張春雨 李蕊 華娜娜 王瑞華

·論著·

胎兒超聲臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)新生兒窒息的意義

張春雨 李蕊 華娜娜 王瑞華

目的觀察胎兒超聲臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)聯(lián)合臍血血?dú)夥治鰧?duì)新生兒窒息的意義。方法選擇臍動(dòng)脈血流S/D<3的108例胎兒為正常對(duì)照組，選擇同期S/D值≥3的胎兒72例設(shè)為觀察組，分別進(jìn)行大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，胎兒娩出后1、5、10 min Apgar評(píng)分，臍血?jiǎng)用}血?dú)夥治?，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組大腦中動(dòng)脈Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組pH值、PO2、HC03-和BE均低于對(duì)照組，PCO2高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，且新生兒窒息率高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著臍血pH值的降低，Apgar評(píng)分4～7分、<4分出現(xiàn)率均逐漸升高，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.751,-0.613，P均<0.05),而隨著臍血pH值的降低，Apgar≥8分的出現(xiàn)率則逐漸降低，二者呈正相關(guān)(r=1.046，P<0.01)。隨著pH值的降低，大腦中動(dòng)脈Vs、Vd血流速度減慢， PI、S/D 、RI降低，呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論胎兒大腦中動(dòng)脈血流聯(lián)合臍動(dòng)脈S/D、血?dú)夥治鰧W(xué)監(jiān)測(cè)可早期診斷窒息、病情判斷，及時(shí)制定干預(yù)措施，減少后遺癥的發(fā)生。

窒息，新生兒；超聲檢查；血流動(dòng)力學(xué)；血?dú)夥治?/p>

新生兒窒息是指嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒，在我國(guó)是導(dǎo)致圍生兒傷殘和死亡的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年新生兒窒息導(dǎo)致的死亡占到了嬰兒死亡的25%；國(guó)內(nèi)報(bào)道我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率為4.7%～8.9%，窒息及其導(dǎo)致的多臟器損害占全部新生兒死亡原因的33.5%，為第二大致死原因[1]。新生兒窒息是圍生期醫(yī)學(xué)的重要課題，做好本病的防治，對(duì)降低圍生兒的病死率具有重要意義。目前，臨床上一般采用Apgar 1953年提出的Apgar評(píng)分作為評(píng)價(jià)新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)，但是該評(píng)分受主觀因素的影響大，只有在一定的診斷經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能夠保障其診斷準(zhǔn)確率。近年來(lái)，臨床國(guó)際上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)新生兒窒息來(lái)評(píng)估[2]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)已將其列為診斷圍生期窒息必不可少的指標(biāo)之一[3]。調(diào)查顯示，低Apgar評(píng)分結(jié)合臍動(dòng)脈血pH<7．0評(píng)估窒息的敏感性為44.44%，特異性為99.12%；結(jié)合臍動(dòng)脈血pH<7.20的敏感性為100%，但特異性為29.20%。新生兒窒息的診斷尚無(wú)準(zhǔn)確的單一指標(biāo)，為增加診斷依據(jù)和減少誤診，有必要以多項(xiàng)指標(biāo)綜合診斷[4]。為探索新生兒窒息早期診斷的敏感和特異性的指標(biāo)，本研究通過(guò)同時(shí)檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流S/D值、大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化及臍動(dòng)脈血?dú)?，探討三者共同評(píng)估新生兒窒息的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)臍動(dòng)脈血流S/D值，選擇我院2016年1至12月產(chǎn)科住院分娩的S/D值<3的108例產(chǎn)婦為正常對(duì)照組，選擇同期S/D值≥3的產(chǎn)婦72例設(shè)為觀察組。均為單胎足月，經(jīng)陰道自然分娩，正常對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡22～34歲；初產(chǎn)婦66例，經(jīng)產(chǎn)婦42例；胎齡37～42周；S/D值檢測(cè)時(shí)間距胎兒娩出8 h～6 d；新生兒中男59例，女49例；出生體重2.6～4.0 kg。觀察組，產(chǎn)婦年齡24～35歲；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦31例；胎齡37～42周；S/D值檢測(cè)時(shí)間距胎兒娩出10 h～7 d；新生兒中男40例，女32例；出生體重2.6～4.1 kg。2組分娩方式、胎齡、新生兒性別比例及體重等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 2組病例均胎齡≥37周、單胎，陰道分娩，均未使用縮宮劑，研究均征得家屬同意，自愿簽署知情同意書(shū)，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部新生兒均排除：遺傳代謝性疾病，新生兒呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦積水及脊柱裂、消化道閉鎖、內(nèi)臟外翻等先天畸形早產(chǎn)兒或過(guò)期產(chǎn)兒；新生兒失血性休克、水腫、低血糖、嚴(yán)重黃疸及顱內(nèi)感染等。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.1 臍動(dòng)脈血流S/D值:采用飛利浦Philips HD 6彩色多普勒超聲診斷儀。孕婦平臥位，先采用產(chǎn)科4步手法對(duì)胎兒胎位進(jìn)行檢查，以血流儀于胎兒腹側(cè)上、下部間探尋臍動(dòng)脈血流聲像圖，盡量選擇近胎盤處，出現(xiàn)典型且穩(wěn)定的臍血流波形(連續(xù)5個(gè)以上峰谷相同)時(shí)，將屏幕固定取樣，測(cè)定臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期流速比值(S/D)。

