何素煥

·論著·

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者左心室Tei指數(shù)的臨床評價

何素煥

目的應用超聲心動圖評價阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS )患者的左心室 Tei 指數(shù)與其病情的變化關系。方法經(jīng)多導睡眠儀監(jiān)測7 h以上確診具有OSAS的患者90例，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將患者分為3 組：輕度OSAS(AHI 5～20 次/h)、中度OSAS(AHI 21～40次/h)、重度OSAS(AHI≥40 次/h)，每組30 例；另外選擇30 例健康志愿者作為正常對照組，對上述受檢者分別進行超聲心動圖檢查，分析反映左心室結構及其功能的超聲參數(shù)與病情變化的關系。結果研究組輕、中度OSAS組左心室腔內徑以及左心室壁厚度、左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室短軸縮短率(LVFS)分別與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。重度組的 LVIDd 、LVPW 參數(shù)較正常對照組和輕度組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕度OSAS組 Tei 指數(shù)值及 TRI/ET與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而中度對照組Tei指數(shù)值及 IRT/ET 增高，與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度OSAS組 Tei 值和 IRT/ET 明顯增高，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而 ICT/ET 在研究組各組間以及與正常對照組間變化均不明顯。結論本研究結果表明常規(guī)左心室結構參數(shù)及LVEF、LVFS 監(jiān)測在評價OSAS患者早期心臟損害的敏感性和完整性價值有限。而左心室 Tei 指數(shù)較傳統(tǒng)的超聲檢查能夠更早且更敏感地評價OSAS患者左心室功能的損害，在早期檢測左心室病變時較傳統(tǒng)超聲檢查更有發(fā)展的潛力,值得臨床進一步研究。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;左心室Tei 指數(shù);左心室功能

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)可導致冠心病及心血管疾病等并發(fā)癥，嚴重則可引起夜間猝死。2008 年美國心血管疾病相關學術組織[1]及2010 年我國心血管病學和呼吸病學學術組織[2]發(fā)表了專家共識，闡述了長時間OSAS對機體心血管系統(tǒng)損害的嚴重程度。有研究表明，Tei 指數(shù)即心肌活動指數(shù)(myocardial performance index，)是一種無創(chuàng)性評價心臟收縮和舒張整體功能的超聲檢查指標，其具有簡便、重復性好，能準確地反映心臟的功能狀態(tài)等優(yōu)點[3]。目前臨床常用監(jiān)測心功能參數(shù)多在病變后期出現(xiàn)形態(tài)結構改變時出現(xiàn)差異變化，而較早期發(fā)現(xiàn)OSAS 對心臟功能的影響尤為重要。本研究應用超聲心動圖觀察不同階段OSAS患者左心室Tei 指數(shù)變化及傳統(tǒng)左心室功能變化的，對比優(yōu)劣，評價左心室Tei 指數(shù)的臨床價值，為臨床早期提供準確參數(shù)，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3月至2016年3月間來我院呼吸科經(jīng)多導睡眠儀監(jiān)測7 h以上，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)確診具有OSAS的患者90例，其中男52例，女38例。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)將患者分為3組：輕度OSAS組(AHI 5～20次/h)、中度OSAS組(AHI 21～40次/h)及重度OSAS組(AHI≥40次/h)，每組30例，OSAS另選擇30例健康體檢者為對照組(體檢、門診化驗、心電圖及超聲心動檢查無異常)，其中男18例，女12例。4組間性別比、年齡構成、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般情況比較 n=30

1.2 入選與排除

1.2.1 入選標準：按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組指定的OSAS 診治指南(2011 年修訂版)[4],愿意簽署知情同意書者，并定點行血壓監(jiān)測、心電圖檢查、生化檢查。

1.2.2 排除標準：器質性心臟瓣膜性疾病；糖尿病史；中樞性睡眠呼吸暫停；嚴重肝功能障礙及內分泌疾病；慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞癥、肺心病或白天低氧血癥；既往有心肌梗死病史；心肌病病史。如具有上述1項或1項以上者，不入選本研究。

1.3 超聲檢查 所有受試者采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的 PHILIPS IE33 超聲診斷儀，應用s5-1 探頭，同步連接并記錄心電圖。受試者采取左側臥位，經(jīng)胸行二維、M 型、頻譜及組織多普勒超聲心動圖檢測。在 M 型圖像上測量：左心室舒張末期內徑(LVDD)，左心室收縮末期內徑(LVSD)，室間隔厚度(IVST)，左心室后壁厚度(LPWT)，左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室短軸縮短率(LVFS)。應用全方位 M 型法(即 FAM 法)測量左心室 Tei 指數(shù)，于胸骨旁左心室長軸切面，將三條取樣線分別置于主動脈瓣尖、主動脈瓣根及二尖瓣瓣尖處，同時記錄主動脈瓣開放、關閉和二尖瓣活動曲線。由以上三條取樣線即可獲得同一心動周期二尖瓣閉合點至主動脈瓣開放點時間：ICT；主動脈瓣開放點至主動脈瓣閉合點時間：ET；主動脈瓣閉合點至下一心動周期二尖瓣開放點：IRT；計算Tei 指數(shù)、等容收縮指數(shù)(TCI/ET )和等容舒張指數(shù)(IRT/ET)。各時間間期均是將掃描圖像凍結后再通過機器的后處理功能將掃描速度調快(一般情況下為150 cm/s或200 cm/s)，圖像放大后再進行測量；本實驗中所有數(shù)據(jù)均測量 至少3 個心動周期，取其平均值記錄。

