2017)08-0595-04

644000 四川，宜賓市第一人民醫(yī)院

唐強(qiáng)，E-mail:1482753104@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.009

2016-09-18；

2017-03-22)