表1 2組一般資料比較

1.3.2 大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué):產(chǎn)科常規(guī)檢查后，選定標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑測(cè)量平面以獲得胎兒大腦中動(dòng)脈的橫切面，探頭向顱底移動(dòng)，在前、中顱窩之間找到成對(duì)的蝶骨大翼，應(yīng)用彩色多普勒觀察顱內(nèi)動(dòng)脈彩色血流，顯示大腦中動(dòng)脈起始端后，于大腦中動(dòng)脈自大腦基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后3～5 mm取樣獲取血流參數(shù)，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、阻力指數(shù)(RI)及S/D。測(cè)量3次，取平均值。

1．4 Apgar評(píng)分 2組新生兒出生后分別進(jìn)行1、5、10 min Apgar評(píng)分，包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、反射，滿分為10分，7～10為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，觀察組Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 2組臍血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 2組1 min Apgar評(píng)分比較 觀察組Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，且新生兒窒息率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組1 min Apgar評(píng)分比較

2.4 觀察組臍動(dòng)脈血pH值與lmin Apgar評(píng)分的關(guān)系 將臍動(dòng)脈血pH值從7.2開(kāi)始按0.1遞減，統(tǒng)計(jì)各pH組Apgar評(píng)分。結(jié)果顯示，隨著臍血pH值的降低，Apgar評(píng)分4～7分、<4分出現(xiàn)率均逐漸升高，呈負(fù)相關(guān)(r=-0.751,-0.613，P<0.05),而隨著臍血pH值的降低，Apgar≥8分的出現(xiàn)率則逐漸降低，二者呈正相關(guān)(r=1.046，P<0.01)。見(jiàn)表5。

2.5 觀察組臍動(dòng)脈血pH值與大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系結(jié)果顯示，隨著pH值的降低，大腦中動(dòng)脈Vs、Vd血流速度減慢，RI、S/D 、RI降低，呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 臍動(dòng)脈血pH值與lmin Apgar評(píng)分的關(guān)系 例(%)

表6 臍動(dòng)脈血pH值與大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)的關(guān)系

