馬小寧 康志敏 劉朝輝 胡曉寧 王生池

·論著·

CVVH和HD對(duì)膿毒癥患者乳酸清除的療效比較

馬小寧 康志敏 劉朝輝 胡曉寧 王生池

目的探討膿毒癥患者血乳酸增高后應(yīng)用持續(xù)靜脈—靜脈血液凈化(CVVH)對(duì)乳酸清除的效果。方法選取重癥醫(yī)學(xué)科于2013年3月至 2016年5月收治的40例重癥膿毒癥患者(包括膿毒癥休克患者)，隨機(jī)分組為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例,2組按照血?dú)夥治鰌H值<7.20的基礎(chǔ)上給予碳酸氫鈉靜脈滴注外，對(duì)照組給予透析方式(HD)清除乳酸，試驗(yàn)組給予CVVH清除乳酸，2組治療4、8 h后分別查血乳酸值及pH值、HCO-3值。結(jié)果2組患者治療后4 h血乳酸值、HCO-3值，pH值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后的8 h血乳酸值、pH值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而HCO-3值治療后的8 h 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于重癥膿毒癥乳酸增高患者應(yīng)用CVVH模式及HD模式進(jìn)行腎臟替代治理清除血乳酸，糾正代謝性酸中毒療效比較，CVVH模式更具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)。且因CVVH模式對(duì)膿毒癥患者清除炎性介質(zhì)及穩(wěn)定臟器功能方面優(yōu)于HD模式，對(duì)膿毒癥患者治療價(jià)值更大，臨床上對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)一步推廣使用。

膿毒癥；腎臟替代治療；乳酸酸中毒；靜脈血液凈化；透析；血乳酸值；pH值；HCO-3值

膿毒癥是指人體在受到病原微生物侵襲后，通過(guò)體內(nèi)一系列反應(yīng)產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL-1)、IL-6、IL-8等，而后導(dǎo)致全身反應(yīng)綜合征，研究顯示膿毒癥可導(dǎo)致多個(gè)臟器包括呼吸、循環(huán)、腎臟、血液等系統(tǒng)的變化衰竭[1，2]。是臨床上感染、燒傷、創(chuàng)傷、休克及大手術(shù)等的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若病情失控、惡化進(jìn)展，會(huì)發(fā)生多器官功能障礙綜合征，最終難于治愈，是臨床危重疾病的重要死因,其住院患者病死率達(dá)28%以上[3]，早期有效的識(shí)別及治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。因該病變過(guò)程中可產(chǎn)生多種炎性因子，而使機(jī)體穩(wěn)態(tài)受到影響[4]并促炎及抗炎平衡出現(xiàn)紊亂，造成機(jī)體的損傷[5]。而膿毒癥根據(jù)嚴(yán)重程度又分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克[6]，治療上主要應(yīng)用抗感染、清除原發(fā)病灶、補(bǔ)液升壓、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用加強(qiáng)免疫功能的藥物及保護(hù)臟器功能等綜合治療[7]，此外利用腎臟替代治療(RRT)清除炎性因子及平衡水電解質(zhì)、減輕肺水腫、平衡體溫、緩解心腎壓力也是治療膿毒癥的有效方法之一[8]。而重癥膿毒癥患者因外周血管舒張、心肌抑制而導(dǎo)致不能維持正常的血壓及循環(huán)，外周循環(huán)受損導(dǎo)致缺氧及組織無(wú)法正常利用氧，從而使血乳酸增高，增高的乳酸會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多種并發(fā)癥，必須快速有效清除及減少生成。清除乳酸的最有效的方法是根據(jù)膿毒癥治療指南經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇而減少組織缺血缺氧，此外輸入堿性藥物碳酸氫鈉也可中和乳酸，文獻(xiàn)報(bào)道作為分子量較小的乳酸應(yīng)用透析方法也可快速清除[9]，但前文已述，作為膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子是增多的，炎性因子屬于小分子蛋白，需應(yīng)用對(duì)流方式的CVVH模式清除，單純應(yīng)用透析方式很難清除，而本研究利用CVVH模式清除乳酸并清除炎性介質(zhì)，單純HD模式比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至 2016年5月我重癥醫(yī)科收治的重癥膿毒癥患者40例(包括膿毒癥休克患者)按照2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診。其中男23例，女17例；年齡35～82歲，平均年齡55.2歲；其中腹腔感染19例，肺感染14例，其他感染患者7例?；颊唠S機(jī)分為CVVH組和HD組，每組20例。2組一般資料有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，了解其結(jié)果差異程度,當(dāng)P>0.05時(shí)說(shuō)明統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)顯著差異，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后pH值比較2組患者在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療后4 h 2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后8 h后2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后pH值比較

