盧廣娟 吳龍玉 陳俊宏

·論著·

子癇前期患者血清sFlt-1及D-二聚體水平及臨床診斷價(jià)值研究

盧廣娟 吳龍玉 陳俊宏

目的探討血清可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)及D-二聚體(D-Dimer，DD)水平用于診斷子癇前期(preeclampsia，PE)的臨床價(jià)值。方法PE患者100例根據(jù)病情分為輕度PE組(n=56)及重度PE組(n=46)。同時(shí)納入34名健康孕婦作為健康對(duì)照組。所有PE患者記錄一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，檢測(cè)血清sFlt-1及DD水平。ROC曲線分析sFlt-1及DD水平用于PE患者的診斷價(jià)值。結(jié)果重度PE組、輕度PE組及健康對(duì)照組。血清sFlt-1和DD水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度PE患者sFlt-1與DD水平呈正相關(guān)(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1與DD水平也呈正相關(guān)(r=0.436，P=0.002)。當(dāng)用于區(qū)別診斷PE患者與健康孕婦時(shí)，單獨(dú)使用sFlt-1的AUC為0.749，DD單獨(dú)的AUC為0.722，sFlt-1聯(lián)合DD的AUC為0.795。當(dāng)用于區(qū)別診斷輕度及重度PE患者時(shí)，單獨(dú)使用sFlt-1的AUC為0.632，單獨(dú)使用DD的AUC為0.706，sFlt-1聯(lián)合DD的AUC為0.711。結(jié)論血清sFlt-1及DD水平可作為PE患者的臨床診斷參考指標(biāo)。

子癇前期；可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1；D二聚體；診斷

子癇前期(preeclampsia，PE)是臨床上的常見(jiàn)妊娠特異疾病，發(fā)病率為3%～5%，其中因PE或子癇所致病死率為10%～15%[1]。一旦出現(xiàn)PE，如不接受針對(duì)性治療可導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)如子癇、HELLP綜合征、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。甚至有致死的可能[2]。PE的具體致病機(jī)制仍未闡明，目前認(rèn)為孕婦、胎盤(pán)及胎兒之間的相互復(fù)雜作用導(dǎo)致了PE發(fā)生，且胎盤(pán)血管內(nèi)皮損傷是最重要的致病因素[3]。對(duì)PE的早期準(zhǔn)確診斷及評(píng)估有助于臨床及時(shí)的干預(yù)，從而盡可能減少PE及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的損害。目前對(duì)PE的診斷主要仍依賴于血壓及尿蛋白的檢測(cè)，而這兩項(xiàng)指標(biāo)容易受到多種因素(如飲食、情緒、腎病基礎(chǔ)等)的干擾，影響對(duì)患者的診斷。因此臨床上一直在探索更為準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)生物學(xué)指標(biāo)來(lái)改進(jìn)對(duì)PE的診斷評(píng)估?？扇苄訤ms樣酪氨酸激酶-1(soluble fms-like tyrosine kinas，sFlt-1)是一種糖蛋白，屬于血管生長(zhǎng)因子抑制物，在血管內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)性妊娠疾病中可大量釋放至外周循環(huán)中[4]。D-二聚體(D-Dimer，DD)是纖維蛋白原降解的產(chǎn)物，其表達(dá)異常通常提示纖溶系統(tǒng)的功能紊亂，也有報(bào)道其在PE患者中存在異常表達(dá)[5]。因此，我們的研究通過(guò)檢測(cè)PE患者血清sFlt-1及DD水平，分析了兩項(xiàng)標(biāo)志物與臨床常規(guī)指標(biāo)的相關(guān)性，并探討了其用于PE診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料研究納入2013年10月至2016年5月在我院婦產(chǎn)科確診為PE的患者100例，年齡(32.87±5.24)歲；孕周(31.49±3.40)周。所有患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度PE組(n=56)和重度PE組(n=46)，一般情況及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見(jiàn)表1。同時(shí)納入在我院進(jìn)行常規(guī)孕檢的健康妊娠女性34例作為健康對(duì)照組，年齡(32.39±4.67)歲；孕周(33.50±4.41)周。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度及重度PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考最新的臨床指南[6]。輕度PE：妊娠超過(guò)20周，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，伴尿蛋白≥0.3 g/24 h。輕度PE基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列任一情況時(shí)可診斷為重度PE：①收縮壓≥160 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg；②尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥++；③持續(xù)頭痛、視覺(jué)障礙及腦神經(jīng)癥狀；④肝包膜下血腫或破裂；⑤丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)或門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高，少尿或血肌酐(creatinine，Cr)>106 μmol/L；⑥低蛋白血癥伴有胸水(腹水)；⑦血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)持續(xù)下降至<100×109/L，溶血、貧血、黃疸或血清乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高；⑧心衰、肺水腫；⑨胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前存在高血壓基礎(chǔ)；②妊娠期膽汁淤積及其他嚴(yán)重疾??；③人工受孕；④妊娠期糖尿病或合并糖尿??；⑤既往有嚴(yán)重肝腎基礎(chǔ)疾病；⑥合并貧血。

