姚 遠，方政晗，于長久

·論 著·

急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及其管理

姚 遠，方政晗，于長久

目的 研究急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及其管理。方法 2016年7月-2017年3月，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科收治90例急重癥顱腦損傷患者。其中男性49例，女性41例；年齡20～82歲，平均51.27歲。以數(shù)字法隨機劃分為研究組(45例)和對照組(45例)，人工氣道的建立依據(jù)實際情況，選擇操作便捷與迅速，且能確保最理想的氣道通暢方法為主，對照組患者給予常規(guī)氣管內(nèi)行插管術通氣方式加管理，觀察組患者給予綜合4類通氣方式加管理。對比觀察兩組患者搶救中的插管時間，插管平均次數(shù)及成功率和并發(fā)癥，脫離ICU時間，機械通氣時間，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，30d病死率和吸入性肺炎等。結(jié)果 人工氣道建立時間均存在差異；除A類氣管內(nèi)行插管術一次成功率相對較低，其他均一次性成功，且復蘇成功率不具統(tǒng)計學意義；觀察組通過給予綜合管理治療后其ARDS、圍插管期并發(fā)癥、吸入性肺炎發(fā)病率與死亡率均顯著低于對照組；治療后觀察組機械通氣時間(5.72±1.84)d，ICU住院時間(13.78±1.62)d,均顯著低于對照組[(7.41±2.13)d，(17.58±2.67)d]，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及管理中，人工氣道的建立需因地、因人及因時制宜選擇不同的建道方法，確?；颊咄忭槙?，有效保持肺功能。采用綜合管理能有效降低死亡率，縮短機械通氣及ICU時間，能有效改善預后，值得臨床參考。

顱腦損傷；人工氣道；管理

顱腦損傷通常是指頭部遭受道路交通事故或其他外力嚴重創(chuàng)傷作用所引發(fā)的腦挫裂傷、腦震蕩及腦水腫或顱內(nèi)血腫等[1]。急重癥顱腦損傷病情變化非?？?，且伴有多種并發(fā)癥，死亡率高[2]。有報道稱，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是多數(shù)患者在72h后最為重要的致死因素[3]。在對患者進行緊急搶救時快速建立人工氣道，確?；颊吆粑罆惩ㄊ羌本鹊氖滓胧4]。深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院對急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及其管理方面，取得一些成果，報道如下。

資料和方法

1 一般資料

2016年7月-2017年3月，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科收治90例急重癥顱腦損傷患者。其中男性49例，女性41例；年齡20～82歲，平均51.27歲。入選標準：(1)依據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)標準，3～15分、GCS評分≤8分患者需控制氣道；(2)家屬知情且同意參與研究并簽字。排除標準：(1)合并其他臟器損傷；(2)家屬不同意參與研究。同時本研究經(jīng)深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核并批準通過。以數(shù)字法隨機劃分為研究組(45例)和對照組(45例)，人工氣道的建立依據(jù)實際情況進行，選擇操作便捷與迅速，且能確保氣道最理想的通氣方法為主，對照組患者給予常規(guī)治療加管理，觀察組患者給予綜合治療加管理。以人工氣道建立方式不同將兩組患者分別分為：A類，氣管內(nèi)行插管術；B類，喉罩盲插通氣；C類，導管聯(lián)合氣管食管插管(esophageal tracheal combitube,ETC)；D類，氣管切開插管術。觀察組A類9例,B類13例,C類12例,D類11例；對照組A類10例,B類12例,C類11例,D類12例。兩組患者年齡、性別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法

2.1 建立緊急人工氣道依據(jù) (1)患者有氣道梗阻特征，如吸氣困難、通氣不暢等；(2)有呼吸衰竭特征，配合機械通氣；(3)有明顯缺氧特征，表現(xiàn)為口唇發(fā)紺及血氧飽和度過低；(4)意識出現(xiàn)障礙。以上癥狀均會隨時發(fā)生，同時還會出現(xiàn)窒息及嘔吐和誤吸的癥狀。

2.2 人工氣道的建立方法與搶救治療 預判患者需采取緊急建立人工氣道，以最快且行之有效的速度構建人工氣道。A類：氣管內(nèi)行插管術通氣，導管選取6～9號常規(guī)帶氣囊氣管，導管經(jīng)口腔插入，待導管位置確定后加以固定，如第一次插管失敗，應拔出導管采取其他插管方式。B類：喉罩盲插通氣，首先對喉罩進行漏氣檢查，確認不漏氣后，排空氣囊內(nèi)氣，用潤滑劑(水溶性)在喉罩后面進行涂擦，管腔面與舌面同向位將導管沿口腔插入，進入咽喉處時需避開會厭。注入足量空氣到套囊，將通氣管向外移動1.5cm，轉(zhuǎn)動導管使叢向管腔桿黑色標線與上唇正中線對齊后，通氣并加以固定。C類：ETC術通氣，是具備兩個套囊來通氣的組合雙腔管，采用盲插管術避免聲門暴露。當導管伸至黑線位(導管上)與上下齒(患者)重合，先充氣咽部近端藍色套囊(85～100mL)，其次充氣咽部遠端白色套囊(12～15mL)。當食道置入導管時，通氣用藍色導管，氣體從導管側(cè)孔流入氣管；當氣道置入導管時，通氣改換為白色導管。D類：氣管切開插管術通氣，經(jīng)氣管頸部位置軟骨環(huán)處以手術方式切開插管建立人工氣道，便于吸痰且對咽喉部無刺激。