2 結果

2.1不同組OSAS患者分別與正常觀察組心臟結構與功能指標的比較心臟結構指標的比較：左心室腔內徑以及左心室壁厚度、LVEF和左心室短軸縮短率(LVFS)輕、中度組分別與正常組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度組的LVIDd、 LVPW參數(shù)較正常組和輕度組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組心臟結構與功能指標的比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

2.2 4組TCI/ET和IRT/ET、Tei 指數(shù)的比較 輕度OSAS組Tei 指數(shù)值及TRI/ET與正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而中度OSAS組Tei指數(shù)值及 IRT/ET 增高，與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；重度OSAS組 Tei 值和 IRT/ET 明顯增高，與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；輕、中、重度OSAS組與ICT正常對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組TCI/ET和IRT/ET及Tei 指數(shù)比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

3 討論

OSAS是一種睡眠呼吸障礙性疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停，上氣道的阻塞塌陷而引起的主動通氣不足，導致睡眠結構的紊亂及白天嗜睡等癥狀，甚至可引起患者高血壓等心臟血管系統(tǒng)及多器官損害[5],其具有發(fā)病率高、病死率高等特點。

OSAS病理生理過程主要是指上段氣道阻塞后出現(xiàn)呼吸暫停，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸中樞傳導驅動依然處于功能正常，而頻繁的呼吸暫停導致機體出現(xiàn)低通氣，睡眠時機體較長時間處于低氧狀態(tài)，心血管內皮細胞受到損傷。有較多研究表明，OSAS患者上氣道睡眠時塌陷，引起通氣不暢，致使機體長期缺氧，經(jīng)過反饋系統(tǒng)使交感神經(jīng)興奮導致大量血管活性物質進入血液循環(huán)，作用于外周血管引起血壓升高[6,7],心臟的后負荷，使左心室的收縮功能減低[8],最終導致左心室舒張末期內徑增大，心臟的形態(tài)學發(fā)生改變。另一方面機體努力呼吸以對抗反復阻塞的氣道導致反復性的胸內負壓增高，使得左心室前負荷增高，最終導致左心室舒張功能受損。上述因素同時也是導致左心室收縮功能受損的因素，因此左心室舒張功能受損常伴隨存在收縮功能受損。臨床常規(guī)超聲心動圖對左心室收縮功能的評價目前主要依靠左心室EF值的測定，EF值的測量方法主要包括M型及二維Simpson法[9]，M型測量計算依據(jù)的內徑僅為一個切面，同時在計算容積時對心臟的形態(tài)又進行了橢圓體假設，所以M型超聲所測左心室容積參數(shù)只適合心臟形態(tài)結構沒有改變、同時不伴有節(jié)段性室壁運動異常的患者，所以測得EF值誤差較大；二維Simpson法測量以雙平面修正法為主，在左心室發(fā)生形變時活存在瓣膜較大量反流時，其測量的準確性降低。因此，常規(guī)超聲心動圖對左心室收縮功能不能給予早期較準確的評價。本研究發(fā)現(xiàn)各組間左心室LVEF(%)、LVFS(%)心功能參數(shù)均在正常范圍內變化，且輕、中、重度OSAS組與對照組間變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。許多研究已經(jīng)證明了ICT和IRT在心臟收縮和舒張功能的評價中具有重要的作用[10]。此外當心室收縮功能受限時，射血時間(ET)便會隨之縮短[11],Tei指數(shù)就是根據(jù)這些已被證明具有臨床價值的參數(shù)計算得出的。Tei指數(shù)因其測量方法簡便容易操作，重復檢查性強[11],不受心率、血壓以及瓣膜返流等因素的影響[12,13],以及和心導管檢查結果有良好相關性[14]等優(yōu)點，一直受到臨床認可。

