陳娟 張真珍 付琴 周琪 張昌軍

·論著·

宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局及妊娠成功率的影響因素研究

陳娟 張真珍 付琴 周琪 張昌軍

目的探討宮腔內(nèi)人工授精(intra-uterineinsemination,IUI)妊娠結(jié)局及妊娠成功率的影響因素，旨在為臨床工作提供參考。方法IUI的不孕夫婦608對(duì)，共1 059個(gè)治療周期，總結(jié)宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局及妊娠成功率的影響因素，多因素采取Logistic回歸式分析。結(jié)果人工授精妊娠成功率會(huì)隨著患者不孕年限與年齡的增加而下降，臨床妊娠共126例，治療周期妊娠成功率為11.9%，當(dāng)精液密度<1×106/ml時(shí)，妊娠成功率較低，促排卵周期較自然周期妊娠率高，單個(gè)卵泡妊娠率低于超過2個(gè)的卵泡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第3個(gè)治療周期高于其他周期的妊娠率(P<0.05)，經(jīng)Logistic回歸分析得出，影響IUI妊娠結(jié)局及妊娠成功率的因素主要包括女方不孕年限、年齡、卵泡個(gè)數(shù)、促排卵數(shù)及不孕原因。每一周期IUI次數(shù)及人工授精時(shí)機(jī)不會(huì)對(duì)妊娠成功率產(chǎn)生明顯影響。結(jié)論IUI妊娠結(jié)局主要影響因素包括年齡、不孕年限、不孕原因、促排卵數(shù)及卵泡數(shù)，此外，IUI妊娠率也會(huì)受治療周期數(shù)及精密密度的影響。

宮腔內(nèi)人工授精；妊娠結(jié)局；妊娠成功率；影響因素

宮腔內(nèi)人工授精(IUI)在臨床屬于一種助孕技術(shù)，具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療，是臨床常見的有效方法之一[1]。IUI是將男性的精液在體外進(jìn)行處理，將其精漿去除，擇取活動(dòng)優(yōu)異的精子再行注入至女性的宮內(nèi)，從而獲得妊娠，這種助孕術(shù)非常適合精子少，精子弱的男性患者或者雙側(cè)輸卵管、單側(cè)輸卵管通暢，可自發(fā)或者能夠經(jīng)促排卵后可以正常排卵的女性[2]。IUI術(shù)在臨床操作簡(jiǎn)單、安全性高，效果好，費(fèi)用低，IUI的這些優(yōu)點(diǎn)利于臨床推廣，但I(xiàn)UI的妊娠成功率卻會(huì)受到諸多因素的影響，例如男女雙方的年齡，男性精子數(shù)量及質(zhì)量，女性排卵狀況等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道顯示，IUI的妊娠成功率為8%～22%[3]。目前，IUI周期妊娠率的主要影響因素還存在一定的爭(zhēng)議，為了進(jìn)一步探討影響IUI術(shù)臨床妊娠結(jié)局及妊娠成功率的影響因素，本文總結(jié)了我院IUI共1 059個(gè)治療周期的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料擇選我院2013年4月至2016年4月于我院行IUI的不孕夫婦608對(duì)，共1 059個(gè)治療周期，年齡22～45歲，平均年齡(31.71±4.01)歲；不孕年限2～22年，平均(4.06±1.42)年。入選患者均經(jīng)男方精液檢查、基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查、生殖超聲檢查、女方輸卵管檢查等不孕癥的前期篩查，不孕的主要原因包括：男方少精或者弱精，女方多囊卵巢綜合征(polycystic ovarysyndrome，PCOS)、不明原因的不孕、性功能障礙癥、宮頸因素、卵巢功能減退癥及子宮內(nèi)膜異位癥等，在行IUI前，女方患者均行輸卵管通暢度的篩查，保證至少單側(cè)的輸卵管通暢，全部入組患者均知曉本次研究，并簽署了知情同意書，本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