2.2 2組Lac值比較 2組患者在治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在治療后4 h 2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后8 h后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組Lac值比較

表3 2組患者治療前后各指標(biāo)比較

3 討論

膿毒癥是由感染誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征,其機(jī)制最新的觀點(diǎn)認(rèn)為是外界病原微生物進(jìn)入人體，在人體內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，促使人體防御機(jī)制被廣泛激活，引起一系列反應(yīng)綜合征，包括細(xì)胞因子釋放、免疫細(xì)胞激活、內(nèi)皮細(xì)胞活化及血漿蛋白級(jí)聯(lián)系統(tǒng)激活等，同時(shí)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制及神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控上述過(guò)程，外在表現(xiàn)上會(huì)出現(xiàn)許多臨床綜合征，尤其因膿毒癥產(chǎn)生的炎性因子、TOLL樣受體、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體功能障礙、心肌細(xì)胞Ca2+超載、RAS過(guò)度激活等互影響嚴(yán)重抑制心肌[10],甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，危及患者生命。該病來(lái)勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，病死率高[11]。

膿毒癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣，輕癥患者可出現(xiàn)發(fā)熱，心率增快，呼吸困難伴呼吸頻率加快，重癥患者可并發(fā)多器官功能障礙綜合征，甚至休克，表現(xiàn)為氧合指數(shù)下降，急性少尿，凝血功能異常致出血傾向，血小板減少，肝功能受損導(dǎo)致的膽紅素升高，甚至出現(xiàn)低血壓，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)可呈昏迷狀態(tài)。因?yàn)槎嘤懈腥驹畹拇嬖诙霈F(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的增高以及代表炎性反應(yīng)的C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原增高，并且不同的感染灶的體液培養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)不同的感染菌。各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為乳酸性酸中毒。包括肝臟功能異常、腎功能異常、糖尿病血糖代謝異常、口服雙胍類(lèi)藥物、長(zhǎng)期大量飲酒及組織缺血缺氧等原因?qū)е?，?dāng)血乳酸增高大于2 mmol/L，血pH值小于7.35時(shí)，又無(wú)其他酸中毒原因，可診斷為乳酸性酸中毒。對(duì)膿毒癥患者乳酸產(chǎn)生主要是由于外周組織灌注不良、缺血缺氧，組織器官細(xì)胞不能進(jìn)行正常的葡萄糖有氧氧化，通過(guò)無(wú)氧情況下糖酵解代謝而產(chǎn)生乳酸，其反映循環(huán)氧供及耗氧需氧失衡，是機(jī)體灌注不良的有效指標(biāo)[12]。其乳酸增高的發(fā)病機(jī)制為當(dāng)組織無(wú)法獲得足夠的氧或者無(wú)法足夠快地處理氧的情況下乳酸的濃度會(huì)上升。是因?yàn)楸崦摎涿笩o(wú)法及時(shí)將丙酮酸轉(zhuǎn)換為乙酰輔酶A，丙酮酸開(kāi)始堆積。此外，膿毒癥患者，尤其膿毒癥休克患者，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，其可使肝腎功能受損，其中肝臟功能受損，清除乳酸能力下降[13]，在這種情況下就會(huì)產(chǎn)生大量乳酸。雖然乳酸增高是機(jī)體的一種代償保護(hù)方式[14],但當(dāng)大量的乳酸在體內(nèi)蓄積時(shí)，就會(huì)給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重的危害，不僅造成心肌收縮力的下降，而且還會(huì)降低兒茶酚胺類(lèi)藥物的作用效果，早期快速清除乳酸對(duì)患者的預(yù)后有重要價(jià)值[15]。

膿毒癥患者應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)給予不同的治療及干預(yù)措施，包括早期合理應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，并在應(yīng)用抗生素前送檢細(xì)菌學(xué)檢查；針對(duì)休克患者的液體復(fù)蘇治療并評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)改變；清除感染病灶;應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物使患者保證有效循環(huán)及組織細(xì)胞的供血供氧；應(yīng)用激素增強(qiáng)患者腎上腺皮質(zhì)功能；應(yīng)用紅細(xì)胞、血漿等血液制品；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。此外早期持續(xù)床旁腎臟替代治療(CRRT)近年來(lái)對(duì)膿毒癥的治療及預(yù)后起到了關(guān)鍵性作用[16]。