3 討論

新生兒窒息是引起新生兒死亡的重要原因，也是導(dǎo)致小兒神經(jīng)系統(tǒng)障礙的重要原因之一，其本質(zhì)是缺氧，是胎兒在母體內(nèi)出現(xiàn)缺氧以及缺血的延續(xù)，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變[6]。新生兒窒息多為產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)因素所致，主要有母體因素如母體先天性心臟病、呼吸衰竭、妊娠期高血壓疾病、糖尿病等，胎盤因素如胎盤早剝、前置胎盤或胎盤功能不全等，分娩因素如早產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)過(guò)長(zhǎng)，臍帶因素如臍帶螺旋、繞頸等[7]。減少新生兒窒息發(fā)生率是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，其主要的預(yù)防措施是及時(shí)早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，及早進(jìn)行處理。目前臨床多采用胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒的缺氧狀況，敏感性較高，但準(zhǔn)確性較差，其結(jié)果常受多種因素的干擾，如胎兒處于睡眠階段，或胎兒存在先天性心臟功能障礙等。近年應(yīng)用彩色多普勒檢測(cè)臍動(dòng)脈血流成為研究的熱點(diǎn)。

臍帶是由兩條動(dòng)脈和一條靜脈構(gòu)成，是胎兒與母體進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣供應(yīng)及代謝產(chǎn)物排出的惟一通道。臍動(dòng)脈是胎兒與胎盤循環(huán)的主要血管通道，受心臟收縮力和血管終末阻力影響。因此，臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)能夠在一定程度上反映某些胎兒宮內(nèi)、或者母體的變化。S/D值反映了臍動(dòng)脈血流變化,其本質(zhì)上反映的是胎兒-胎盤循環(huán)阻力的大小及胎盤血液灌注量[8]。其中S值主要受心臟容量負(fù)荷的影響，而D值受阻力負(fù)荷的影響。在正常情況下，隨著妊娠時(shí)間的推移，胎盤逐漸成熟，胎盤血流阻力隨之降低，S/D值呈遞減性下降，以供給胎兒更多的血液， 37周后S/D值下降至<3.0以下，臍動(dòng)脈血流阻抗處于正常水平，增高表示臍動(dòng)脈高阻力[9]，提示胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)性大[10]。范雪梅等[11]報(bào)道顯示，S/D值越高，提示其血流障礙，血流阻力增加胎兒宮內(nèi)缺氧和新生兒窒息發(fā)生比例越高，胎兒的預(yù)后也越差,S、D值≥3.0時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫率較S/D值<3.0時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫率明顯增高。符文嵐等[12]通過(guò)回顧性分析27例臍動(dòng)脈S/D值>3的病例資料顯示，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限15例(55.56%)、胎兒窘迫15例(55.56%),其發(fā)生率高于常模。故本研究以S/D≥3.0作為分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，高S/D組新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯低于S/D<3組的新生兒(P<0.05)，低Apgar評(píng)分發(fā)生率較高(P>0.05)，新生兒預(yù)后較差。胎兒宮內(nèi)缺血缺氧時(shí)，當(dāng)氧分壓下降到一定水平，胎兒血液灌流重新分配，大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管收縮，臍動(dòng)脈缺氧，引發(fā)胎盤絨毛血管痙攣或水腫，最終導(dǎo)致阻力增加，則臍動(dòng)脈S/D比值增高[13]。因此，S/D的變化能夠間接性地反映胎兒宮內(nèi)缺氧的程度，且該檢測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)操作，能更好地了解胎兒的循環(huán)狀況。但該指標(biāo)也易受孕周、體位、胎心心率、檢查部位等影響，此外低蛋白血癥、妊娠期高血壓疾病、血管痙攣等疾病也可影響臍血流阻力，敏感性不高，漏診率較多。