2.3 人工氣道的管理與對急重癥顱腦損傷患者的搶救措施 對照組施以常規(guī)人工氣道管理治療：重癥患者建立好人工氣道后，一方面要加強避免意外發(fā)生，如氣管出現(xiàn)脫落等，另一方面要加強濕化氣道及分泌物清除，確保肺部通氣能力。觀察組給予綜合治療及人工氣道管理：在對照組的基礎上，ICU醫(yī)護工作者對搶救治療及護理工作必須做到精準到位；包括消毒工作務必自覺做好；真實準確記錄病情變化及各種數(shù)據(jù)，并及時移交主治醫(yī)師，同時多記錄處理措施；熟悉搶救藥物劑量及用法和明確注意事項，處理好平衡酸堿及分析血氣；詳細記錄每個患者的姓名，建立人工氣道時間、插管型號、建管方式、術中患者耐受度、氣囊充氣時間、充氣量與機械通氣時間等。插管完成后，首先需清楚掌握外露導管長度，每8h測量1次，并在導管上做好標志，以確保導管位置準確；對機械通氣時間較長的患者，要確保氣囊壓力<2.47kPa(18.5mmHg)，避免氣管內(nèi)壁壞死，每4～6h進行一次放氣。對氣囊放氣之前必須對滯留物進行徹底清除，以防由于誤吸導致窒息。對人工氣道的監(jiān)管，避免發(fā)生感染，人工氣道是患者機械呼吸口，一方面要保證機械通氣正常，另一方面還需保持氣道暢通，便于吸痰等口腔衛(wèi)生的清潔，避免口腔產(chǎn)生感染。確保口腔清潔，每日清潔2～3次。避免肺部吸入干冷氣體，誘發(fā)痰液滯留及感染，保持氣道濕化的同時氣溫維持在33～37℃。濕化辦法有霧化加濕、蒸汽加溫加濕等。氣管切口管理：氣管切口插管操作中必須嚴格按照無菌化管理，每天2次對切口包扎用紗布進行定時更換，確保切口干燥清潔，并檢查其切口周圍是否有感染及濕疹等，早發(fā)現(xiàn)早處理。如導管為金屬材質(zhì)，需將內(nèi)套管行每天2次的消毒清潔。

3 療效評價

成功插管標準[5]：對人工氣道采用不同方法建立后并對導管位置確定后,加以人工通氣,表現(xiàn)為良好者胸部起伏,雙肺對稱呼吸,表明插管成功,否則表明插管失敗。評定復蘇成功標準[6]：經(jīng)搶救后患者自主心律能恢復，血壓維持有效與2h以上自主呼吸,與此同時血氧飽和度(SpO2)超出90%者表明復蘇成功，否則表明復蘇無效。比較兩組患者4類不同人工氣道建立時間及平均插管次數(shù)；比較一次成功率及復蘇成功率；比較ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率；比較治療后機械通氣及ICU住院時間。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者4類不同人工氣道建立時間及平均插管次數(shù)比較

依據(jù)搶救實際情況建立人工氣道，原則是擇取操作便捷與迅速的方法，且能確保最理想的氣道通暢方法為主。人工氣道建立時間均存在差異，見表1。

表1 兩組患者4類不同人工氣道建立時間及平均插管次數(shù)比較

2 兩組患者4類不同人工氣道建立時一次成功率及復蘇成功率比較

除A類氣管內(nèi)行插管術一次成功率相對較低，其他均一次成功，且復蘇成功率差異不具統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者4類不同人工氣道建立時一次成功率及復蘇成功率比較[n(%)]

3 兩組患者給予治療后ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率比較

觀察組通過給予綜合管理治療后其ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者給予治療后ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率比較[n(%)]

4 兩組患者給予治療后機械通氣及ICU住院時間對比

治療后觀察組機械通氣及ICU住院時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者給予治療后機械通氣及ICU住院時間對比

討 論

建立人工氣道通常是經(jīng)氣管切開與氣管插管以確保呼吸道受阻患者保持氣道暢通[7]，能有效控制患者高碳素和低氧血癥，保證肺泡有效通氣功效，為急重癥患者贏得搶救時間，進而確保治療的完整性和連續(xù)性，使并發(fā)癥有效降低，提高對患者的成功搶救概率[8]。對氣管有較多內(nèi)分泌物、深度昏迷及吸煙史等患者，需要對人工氣管的建立及其管理更加重視，以確保有效改善缺氧狀況，緩解腦水腫，促進對血腦屏障的改變使其保持通透性，提高患者的預后及生存質(zhì)量[9]。

