俞廣 張樹(shù)志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

·論著·

三皮質(zhì)下脛腓螺釘治療下脛腓損傷療效分析

俞廣 張樹(shù)志 姜良德 齊玉新 李宇俊 王繼芳

目的探討三皮質(zhì)下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果。方法采用三皮質(zhì)下脛腓螺釘治療的合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合損傷患者33例作為觀察組，另選擇我院往期采用拉力螺釘治療的合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合損傷患者35例作為對(duì)照組。對(duì)比2組手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、患者術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、隨訪時(shí)間、踝關(guān)節(jié)殘留疼痛。并根據(jù)手術(shù)后半年隨訪的患者恢復(fù)情況進(jìn)行療效判定。結(jié)果2組患者手術(shù)指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、隨訪時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)殘留疼痛者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者組的手術(shù)總優(yōu)良率高達(dá)93.9%，對(duì)照組手術(shù)總優(yōu)良率82.9%，觀察組高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論三皮質(zhì)下脛腓螺釘與拉力螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷均獲得滿(mǎn)意的療效，但拉力螺釘相對(duì)皮質(zhì)骨螺釘更容易產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)的殘留疼痛,皮質(zhì)骨螺釘在臨床上更具有優(yōu)越性。

脛骨骨折；腓骨；踝損傷；下脛腓聯(lián)合

下脛腓聯(lián)合損傷是骨科常見(jiàn)疾病，約占踝關(guān)節(jié)骨折的10%[1,2]。下脛腓聯(lián)合是一個(gè)可微動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)，在下脛腓韌帶復(fù)合體的協(xié)同作用下，可隨踝關(guān)節(jié)和小腿的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和平移的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可對(duì)抗脛、腓骨分離趨勢(shì)的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力[3]。伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合損傷，經(jīng)過(guò)固定后仍有下脛腓不穩(wěn)定，會(huì)減少踝關(guān)節(jié)的接觸面積，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。所以踝關(guān)節(jié)骨折后，存在下脛腓聯(lián)合損傷不穩(wěn)定的，首先要對(duì)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖復(fù)位[5]。但下脛腓聯(lián)合有時(shí)仍不穩(wěn)定。我們使用傳統(tǒng)的皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)腓骨固定也取得了不錯(cuò)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇北京市仁和醫(yī)院2012年1月至2014年4月收治33例踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位合并下脛腓聯(lián)合損傷患者作為觀察組，其中男23例，女10例；年齡19～62歲，平均(43.7±3.7)歲；骨折類(lèi)型：開(kāi)放性骨折5例，閉合性骨折28例。根據(jù)Weber-AO分型：B型26例，C型7例；致傷原因：扭傷17例，墜落傷9例，交通傷7例；患者從骨折發(fā)生到入院3～7 d，平均(3.8±0.6)d。另選擇我院往期采用拉力螺釘治療的合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合損傷患者35例作為對(duì)照組，其中男25例，女10例；年齡21～69歲，平均年齡(45．4±4.2)歲；骨折類(lèi)型為：開(kāi)放性骨折7例，閉合性骨折28例；根據(jù)Weber-AO分型：B型29例，C型6例；致傷原因：扭傷19例，墜落傷11例，交通傷5例?；颊邚墓钦郯l(fā)生到入院2～6 d，平均3.2 d。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組采用三皮質(zhì)下脛腓螺釘治療，對(duì)照組采用拉力螺釘治療。2組患者取仰臥位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬外麻醉滿(mǎn)意后，上氣囊止血帶，常規(guī)用碘酒酒精消毒鋪單。當(dāng)下脛腓聯(lián)合損傷合并內(nèi)外踝骨折，先用內(nèi)外側(cè)雙入路顯露內(nèi)外踝。外踝骨折復(fù)位固定后，用腓骨下段解剖鎖定鋼板及鎖定螺釘固定。內(nèi)踝復(fù)位后使用空心螺釘內(nèi)固定[6]。后踝骨折用螺釘妥善固定。骨折固定后，C型臂X線機(jī)在透視下行外旋應(yīng)力試驗(yàn)以及Hook試驗(yàn)陽(yáng)性，證實(shí)存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定[7]。在外踝尖上3 cm，向前內(nèi)25°，由外向內(nèi)打入一枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘。皮質(zhì)骨螺釘采用三皮質(zhì)固定。在擰緊螺釘前，用點(diǎn)式復(fù)位鉗在踝關(guān)節(jié)背伸位協(xié)助固定。固定完成后，再次行Hook試驗(yàn)，在應(yīng)力下檢查下脛腓穩(wěn)定性，并在踝穴位透視觀察。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～3 d。根據(jù)骨折粉碎程度及固定牢固程度決定是否加用外固定。石膏外固定一般為術(shù)后2周。如不固定，術(shù)后第2天可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。6周前不負(fù)重，6～8周部分復(fù)重，繼續(xù)練習(xí)活動(dòng)。12周以后視情況完全負(fù)重，可小切口取出下脛腓螺釘。負(fù)重要逐漸進(jìn)行，以不引發(fā)嚴(yán)重疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后8周內(nèi)每2周拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，8周后每1～2個(gè)月攝片復(fù)查1次。