大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的直接延續(xù)，約攜帶全腦80%的血液流至大腦半球，是胎兒大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化[14]。胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、RI、PI是反應(yīng)腦血循環(huán)阻力的指標(biāo)。正常妊娠胎兒腦血管隨妊娠的增長(zhǎng)逐漸發(fā)育，管徑增粗，胎兒腦血流量增加，循環(huán)阻力減小，血液供氧也增加，因而S/D、RI、PI均而呈下降趨勢(shì)。多項(xiàng)報(bào)道顯示，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI低于正常值范圍時(shí)，胎兒缺氧的危險(xiǎn)就會(huì)增大[15]。這是由于早期胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，機(jī)體為保護(hù)胎兒重要器官的血液供應(yīng)，重新分配血流量，以保證腦血流供給，大腦動(dòng)脈管徑增粗，MCA的血流阻力降低，血流代償平衡，此為“腦保護(hù)效應(yīng)”。而長(zhǎng)期缺氧時(shí)大腦中動(dòng)脈的代償性調(diào)節(jié)已不能維持充足的血循環(huán)，則會(huì)導(dǎo)致MCA血流阻力增高、血流峰值降低，說(shuō)明胎兒窒息的危險(xiǎn)性更高[16]。朱法望等[16]研究顯示，臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常是造成腦血流動(dòng)力學(xué)異常的重要因素，二者的血流阻力指標(biāo)(S/D、RI、PI)呈良好的直線正相關(guān)，其中S/D相關(guān)性最好。本研究結(jié)果顯示，S/D比值增高的胎兒大腦中動(dòng)脈Vs、Vd血流速度減慢，S/D、RI、PI降低，提示胎兒缺氧處于早期狀態(tài)，二者聯(lián)合檢測(cè)有助于判斷胎兒宮內(nèi)缺氧程度。

Apgar評(píng)分為評(píng)價(jià)新生兒娩出后呼吸、循環(huán)、膚色、反射及肌張力等臨床狀況的指標(biāo)，是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒最簡(jiǎn)捷實(shí)用的方法，多年來(lái)國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院把Apgar評(píng)分作為診斷新生兒窒息的惟一標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果顯示，但1 min Apgar評(píng)分容易受主觀因素的影響，同時(shí)產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛劑的使用、胎兒失血、休克、早產(chǎn)兒等客觀因素也可導(dǎo)致Apgar評(píng)分偏低。近年來(lái)國(guó)際上普遍要求對(duì)低Apgar評(píng)分新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，以進(jìn)一步明確診斷。臍動(dòng)脈氣血分析能夠直接反映新生兒體內(nèi)的氧合狀況及酸堿平衡，更加靈敏的反映胎兒缺血、缺氧程度，提高診斷的準(zhǔn)確性及特異性[17]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(APP)及美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)指出已將血?dú)夥治黾{入新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，2013年中國(guó)新生兒專業(yè)委員會(huì)也將臍血血?dú)夥治黾{入新生兒窒息的診斷[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組pH值、PO2、HC03-和BE均低于對(duì)照組，PCO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示臍動(dòng)脈血S/D≥3的新生兒無(wú)論是否窒息，臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分之間存在非常明顯的關(guān)系。pH值相對(duì)穩(wěn)定，能直接反映新生兒酸中毒狀況，因此國(guó)際上多數(shù)學(xué)者及部分國(guó)內(nèi)學(xué)者將臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械膒H值列為判斷新生兒窒息的指標(biāo)之一，并將pH值≤7.2作為窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低漏診率[19]。本研究進(jìn)一步將觀察組臍動(dòng)脈血pH值從7.2開(kāi)始按0.1遞減，統(tǒng)計(jì)各pH組Apgar評(píng)分。結(jié)果顯示，隨著臍血pH值的降低，Apgar評(píng)分4～7分、<4分出現(xiàn)率均逐漸升高，呈負(fù)相關(guān)。提示S/D≥3、臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值≤7.2的新生兒要警惕窒息的存在。pH值與大腦中動(dòng)脈Vs、Vd血流速度及S/D、RI均呈正相關(guān)(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)臍血S/D增高時(shí)、大腦中動(dòng)脈血流阻力降低時(shí)，胎兒可能會(huì)出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧的情況，且隨著出生后臍血pH值的降低新生兒窒息的存在性越大，聯(lián)合應(yīng)用超聲測(cè)定胎兒臍動(dòng)脈S/D、大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)及臍血血?dú)夥治觯趯?duì)新生兒窒息的早期診斷、病情判斷，及時(shí)制定干預(yù)措施，減少后遺癥的發(fā)生，提高出生人口質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.026

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科

王瑞華，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科；

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R 722.12

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1002-7386(2017)18-2817-04

2017-02-08)