本文通過探究急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及其管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用不同方式建立人工氣道時，所消耗的時間也明顯不同。A、B、C、D四類方式所用時間分別為(17.31±4.53)、(28.02±9.08)、(80.97±17.05)、(141±15.11)s。從時間分析來判斷，四者間存在差異性，但急重癥顱腦損傷患者搶救時的原則為擇取操作便捷與迅速的方法，且能確保最理想的氣道通暢方法為主，為此差異不具有統(tǒng)計學意義。同時從平均插管、一次插管成功率及復蘇率方面來比較，用時最快的同樣伴隨成功率下降，增加插管次數(shù)，但復蘇率差異不明顯。與原宇宙等[10]研究觀點一致，表明人工氣道的建立措施沒有統(tǒng)一的標準，需醫(yī)療工作者依據(jù)實際情況來進行不同方式的建立措施。原則是有效、快速且便捷，因為急重癥顱腦損傷搶救是與時間在賽跑，分秒必爭。A類建立人工氣道，通常是由于施救環(huán)境空間不足，醫(yī)師需要精通插管術，就地快速建立人工氣道保證患者有效通氣，降低因ARDS導致死亡的發(fā)生。轉(zhuǎn)運中面罩易脫落移位，通常在轉(zhuǎn)移中進行二次建道通氣，以確保患者通氣順暢。B類喉罩較面罩對呼吸道產(chǎn)生的刺激及對心血管產(chǎn)生的影響等均小，安全性更高；C類ETC，操作便捷，成功率高，同時對環(huán)境和經(jīng)驗要求很低。D類需要借助喉鏡，在其他方法無法操作的情況下選擇，雖然時間較長，且安全性及成功率較高[11-13]。此外研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組通過給予綜合管理治療后其ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率均顯著低于對照組；治療后觀察組機械通氣及ICU住院時間均顯著低于對照組，與周艷霞[14]的報道相一致。這表明人工氣道建立成功后對患者給予綜合管理，不僅降低了ARDS、并發(fā)癥及吸入性肺炎與死亡率等，還有效縮短了患者的機械通氣及ICU住院時間。這是由于綜合管理中，對病患精心的護理干預及細致的病情管理，避免很多并發(fā)癥可能產(chǎn)生的原發(fā)性因素，同時增加了機械通氣的有效性[15]。

綜上所述，急重癥顱腦損傷患者搶救時緊急人工氣道的建立及管理，人工氣道的建立需因地、因人及因時制宜選擇不同的建道方法，目的確保患者通氣順暢，有效保持肺功能，采用綜合管理能有效降低死亡率，縮短機械通氣及ICU時間，能有效改善預后，值得臨床參考。

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(本文編輯：黃小英)

Establishment and management of emergency artificial airway in patients with severe craniocerebral injury

YAOYuan1,FANGZheng-han2,YUChang-jiu1

(1.Department of Emergency,Nanshan People’s Hospital,Shenzhen，Guangdong 518052，China; 2.Operating Room,Guangming New District People’s Hospital,Shenzhen，Guangdong 518106,China)

Objective To explore the establishment and management of emergency artificial airway in patients with severe craniocerebral injury. Methods There were 90 acute severe brain injury patients diagnosed in our hospital emergency department from Jul. 2016 to Mar.2017. They were divided into the study group (45 cases) and control group (45 cases), according to the emergency management of artificial airway in different ways. The artificial airway was established on the basis of the actual situation, convenient operation and quick selection, and the smooth method of the ideal airway was ensured. The control group was given routine endotracheal intubation, ventilation and management, and the observation group was given comprehensive management. The emergency intubation time, the average number and success rate of intubation, ICU stay, mechanical ventilation time, ARDS and 30d mortality with aspiration pneumonia between the two groups were compared. Results Establishment of artificial airway time was different; in addition to a relatively low success rate of tracheal intubation, all the other did successfully, and the success rate of recovery was not significantly different. The observation group

comprehensive management by ARDS after treatment, and the complications of aspiration pneumonia and mortality were significantly lower than those of the control group. After treatment the observation group’s mechanical ventilation and ICU stay were significantly lower than those of the control group, and the differences were statistically significant [(5.72±1.84)dvs. (13.78±1.62)d, (7.41±2.13)dvs.(17.58±2.67)d,P<0.05]. Conclusion During the establishment of artificial airway for patients with severe craniocerebral injury, it is necessary to choose different construction methods, to ensure the smooth ventilation and to effectively maintain lung function. The comprehensive management can not only reduce the mortality effectively, shorten the mechanical ventilation time and ICU stay, but also can improve the prognosis effectively. It is worthy of clinical reference.

brain injury; artificial airway; management

1009-4237(2017)08-0570-04

深圳市南山區(qū)科技計劃區(qū)屬事業(yè)單位研發(fā)項目(2016024)

518052 廣東，深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科(姚遠，于長久)；518106 廣東，深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院手術室(方政晗)

R 651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.003

2017-05-19；

2017-05-28)