1.4觀察指標(biāo)對(duì)比2種術(shù)法的手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間、患者術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、隨訪時(shí)間、踝關(guān)節(jié)殘留疼痛。并根據(jù)手術(shù)后半年隨訪的患者恢復(fù)情況進(jìn)行療效判定。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評(píng)分[8]，優(yōu)91～100分，良81～90分，可60～80分，差<60分。優(yōu)良率=[(優(yōu)+良)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、隨訪時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者術(shù)后隨訪踝關(guān)節(jié)殘留疼痛者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組患者組的手術(shù)總優(yōu)良率高達(dá)93.9%，對(duì)照組手術(shù)總優(yōu)良率82.9%，觀察組高于對(duì)照組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 例

2.3 典型病例 Denis-Weber C型踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，使用一枚三皮質(zhì)螺釘固定。見(jiàn)圖1、2。

圖1 術(shù)前顯示內(nèi)踝間隙增寬 圖2 術(shù)后顯示，下脛腓聯(lián)合固定可靠

3 討論

在人體的各處骨關(guān)節(jié)中，踝關(guān)節(jié)因其特殊的生理構(gòu)造而具有脆弱、易骨折特性。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者或老年患者，輕微的跌倒可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折[9,10]。針對(duì)踝關(guān)節(jié)中的三踝骨折，臨床一般以金標(biāo)準(zhǔn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，即首先解剖內(nèi)外踝，復(fù)位后進(jìn)行強(qiáng)力的內(nèi)固定，最后對(duì)后踝部進(jìn)行處理。部分患者合并有下脛腓關(guān)節(jié)的聯(lián)合損傷，這使得手術(shù)所要面對(duì)的難度進(jìn)一步提高，手術(shù)方法的選擇也顯得更加重要[11]。

3.1解剖學(xué)因素下脛腓聯(lián)合由脛腓骨下段和下脛腓復(fù)合體構(gòu)成，下脛腓復(fù)合體位于腓骨遠(yuǎn)端粗隆和脛骨遠(yuǎn)端腓切跡之間，并與脛腓骨一起組成踝穴包裹距骨體。下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜組成。其受到軸向、側(cè)向及旋轉(zhuǎn)力的影響，外旋暴力常常造成下脛腓聯(lián)合的損傷[12]。

3.2影像學(xué)檢查在下脛腓聯(lián)合損傷的診斷中，X線扮演了重要的角色，但有時(shí)光靠X片診斷經(jīng)常會(huì)遇到困難。脛腓下段解剖存在個(gè)體差異，深度不同，以及踝穴位拍攝時(shí)旋轉(zhuǎn)的角度把握不準(zhǔn)，使得光靠X線診斷有時(shí)很困難。術(shù)前可以加掃CT，可以清楚顯示下脛腓之間的位置關(guān)系，并與健側(cè)對(duì)比，更加全面地了解下脛腓之間解剖結(jié)構(gòu)的變化程度[13]。通常在前后位X線片上，踝關(guān)節(jié)線上1 cm水平，下脛腓間隙>5 mm，或者脛腓骨重疊部分<10 mm，可以考慮存在下脛腓聯(lián)合損傷[14]。在度過(guò)急性期的患者，可加照外旋應(yīng)力位的X線片，有助于精確診斷。Maisonneuve骨折是旋前-外旋型重度骨折，下脛腓聯(lián)合常常存在撕裂，必須拍攝脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位片，以確認(rèn)腓骨近端骨折的存在，以免將較重的骨折類(lèi)型忽略，影響治療效果[15]。

