吳春華 尹天奇 馬李娜 劉曉芳 高會(huì)影

·論著·

ICP孕婦膽汁酸、肝酶指標(biāo)對(duì)圍生兒預(yù)后的影響

吳春華 尹天奇 馬李娜 劉曉芳 高會(huì)影

目的分析妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)孕婦膽汁酸、肝酶指標(biāo)對(duì)圍生兒預(yù)后的影響。方法ICP孕婦100例作為本次的觀察對(duì)象，其中將50例伴有皮膚瘙癢的孕婦歸為甲組，將另外50例無(wú)皮膚瘙癢的孕婦歸為乙組，另同期收集50例正常孕婦歸為對(duì)照組，對(duì)3組孕婦的血清生化指標(biāo)[總膽固醇(TC)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、甘膽酸(CG)、雌三醇(E3)]進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，并分析與圍生兒預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果甲組與乙組孕婦母體的血清TC、TBil、TBA、CG、DBil、ALT、ALP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，E3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；甲組孕婦羊水污染率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；甲組、乙組孕婦產(chǎn)后出血量明顯高于對(duì)照組孕婦(P<0.05)；甲組、乙組孕婦胎兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分相比對(duì)照組孕婦均明顯較低(P<0.05)；甲組與乙組孕婦住院天數(shù)相比對(duì)照組明顯更長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論ICP孕婦母體血清膽汁酸、肝酶、血脂水平增高將會(huì)對(duì)圍生兒產(chǎn)生不良的影響，其圍生兒預(yù)后相比正常孕婦較差，分析其中的原因可能與ICP引起的血清鈣CG、TBA、ALT、ALP水平較高具有一定的關(guān)聯(lián)。

圍生兒；膽汁淤積，肝內(nèi)；孕婦；膽汁酸；肝酶

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)在臨床上較為常見，屬于妊娠中晚期的一類較為常見的并發(fā)癥類型[1]，主要發(fā)生在妊娠第16～36周[2]，主要臨床表現(xiàn)包括皮膚瘙癢、血清生化指標(biāo)異常、黃疸等，可導(dǎo)致圍生兒預(yù)后較差，包括胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)等，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率增加，引發(fā)剖宮產(chǎn)率的增加，ICP可對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生一定的危害性，容易引發(fā)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等癥狀[3]。近些年來(lái)，ICP在我院產(chǎn)科中患者所占據(jù)的比例有所增加，發(fā)病率逐年遞增，且該類患者對(duì)于自身疾病的認(rèn)知程度不足等，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)控制病情的發(fā)展，進(jìn)而加劇病情，出現(xiàn)嚴(yán)重的膽汁淤積癥，考慮到該類孕婦的血清膽汁酸、肝酶、血脂水平等與圍生兒的預(yù)后具有一定的關(guān)聯(lián)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年5月至2016年5月收治的ICP孕婦100例作為本次的觀察對(duì)象，其中將50例伴有皮膚瘙癢的ICP孕婦歸為甲組，將另外50例無(wú)皮膚瘙癢的ICP孕婦歸為乙組，另同期收集50例正常孕婦歸為對(duì)照組。甲組：年齡21～37歲，平均(27.23±3.29)歲;體重50～78項(xiàng)目kg，平均(68.23±3.24)kg;孕次1～3次，平均(1.55±0.42)次；平均孕周(37.1±3.5)周；平均皮膚瘙癢開始時(shí)間為(30.1±3.1)周。乙組：年齡20～38歲，平均年齡(27.15±3.26)歲;體重51～79 kg，平均(68.52±3.15)kg;孕次1～3次，平均(1.53±0.45)次；平均孕周(36.1±3.9)周；平均皮膚瘙癢開始時(shí)間為(32.1±1.5)周；對(duì)照組：年齡20～38歲，平均年齡(27.42±3.47)歲;體重50～80 kg，平均(68.13±3.52)kg;孕次1～3次，平均(1.55±0.48)次；平均孕周(35.9±2.5)周；平均皮膚膚瘙癢開始時(shí)間(29.8±2.7)周。醫(yī)護(hù)人員同所有孕婦詳細(xì)講解了本次試驗(yàn)的目的、方法、意義等，獲得所有孕婦的知情同意納入本次實(shí)驗(yàn)。3組一般資料有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：依照2011年中國(guó)《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》(第1版)進(jìn)行判斷：妊娠中晚期伴有黃疸或者皮膚瘙癢癥狀，母體血清總膽汁醇(TBA)水平增高程度超過(guò)10 μmol/L或者轉(zhuǎn)氨酶[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)]輕度至中度增高，妊娠終止后，其生化指標(biāo)與癥狀體征恢復(fù)至正常狀態(tài)或者迅速消失。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重臟器疾病、內(nèi)分泌疾病史、多胎妊娠、妊娠期高血壓(糖尿病)、精神疾病等患者。