1.3臨床資料收集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者首次產(chǎn)檢時(shí)收集臨床資料，詢問(wèn)妊娠前體重、身高、飲酒及吸煙情況，并定期進(jìn)行孕期復(fù)查及隨訪。就診考慮為PE時(shí)，根據(jù)規(guī)范方法檢測(cè)血壓、心率，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)=(收縮壓+2×舒張壓)/3。臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如血清Cr、24 h尿蛋白定量、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、ALT等由我院檢驗(yàn)科按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4血清sFlt-1及DD水平的檢測(cè)患者就診時(shí)采集外周血5 ml，離心分離血清(血漿)后分裝凍存于-20℃冰箱，檢測(cè)前提前取出復(fù)融至室溫。血清sFlt-1的檢測(cè)使用上海歌凡生物科技有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒(sFlt-1 ELISA kit)，操作按照試劑盒要求進(jìn)行，所有檢測(cè)樣本設(shè)置3個(gè)復(fù)孔，結(jié)果取平均值。血清DD的檢測(cè)使用上海樊克生物科技有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒(D-dimer ELISA kit)，操作按照試劑盒要求進(jìn)行，所有檢測(cè)樣本設(shè)置3個(gè)復(fù)孔，結(jié)果取平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料、臨床檢測(cè)指標(biāo)、血清sFlt-1及DD水平比較3組BMI、MAP、尿蛋白質(zhì)量、血清Cr、臍動(dòng)脈S/D值、RI值、PT、Fib、ALT、SFlt-1、DD水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組sFlt-1、DD水平兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料及臨床檢測(cè)指標(biāo)

注：與輕度PE比較，*P<0.05；與重度PE比較,#P<0.05

2.2 PE患者血清sFlt-1、DD與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 輕度PE患者sFlt-1與DD水平呈正相關(guān)(r=0.338，P=0.011)，重度PE患者sFlt-1與DD水平也呈正相關(guān)(r=0.436，P=0.002)，健康對(duì)照組血清sFlt-1與DD水平無(wú)相關(guān)性(r=0.152，P=0.390)。輕度及重度PE組中，血清sFlt-1及DD水平分別與MAP、24 h尿蛋白定量、血清Cr、臍動(dòng)脈S/D值、RI值、Fib呈正相關(guān)，與PT呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2，圖1。

表2 PE患者血清sFlt-1及DD與各項(xiàng)臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1 PE患者血清sFlt-1與DD水平的相關(guān)性分析

2.3 血清sFlt-1及DD水平用于PE的診斷價(jià)值 當(dāng)用于區(qū)別診斷PE患者與健康孕婦時(shí)，單獨(dú)使用sFlt-1的AUC為0.749(95%CI：0.660～0.838)，Cut-off值取420.00 ng/L，診斷靈敏度為0.765，特異度為0.618，約登指數(shù)為0.383；DD單獨(dú)的AUC為0.722(95%CI：0.630～0.814)，Cut-off值取200.00 μg/L時(shí)，診斷靈敏度為0.745，特異度為0.618，約登指數(shù)為0.363；sFlt-1聯(lián)合DD的AUC為0.795(95%CI：0.717～0.872)。當(dāng)用于區(qū)別診斷輕度及重度PE患者時(shí)，單獨(dú)使用sFlt-1的AUC為0.632(95%CI：0.522～0.742)，Cut-off值取613.00 ng/L時(shí)，診斷靈敏度為0.609，特異度為0.607，約登指數(shù)為0.216；單獨(dú)使用DD的AUC為0.706(95%CI：0.605～0.807)，Cut-off值取285.00 ng/L，診斷靈敏度為0.674，特異度為0.643，約登指數(shù)為0.317；sFlt-1聯(lián)合DD的AUC為0.711(95%CI：0.610～0.812)。見(jiàn)圖2、3。