3.3下脛腓聯(lián)合的手術(shù)處理下脛腓聯(lián)合對(duì)于維持踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，以及傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)時(shí)的應(yīng)力起到了重要的作用。金屬拉力螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷不能滿(mǎn)足下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)功能，可能出現(xiàn)螺釘折斷、松動(dòng)等問(wèn)題，往往在術(shù)后3個(gè)月左右二次手術(shù)取出內(nèi)固定，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至可能出現(xiàn)因取出過(guò)早而出現(xiàn)復(fù)位丟失等并發(fā)癥。下脛腓聯(lián)合損傷的患者手術(shù)中，首先解剖復(fù)位內(nèi)外踝骨折，然后在外旋應(yīng)力位拍攝C型臂X線片，以及進(jìn)行Hook試驗(yàn)。當(dāng)證實(shí)存在仍有下脛腓不穩(wěn)定，則我們?cè)谕怩准馍? cm，向前內(nèi)方向，由外向內(nèi)打入一枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，并采用三皮質(zhì)固定。研究認(rèn)為內(nèi)外踝骨折在解剖復(fù)位并固定可靠的情況下，如果三角韌帶完整，可以不固定下脛腓聯(lián)合[16]。我們發(fā)現(xiàn)在采用三皮質(zhì)固定12周后，小切口取出下脛腓螺釘，既可以達(dá)到初始穩(wěn)定性，又可以不影響踝關(guān)節(jié)的靈活性。相關(guān)研究對(duì)下脛腓鉤與Suture-button技術(shù)治療合并踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓聯(lián)合

損傷的臨床療效進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)Suture-button技術(shù)在取出方面有優(yōu)勢(shì)[17]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道小鋼板技術(shù)有感染的機(jī)率。我們現(xiàn)在仍然使用的三皮質(zhì)固定技術(shù)，方便可靠，不失為治療下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法。

1 張璋．40例三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者的手術(shù)治療.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36：96-97.

2 王胡，方偉，閏紅旗，等．二孔鋼板縫線裝置治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志．2015，4：466-468.

3 楊先騰，田曉濱，胡如印，等．空心螺釘結(jié)合解剖型鎖定接骨板固定治療三踝骨折33例的療效評(píng)價(jià).重慶醫(yī)學(xué)，2015，44：2831-2833.

4 Grass R，Rammelt S，Biewener A，et al．Peroneuslongus liga-mentoplastyfor chronic instability of the distal tibiofibularsyndes-mosis.Foot Ankle Int，2003，24：392-397．

5 Weening B，BhandariW．Predictorsof functional outcome follow-ing transsyndesmotic stabilization．Foot Ankle Int，2009，30：577-578．

6 BellP，Wong MK．Syndesmotic screw fixation in weber C ankleinjuries：should the SCreW be removed before weight bearing?Injury，2006，37：891-898．

7 顧曉娟．三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷患者的手術(shù)治療分析.中外醫(yī)療,2015,34：99-100.

8 渠羽，方躍，姚相雨，等．踝關(guān)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué),2014,29：172-178.

9 陳學(xué)昆，楊兵：馮俊松，等．三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分高治療分析.中外醫(yī)療，2013，32：49-50.

10 Klitzman R，Zhao H，Zhang LQ，et al．Suture-buttonversusscrew fixation of thesyndesmosis：a biomeehanical analysis.Foot AnkleInt，2010，31：69-75．

11 Degroot H，AI-Omari AA，Er Ghazaly SA．Outcomes of suturebuttonrepairof the distal tibiofibular syndesmosis.Foot Ankle Int，2011，32：250-256．

12 付東寧．手術(shù)治療三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離46例分析.中華金科醫(yī)學(xué)，2012，10：62-63.

13 韓俊杰．三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離治療體會(huì).河南外科學(xué)雜志，2013，19：41-42.

14 Xu HL，Liu LM，Jiang BG，et al．Muhicenter follow-up study ofankle fracture surgery．Chin Med J(En91)，2012，125：574-578．

15 Soin SP，Knight TA，Dinah AF，et al．Suture-button versus screwfixation in a syndesmosis rupture model：a biomechanicalcompari·son．Foot Ankle Int，2009，30：346-352．

16 Storey P，Gadd RJ，Blundell C，et al．Complications of suturebutton ankle sydesmosis stabilization with modifications ofsurgi．cal technique．Foot Ankle Int，2012，33：717-721．

17 Xu HL，Li X，Zhang DY，et al．A retrospective study of posteriormalleolus fractures．Int Orthop，2012，36：1929-1936．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.031

102600 北京市仁和醫(yī)院骨科(俞廣、張樹(shù)志、姜良德、齊玉新、李宇俊)；中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科(王繼芳)

R 683.42

A

1002-7386(2017)18-2833-03

2017-02-06)