CRRT是一種在幾小時(shí)，甚至幾天的時(shí)間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對(duì)身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重患者的預(yù)后。其作用機(jī)制主要體現(xiàn)在(1)清除作用：持續(xù)床旁腎臟替代治療可對(duì)炎性介質(zhì)、氧自由基、毒素、趨化因子、血小板活化因子、白三烯、二十烷類(lèi)、選擇素、補(bǔ)體活化成分等進(jìn)行有效清除。(2)保護(hù)作用：持續(xù)床旁腎臟替代治療能夠?qū)?nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，保護(hù)神經(jīng)、心、肺、肝、腎、胃腸、血液、骨髓及腦部等器官系統(tǒng)。(3)平衡作用：持續(xù)床旁腎臟替代治療使水電解質(zhì)、酸堿保持平衡，并對(duì)機(jī)體免疫、代謝、凝血、纖溶、內(nèi)分泌等系統(tǒng)進(jìn)行有效的平衡[17]。目前持續(xù)腎臟替代治療的主要模式根據(jù)彌散、對(duì)流、超濾、吸附的不同作用機(jī)制分為持續(xù)血液透析、持續(xù)血液濾過(guò)、持續(xù)血液置換、持續(xù)血液吸附等模式，臨床上應(yīng)用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)模式治療膿毒癥效果良好[18]。

膿毒癥患者，尤其重癥膿毒癥及膿毒癥休克患者一方面由于組織缺血缺氧，細(xì)胞不能得到充分的氧進(jìn)行有氧氧化生成能量，而是生成大量乳酸，導(dǎo)致乳酸酸中毒，另一方面，膿毒癥致肝腎功能受損，致乳酸清除減少，而使體內(nèi)乳酸增多。乳酸中毒可導(dǎo)致心肌抑制、并且因?yàn)樗嶂卸?，?yīng)用的兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物不能起到有效的升壓作用等不良后果，需要及時(shí)清除乳酸或使乳酸生成減少，固然乳酸的增高與原發(fā)膿毒癥有關(guān)，通過(guò)積極液體復(fù)蘇、控制感染、血管活性藥物的應(yīng)用改善組織的缺血缺氧而降低乳酸水平，此外腎臟替代治療在乳酸清除方面有不可替代的優(yōu)勢(shì)作用。而CRRT又根據(jù)不同體內(nèi)溶質(zhì)的清除分為對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除的濾過(guò)作用，彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除作用透析，以及對(duì)毒物等的清除作用吸附。乳酸作為小分子物質(zhì)，應(yīng)用透析方式清除效果佳且價(jià)格相對(duì)較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。對(duì)于膿毒癥患者既存在高乳酸血對(duì)機(jī)體危害，又存有炎性介質(zhì)、體液失衡、臟器損傷等危害，臨床上應(yīng)用哪種腎臟替代治療模式既有效又全方位治療重癥膿毒癥，其既能有效針對(duì)膿毒癥的致病因素、炎性反應(yīng)、臟器損傷、水電解質(zhì)失衡的治療，又能有效清除血乳酸，本實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)過(guò)對(duì)40例重癥膿毒癥且存在高乳酸血癥患者進(jìn)行治療，得出CVVH模式在乳酸清除方面以及改善患者體內(nèi)酸堿環(huán)境方面要優(yōu)于HD模式，其原因及機(jī)制可能CVVH對(duì)膿毒癥患者的治療起到了雙重作用，不但能清除體內(nèi)乳酸，同時(shí)因其清除炎性介質(zhì)的作用，改善患者病情，改善患者血壓及循環(huán)缺氧狀態(tài)從而使乳酸生成減少，從而達(dá)到更好的治療效果。目前，臨床及學(xué)術(shù)科研領(lǐng)域?qū)δ摱景Y患者血乳酸水平的增高治療多體現(xiàn)在液體復(fù)蘇及應(yīng)用收縮血管藥物，使外周組織循環(huán)改善，在研究CRRT治療方面降低血乳酸水平與未應(yīng)用CRRT治療時(shí)血乳酸降低程度及速度沒(méi)有相關(guān)報(bào)道及臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，今后該增加此方向研究的研究。本試驗(yàn)研究CRRT的不同模式降低乳酸得出為達(dá)到膿毒癥的更佳治療，選擇CVVH模式進(jìn)行清除乳酸及改善患者體內(nèi)酸堿環(huán)境值得臨床上推廣。

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2017-03-09)