1.2方法(1)促排卵周期或者自然周期的卵泡監(jiān)測(cè)，月經(jīng)規(guī)律者或以往排卵正常者，從月經(jīng)8～10 d開始監(jiān)測(cè)排卵直至卵泡成熟，若檢查發(fā)現(xiàn)卵泡的發(fā)育有成熟障礙，或發(fā)育不全或者在多次自然周期下無法受孕，則需要以患者的具體情況為依據(jù)選擇接下來的促排卵治療方案，具體方案包括來曲唑、克羅米酚、HMG、克羅米酚聯(lián)合HMG或者來曲唑聯(lián)合HMG進(jìn)行促排卵治療。(2)人工授精時(shí)機(jī)，人工授精時(shí)機(jī)可按照三種情況進(jìn)行：排卵前予以1次IUI、排卵后予以1次IUI、排卵前后各予以1次IUI。(3)精液的處理，應(yīng)用上游法對(duì)精液進(jìn)行處理，經(jīng)處理后，精液為0.5～0.7 ml。(4)人工授精的具體方法，取患者的截石位，對(duì)陰道與宮頸采用0.9%氯化鈉溶液棉球進(jìn)行沖洗，選取一次性的人工授精管(COOK管及Wallace管)將已經(jīng)處理過的精液抽取出來，并緩慢地注入至女方患者的宮腔內(nèi)，于術(shù)后休息10 min再行出院。(5)黃體支持，在排卵后，給予行IUI的患者使用黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20031099)或者地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.荷蘭生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130110)予以黃體支持。

1.3妊娠的臨床診斷在行IUI術(shù)后16 d，對(duì)患者行尿妊娠試驗(yàn)，顯陽性則繼續(xù)對(duì)患者行血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)，若顯陽性則診斷為生化性妊娠，在行IUI術(shù)后30 d，予以陰道B超檢查可見宮內(nèi)孕囊或者出現(xiàn)流產(chǎn)及異位妊娠且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為妊娠者，均可診斷為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 自2013年4月至2016年4月共行1059個(gè)IUI治療周期，共有608對(duì)夫婦接受了IUI的治療，其中126例為臨床妊娠，治療周期的臨床妊娠成功率為11.9%，病例妊娠率為20.7%，126例妊娠者中，單活胎90例，流產(chǎn)20例，宮外孕11例，雙胎妊娠4例，多胎妊娠1例，其中多胎妊娠在妊娠早期即給予患者行減胎術(shù)，均未出現(xiàn)中、重度性卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。

2.2 妊娠率與年齡、不孕類型及年限的關(guān)系 將治療周期分別按照女方的年齡、不孕年限進(jìn)行分組，其中按年齡不同分為4組：≤30歲，31～35歲，36～40歲，>40歲，按照不孕年限分為4組：<3年，3～5年，6～10年，>10年。結(jié)果呈現(xiàn)，未發(fā)生妊娠者的年齡、不孕年限要高于妊娠者(P<0.05)；妊娠率會(huì)隨著年齡與不孕年限的增長而下降，其中≤30歲者及不孕年限<3年者的妊娠率最高，>40歲者及不孕年限>10年者的妊娠率最低，年齡≤30歲者妊娠率高于36～40歲和>40歲者，>40歲者較其他各組妊娠率低，差異性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不孕年限≤5年者較其他組妊娠率高，不孕年限>10年者較其他組妊娠率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 女性年齡、不孕年限與臨床妊娠率的關(guān)系

注：與≤30歲比較,*P<0.05；與31～35歲比較，#P<0.05；與36～40歲比較，△P<0.05；與<3年比較，☆P<0.05；與3～5年比較，▲P<0.05；與6～10年比較，★P<0.05

2.3 經(jīng)處理后的男方精子數(shù)目與妊娠率關(guān)系 將經(jīng)處理后的精液狀況分成3組，分別為：<1.0×106/ml，1.0×106/ml～10.0×106/ml，>10.0×106/ml。<1.0×106/ml組與其他2組的妊娠成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 經(jīng)處理后男方精子數(shù)目與妊娠率關(guān)系