1.3 方法 在無(wú)菌條件下抽取3組孕婦分娩前空腹?fàn)顟B(tài)下的4 ml靜脈血液標(biāo)本，靜置2 h后進(jìn)行離心處理，連續(xù)離心5 min，速率3 000 r/min，之后選取上清液分別放置在2個(gè)EP試管內(nèi)，并進(jìn)行標(biāo)記，放置在冰箱內(nèi)待測(cè)(-80℃)。采取全自動(dòng)生化儀對(duì)母體血清總膽固醇(TC)、TBA、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、ALT、ALP進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)孕婦血清甘膽酸(CG)、雌三醇(E3)采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)比3組孕婦的妊娠結(jié)局，包括羊水污染、胎兒窘迫、早產(chǎn)率、胎膜早破、圍生兒并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒死亡、剖宮產(chǎn)率。(2)對(duì)比3組孕婦的Apgar評(píng)分(評(píng)分越高表示妊娠結(jié)局越佳)、胎兒體重、產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組血清生化指標(biāo)比較 甲組與乙組孕婦母體的血清TC、TBil、TBA、CG、DBil、ALT、ALP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；E3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組孕婦的血清生化指標(biāo)水平比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 3組妊娠結(jié)局比較 甲組孕婦羊水污染率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦的妊娠結(jié)局對(duì)比 n=50,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 3組Apger評(píng)分、胎兒體重、產(chǎn)后出血、住院天數(shù)比較 甲組、乙組孕婦產(chǎn)后出血量明顯高于對(duì)照組孕婦(P<0.05)；甲組、乙組孕婦胎兒體重、新生兒Apgar評(píng)分相比對(duì)照組孕婦均明顯較低(P<0.05)；甲組與乙組孕婦住院天數(shù)相比對(duì)照組明顯更長(zhǎng)(P<0.05)。見表3。

表3 3組孕婦Apger評(píng)分、胎兒體重、產(chǎn)后出血、住院天數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

臨床上又將ICP稱之為婦科肝膽淤積癥(OC)[4]，指的是在妊娠中晚期出現(xiàn)的產(chǎn)科妊娠疾病，主要臨床癥狀包括瘙癢、黃疸等，容易引發(fā)新生兒與胎兒早死、死產(chǎn)、死胎等不良現(xiàn)象[5]。其中圍生期定義為懷孕第28周至胎兒出生后的1周時(shí)間內(nèi)，圍生兒指的是該段時(shí)間內(nèi)的胎兒與新生兒。對(duì)于圍生兒來(lái)說(shuō)，其預(yù)后較差，嚴(yán)重者將會(huì)引發(fā)死亡，主要的原因是胎內(nèi)與分娩、出生后多種因素共同作用的后果[6]。

目前關(guān)于ICP的具體發(fā)病因素尚無(wú)明確定論，有關(guān)研究指出[7,8]，可能是由于雌激素水平的增高、環(huán)境、遺傳、炎性細(xì)胞因子引發(fā)的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)異常等有關(guān)。

正常妊娠對(duì)于孕婦的血清CG水平而言，將會(huì)隨著孕周的增加而逐漸提高，等到足月妊娠時(shí)，CG水平相比非孕時(shí)增加幅度達(dá)到30%～60%[9]。當(dāng)孕婦膽汁酸水平遞增后，將會(huì)使得胎兒膽汁酸、膽紅素廓清出現(xiàn)一定的障礙，增高臍血的膽汁酸與膽紅素水平，在高濃度的膽汁酸環(huán)境下，將會(huì)使得人胎盤絨毛膜出現(xiàn)劑量依賴性收縮反應(yīng)，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)急性缺血缺氧癥狀，且膽汁酸可使得細(xì)胞氧化磷酸化受到抑制，降低ATP值與胎兒儲(chǔ)備力[10]。另外，膽汁酸還可使得子宮平滑肌對(duì)于縮宮素的敏感性增加，引發(fā)早產(chǎn)現(xiàn)象[11]；膽紅素可使得神經(jīng)細(xì)胞氧化鱗酸化受到抑制，減少ATP的生成，使得膽紅素增加膽汁酸的細(xì)胞毒性。當(dāng)CG值增高后，對(duì)于孕婦與胎兒將會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷現(xiàn)象，當(dāng)CG值越高，則對(duì)于母嬰的危害性就越大。許多臨床研究指出，TBA濃度的增高可影響ICP患者的早期臨床癥狀，同時(shí)，該類疾病患者的ALP、ALT、CG、TBil、DBil均可出現(xiàn)較大幅度的增高現(xiàn)象[12]。本次研究結(jié)果表明，甲組與乙組孕婦的血清TBA、TBil、DBil、CG水平相比對(duì)照組孕婦均明顯較高，說(shuō)明對(duì)胎兒的影響更加嚴(yán)重，是導(dǎo)致圍生兒預(yù)后不良的重要因素。