OSAS早期可引起機體出現(xiàn)高血壓、冠心病等癥狀，高血壓等可引起心臟后負荷增加，致使早期出現(xiàn)功能的改變，所以能早期發(fā)現(xiàn)OSAS對心臟功能的所用，盡早進行臨床敢于，有較重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)患者在早、中期心臟結構發(fā)生改變以前，監(jiān)測到左心室Tei指數(shù)就已經(jīng)出現(xiàn)明顯變化，所以我們可以在心臟結構改變前進行監(jiān)測心臟功能早期的功能改變，而常用的心功能參數(shù)多在結構出現(xiàn)改變時才顯現(xiàn)，右側可推測早期心臟功能的監(jiān)測的左心室Tei指數(shù)敏感性要早于常規(guī)結構參數(shù)。本研究得出結果表明在隨患者病情的發(fā)展同步監(jiān)測Tei指數(shù)值及IRT/ET參數(shù)成逐漸增加趨勢，中度OSAS組病情監(jiān)測參數(shù)較正常組出現(xiàn)差異性變化，而同時監(jiān)測結構參數(shù)均無差異變化。重度OSAS組的左心室的結構及Tei指數(shù)值及IRT/ET參數(shù)較正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)值及IRT/ET重度OSAS組較正常對照組和輕度OSAS組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且出現(xiàn)左心室Tei指數(shù)變化在不同病變組間變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于上述參數(shù)變化可以推理出隨著OSAS患者病情加重心臟的功能及結構均會出現(xiàn)陽性改變，其中監(jiān)測到Tei指數(shù)值及IRT/ET參數(shù)的變化較為明顯，說明病情變化早期監(jiān)測Tei指數(shù)值及IRT/ET參數(shù)變化更能較早體現(xiàn)心臟功能的改變。

目前Tei指數(shù)已廣泛應用于心血管領域的研究，因其檢測的無創(chuàng)傷性，簡便易操作，可重復，不依賴心室?guī)缀涡螒B(tài)、很少受心率、血壓以及瓣膜返流等因素的影響[15]以及和心導管檢查結果有良好相關性等優(yōu)點，越來越得到人們的認可。由于本研究對象為人體，研究樣本例數(shù)相對較少，需要大規(guī)模組織試驗來進一步觀察研究結果可信程度。

研究表明，OSAS可導致左心室功能受損，而心臟超聲指標Tei指數(shù)等是較敏感反應左心室功能和結構變化的參數(shù)指標，具有較高的重復性和準確性，能夠在早期左心室發(fā)生結構改變之前反應心臟整體功能的指標，為臨床提供可靠地信息。

1 Somers VK,WKte DP,Amin R，et al．Sleep apnea and cardiovasculardisease ：all american heart association/american college of cardiology foundation scientific statement from the american heart association council for high blood pressure research professional education committee，council on clinical cardiology,stroke council，and council on cardiovascular nursing．in collaboration with the national heart, lung,and blood institute national center oil sleep disorders research(National Institutes of health)．Circulation，2008，118：1080-1111.

2 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識寫作組．睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識．中華內科雜志，2009，48：1059-1067.

3 Tei C,Dujardin KS，Hodge DO，et al．Doppler index combining systolic and diastolic myocardial performance:clinical value in cardiacamyloidosis． J Am Coll Cardiol,1996,28:658-664．

4 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011 年修訂版).中華結核和呼吸雜志，2012，35：9-11.

5 王麗，吳雅峰，吳江,等．超聲新心動圖對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的應用研究．中華超聲影像學雜志，2005，14：433-436.

6 楊琳，何權瀛，于蘭芳,等．睡眠呼吸暫停對血壓影響及相關機制的研究．中華呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10：54-56.

7 鄧曉雯，馮曉輝．內皮功能障礙、ET-1、KL-6 與OSAHA 關系的研究進展．醫(yī)學臨床研究，2011，28：1770-1773.

8 Nakashima H，Katayama T,Takagi C,et al．Obstructive sleep apnoeainhibits the recovery of left ventricular function in patients with acutemyocardial infarction．Eur Heart J，2006，27：2317-2322.

9 安瓊輝，劉蜻蜻．斑點追蹤技術的應用前景分析．醫(yī)學信息，2015,28:289-290.

10 Wolk MJ，Keefe JF，Bing OHL，et al.Estimation ofVmaxiauxotonic systoles from the rate of Relative increase of isovolumicpressure:(dP/dt)kp.J Clin Invest,1971 50:1276-1285.Papaietro SE，Coghlan C，Zissermann D，et al.Impaired maximal rate of leftventrieular Relaxation in patients with coronary atery disease and left ventrieuladysfunction.Circulation，1979，59:984-991.

11 Johnson AO，Rourke RA，Karliner JS，et al.Effect of myocardial revascularization on Systolic time intervals in patientswith left ventricular dysfunction.Circulation,1972，45:191-196.

12 Zhang H，Otsuji Y，Matsukida K，et al.Noninvasive differentiation of normal from pseudonormal/restrietive mitral flowusing TEI index combining systolic and diastolic function.Circ J， 2002，66:831-836.

13 LaCorte JC,Cabreriza SE,Rabkin DG,et al.Correlation of theT ei index with invasive measurements of ventricular function in a porcinemodel.J Am Soc Eehocardiogr,2003，16:442-447.

14 Kimura Y， Sugano I.Validation of total ejection isovolume index measurement by continuouswave Doppler echocardiography.Rinsho Byori，2002，50:820.

15 LaCorte JC，Cabreriza SE，Rabkin DG，et al.Correlation of the Tei index with invasive measurements of ventricular function in a porcine model.J Am Soc Eehocardiogr，2013，16:442-447.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.030

050051 石家莊市，河北省直機關第一門診部

R 441.8

A

1002-7386(2017)18-2830-03

2017-02-13)