注：與<1.0×106/ml比較，*P<0.05

2.4 人工授精時(shí)機(jī)、治療每周期次數(shù)及周期數(shù)與妊娠率的關(guān)系 人工授精前分組，分別為排卵前組，排卵后組，排卵前后組。3組臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單次授精組與雙次授精組比較，妊娠成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，周期間比較，第3個(gè)周期妊娠成功率較其他各組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第4個(gè)周期時(shí)，妊娠率降低，且>6個(gè)周期者，妊娠均失敗。見表3。

表3 人工授精時(shí)機(jī)、治療每周期次數(shù)及周期數(shù)與妊娠率的關(guān)系

注：與第1個(gè)周期比較，*P<0.05；與第2個(gè)周期比較，#P<0.05；與第3個(gè)周期比較，△P<0.05

2.5 不孕原因、不孕類型與妊娠率的關(guān)系 繼發(fā)性不孕與原發(fā)性不孕比較，妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，宮頸因素與性功能障礙的妊娠成功率較高，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多囊卵巢綜合征與其他因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，少精、弱精的妊娠率高于子宮內(nèi)膜異位癥，也要高于卵巢功能減退者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.6 促排卵、卵泡數(shù)與妊娠率的關(guān)系 與自然周期組比較，促排卵組的臨床妊娠率較高，(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)≥2個(gè)的妊娠率要高于單個(gè)卵泡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.7 影響妊娠成功率的主要因素 經(jīng)Logistic回歸式分析得出結(jié)論，影響我院IUI妊娠成功率的主要因素包括女方年齡、不孕年限、不孕原因、促排卵、卵泡個(gè)數(shù)。見表6。

表4 不孕類型、不孕原因與妊娠率關(guān)系

注：與少精、弱精比較，*P<0.05；與多囊卵巢綜合征比較，#P<0.05；與性功能障礙比較，△P<0.05；與卵巢功能障礙比較，☆P<0.05；與子宮內(nèi)膜異位癥比較，▲<0.05

表5 促排卵、卵泡數(shù)與妊娠率關(guān)系 例(%)

注：與1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡比較,*P<0.05；與自然周期比較，#P<0.05

表6 影響IUI妊娠成功率的主要因素

3 討論

臨床研究指出，對(duì)于IUI妊娠成功率的影響因素較為復(fù)雜[4]，在本次研究中，經(jīng)Logistic多因素回歸式分析得出，對(duì)于IUI妊娠率的主要影響因素包括：女方的年齡、不孕年限、卵泡數(shù)、促排卵情況及不孕原因等有關(guān)，在本次結(jié)果中，女方年齡對(duì)于IUI妊娠成功率有直接影響，且較為顯著，隨著年齡增長而逐漸下降，結(jié)果顯示≤30歲組的臨床妊娠率為14.4%，>40歲組的妊娠率僅為3.0%，而超過45歲的患者中，妊娠均失敗，本結(jié)果與以往的相關(guān)報(bào)道結(jié)論[5]一致，這是因?yàn)槁炎拥馁|(zhì)量會(huì)隨年齡增大而下降且卵子易發(fā)生異常，受精率與黃體功能均降低，在本研究中，結(jié)果呈現(xiàn)不孕年限<5年妊娠率高于>5年組，這與治療不及時(shí)或者不恰當(dāng)有關(guān)，而隨著年齡增大，患者心理壓力大且精子質(zhì)量降低。有報(bào)道稱，不孕年限>10年者不適合行IUI治療，因此建議臨床要積極治療，尤其對(duì)于年輕不孕者[6]。

促排卵是影響IUI妊娠率的另一個(gè)因素，首次應(yīng)用是在1984年，通過促排卵治療，妊娠率達(dá)到了35%[7]，此后諸多報(bào)道證實(shí)，促排卵的確可以提高IUI的妊娠率[8]。本結(jié)果中提示，促排卵組的妊娠率要高于自然周期組，同時(shí)結(jié)果指出卵泡個(gè)數(shù)≥2的妊娠率要高于單個(gè)卵泡，但妊娠率不會(huì)隨著卵泡數(shù)的增加而提高，卵泡會(huì)因促排卵的作用而發(fā)育，進(jìn)而引導(dǎo)多胚胎著床，也因此會(huì)增加多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)性，因此要根據(jù)不同病因或者個(gè)人情況制訂方案，當(dāng)卵泡發(fā)育超過3個(gè)以上，需考慮放棄治療，從而預(yù)防多胎妊娠并提高IUI的妊娠率。