由于妊娠期孕婦腸道吸收脂肪的能力較強(qiáng)，導(dǎo)致體內(nèi)多種激素水平改變較為明顯，從而對(duì)血脂代謝情況造成影響[13]。本次研究結(jié)果表明，甲組與乙組孕婦的血清TC、TBA、ALP、ALT水平相比對(duì)照組孕婦均明顯較高，進(jìn)一步說(shuō)明ICP可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)肝功能損傷、血脂異常等情況，進(jìn)而減少胎盤血流量，引發(fā)血液流變學(xué)異常，加重膽汁淤積與胎兒缺氧發(fā)生率。另外，膽酸鹽可促進(jìn)胎兒發(fā)生腸蠕動(dòng)，進(jìn)而增加羊水污染率，增加新生兒窒息率等。甲組孕婦的血清ALT相比乙組孕婦明顯較高，分析其中的原因可能是由于甲組孕婦的血清TBA、CG水平相對(duì)較高，并使得孕婦與胎兒的不良結(jié)局進(jìn)一步加劇[14]。

有關(guān)研究指出，ICP與妊娠時(shí)血液中的雌激素水平具有一定的關(guān)聯(lián)，其中雌激素可使得Na+-K+-ATP酶活性下降，引發(fā)膽汁酸代謝障礙，增高肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂的比值，導(dǎo)致膽汁排出受到阻礙；作用于干細(xì)胞表面的ER，將會(huì)對(duì)干細(xì)胞蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制，引發(fā)膽汁回流受阻現(xiàn)象，進(jìn)一步降低了多種膽酸代謝相關(guān)蛋白的表達(dá)，使得膽汁代謝出現(xiàn)變化[15,16]。但是有關(guān)學(xué)者指出，ICP患者的血液雌激素水平相比正常妊娠孕婦同樣增高，合成無(wú)異常現(xiàn)象[17]，由此可進(jìn)一步得知，ICP可能為雌激素代謝異常與肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感現(xiàn)象所引發(fā)。本次研究結(jié)果指出，甲組與乙組孕婦的血清E3水平相比對(duì)照組孕婦明顯增高，但是有關(guān)研究顯示，其增高幅度相比正常妊娠孕婦較低，依據(jù)血清E3濃度的檢測(cè)值可對(duì)胎盤功能進(jìn)行判定，判斷胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況[18,19]。若E3檢測(cè)水平未依照正常幅度進(jìn)行改變，可能是因?yàn)镮CP孕婦的孕周提前或者是由于其他對(duì)膽汁酸代謝調(diào)節(jié)的機(jī)制共同作用引發(fā)的后果，并導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)膽汁淤積現(xiàn)象。另外，對(duì)比甲組、乙組孕婦產(chǎn)后出血量明顯高于對(duì)照組孕婦，甲組、乙組孕婦胎兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分相比對(duì)照組孕婦均明顯較低，甲組與乙組孕婦住院天數(shù)相比對(duì)照組明顯更長(zhǎng)。

ICP對(duì)于圍產(chǎn)兒造成的影響較大，可導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、死胎等現(xiàn)象，分析其預(yù)后與孕婦膽汁酸水平、轉(zhuǎn)氨酸、膽紅素水平等具有一定的關(guān)聯(lián)性，如何在分娩前對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，并選擇合理的方案對(duì)妊娠進(jìn)行終止十分重要。本次研究對(duì)孕婦臨床觀察指標(biāo)與圍生兒之間的關(guān)系進(jìn)行了分析研究，顯示甲組、乙組孕婦的皮膚瘙癢開始時(shí)間平均分別為(30.1±3.1)周與(32.1±1.5)周，甲組與乙組孕婦的平均孕周為(37.1±3.5)周與(36.1±3.9)周，這就說(shuō)明甲組孕婦的發(fā)病時(shí)間相對(duì)較早，病情較為嚴(yán)重，分析造成皮膚瘙癢的主要因素為膽汁酸潴留現(xiàn)象。對(duì)于ICP孕婦來(lái)說(shuō)，其血清TC、TBil、TBA、DBil、ALT、ALP、E3水平均明顯改變，相比對(duì)照組圍生兒預(yù)后情況更加嚴(yán)重。當(dāng)患者膽汁酸、肝酶、血脂水平逐漸上升時(shí)，甲組圍生兒預(yù)后相比乙組較差，分析其中的原因可能是由于ICP引發(fā)的病情較為嚴(yán)重且患者損害程度較嚴(yán)重具有一定的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而引發(fā)母嬰不良結(jié)局[20,21]。

綜上情況可知，妊娠期內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的膽汁酸、肝酶指標(biāo)、血脂等指標(biāo)增高與圍生兒預(yù)后不良具有十分緊密的關(guān)聯(lián)，為減少圍生兒不良預(yù)后情況，一旦出現(xiàn)ICP患者上述指標(biāo)增高情況時(shí)，應(yīng)密切對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行觀察評(píng)估，采取積極的措施進(jìn)行防治，做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善母嬰預(yù)后。

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