不孕原因也是IUI妊娠成功率的一個(gè)影響因素，有報(bào)道證實(shí)，對(duì)于繼發(fā)性不孕癥者，IUI的妊娠率高于原發(fā)者，少或者弱精者以及不明原因不孕的妊娠率較高[9]，在本次分析中，原發(fā)與繼發(fā)性不孕間的妊娠率無差異性，宮頸因素與性功能障礙的妊娠率較高，其次是多囊卵巢綜合征也較高，而少或者弱精及不明原因不孕的成功率與子宮內(nèi)膜異位癥間無差異性，與卵巢功能減退組亦無差異[10]。因此對(duì)于IUI的主要適應(yīng)證應(yīng)該為宮頸因素及性功能障礙者，臨床治療中應(yīng)根據(jù)不同情況合理應(yīng)用IUI。

IUI治療中，行IUI時(shí)機(jī)及精子數(shù)量、治療周期數(shù)、治療次數(shù)等對(duì)妊娠率均有一定影響，但目前對(duì)于IUI的最低適合精子數(shù)尚無準(zhǔn)確定論，有報(bào)道，隨著精液密度的增加，IUI臨床妊娠率出現(xiàn)升高，但僅當(dāng)活動(dòng)精子數(shù)>20×106ml時(shí)具明顯性，精液數(shù)量<10×106ml時(shí)，妊娠率低[11,12]，結(jié)果中可見與1×106ml～10×106ml相比，無差異性，而當(dāng)>10×106ml時(shí)，妊娠率未出現(xiàn)提高，因此對(duì)于男方弱精，可酌情選擇IUI治療。

臨床研究中，理論上證實(shí)行雙次IUI較單次獲得較高妊娠率，因?yàn)殡p次可提高女方在排卵期宮腔內(nèi)的活動(dòng)精子數(shù)，從而提高卵子受精幾率[13,14]。本結(jié)果中，排卵前、排卵后及排卵前后各予以1次IUI，3組間的妊娠率未見顯著差異，對(duì)于少精或者弱精者，雙次IUI與其他組比較，妊娠率無差異，因此在同周期內(nèi)，排卵前后24 h行單次IUI也可獲得良好妊娠結(jié)局，這是因?yàn)樵趯m腔內(nèi)，精子可存活較長時(shí)間，精卵結(jié)合無需太多精子數(shù)。

對(duì)于IUI治療周期數(shù)，有報(bào)道稱3個(gè)周期的妊娠

率可達(dá)30%，7個(gè)周期為41%，9個(gè)周期達(dá)25%，因此認(rèn)為至少為8個(gè)周期，但也有報(bào)道認(rèn)為IUI超過3個(gè)周期若不成功則考慮其他方式治療[15]，本結(jié)果中，在第3周期時(shí)，妊娠率較高，且與其他組有差異性，這歸結(jié)為，在第3周期，患者對(duì)IUI已經(jīng)有了認(rèn)識(shí)，心理上可以主動(dòng)接受治療，也可能與先行的1或2個(gè)周期均為自然周期，而促排卵期妊娠率高于自然周期有一定關(guān)系，自第4周期，妊娠率降低，6～8周期妊娠失敗，因此建議控制在3個(gè)周期為宜，若妊娠失敗可考慮其他助孕方法。

綜上簡(jiǎn)述，影響IUI妊娠結(jié)局及妊娠成功率的因素較多且復(fù)雜，臨床應(yīng)給予準(zhǔn)確的評(píng)估，從而判定出不孕原因，合理地使用IUI技術(shù)，并根據(jù)具體情況采取適時(shí)的終止。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.027

442000 湖北省十堰市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

張昌軍，442000 湖北省十堰市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心;

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