3 討論

目前對(duì)PE的診斷仍主要基于血壓及尿蛋白定量的檢測(cè)，而對(duì)PE嚴(yán)重程度的分級(jí)還需要評(píng)估患者多項(xiàng)臨床體征，容易受到多種因素的干擾。因此臨床上一直在探索更為快捷準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)改進(jìn)對(duì)PE的診斷及評(píng)估?；诖?，我們的研究觀察了PE患者外周循環(huán)中sFlt-1及DD的表達(dá)情況，并探討了兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合用于PE診斷的臨床價(jià)值。

圖2 血清sFlt-1及DD單獨(dú)或聯(lián)合區(qū)別診斷PE患者與健康孕婦的ROC曲線

圖3 血清sFlt-1及DD單獨(dú)或聯(lián)合區(qū)別診斷輕度與重度PE患者的ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，PE患者血清sFlt-1及DD水平較正常妊娠女性顯著升高，且PE越嚴(yán)重，sFlt-1及DD升高越多。同時(shí)sFlt-1及DD與臨床常用指標(biāo)(MAP、尿蛋白定量、血清Cr及Fib等)具有顯著相關(guān)性，提示其與PE的嚴(yán)重程度具有相關(guān)。如Rizos等[7]完成的最新研究也證實(shí)，發(fā)生PE的孕婦妊娠晚期血清中sFlt-1水平較健康對(duì)照組更高，提示sFlt-1的高表達(dá)在PE的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。Makris等[8]基于PE小鼠模型的研究顯示，PE小鼠胎盤(pán)組織及外周血循環(huán)中sFlt-1表達(dá)均顯著升高。同時(shí)，F(xiàn)an等[9]通過(guò)對(duì)孕鼠的研究顯示，升高的sFlt-1與PE孕鼠嚴(yán)重并發(fā)癥的比率升高強(qiáng)烈相關(guān)。相關(guān)的機(jī)制為，母體蛻膜細(xì)胞過(guò)度生成的VEGF可刺激胎鼠的滋養(yǎng)層細(xì)胞高表達(dá)sFlt-1，也是血清中升高sFlt-1的主要來(lái)源。此外，Bozkurt等[10]的研究也顯示，PE患者血清DD水平較健康對(duì)照患者更高，且重度PE患者的DD水平顯著高于輕度PE患者。而Rahman等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，DD高于500 μg/L的孕婦發(fā)生收縮壓升高(≥160 mm Hg)的比例顯著升高，且超過(guò)81.8%的PE患者存在DD水平的升高(>500 μg/L)。這些結(jié)果也與我們的研究相似，提示了sFlt-1及DD水平在PE患者中的異常表達(dá)及其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

此外，我們還對(duì)sFlt-1及DD單獨(dú)或聯(lián)合用于PE診斷的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，sFlt-1與DD的診斷價(jià)值相似且兩者聯(lián)合可以提高診斷的準(zhǔn)確度。在Duckworth等[12]多中心研究中就顯示，單獨(dú)使用sFlt-1診斷PE的ROC可達(dá)0.83。這一結(jié)果高于本研究，這可能與研究納入了更多的孕周超過(guò)35周的孕婦相關(guān)。而一項(xiàng)最新的大樣本隊(duì)列研究顯示，通過(guò)使用sFlt-1與胎盤(pán)生長(zhǎng)因子(PIGF)的比值(臨界值為38)，可使對(duì)4周內(nèi)發(fā)生PE的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到0.993，敏感度為0.800，特異度為0.783，這也提示了sFlt-1的臨床診斷價(jià)值及其未來(lái)應(yīng)用方法[13]。如孫黎等[14]的研究評(píng)估了DD用于PE的診斷時(shí)，AUC可達(dá)0.710(95%CI：0.630～0.790)，診斷靈敏度及特異度分別為0.58及0.81。而靳桂香等[15]的研究(n=88)顯示，DD診斷PE的AUC更是高達(dá)0.901，當(dāng)臨界值取為685 μg/L時(shí)，診斷的靈敏度及特異度分別為0.962及0.714。上述結(jié)果也與我們的研究結(jié)果相似，均提示了血清sFlt-1與DD用于PE患者診斷的臨床價(jià)值。對(duì)于可能存在PE的患者，采集外周血仍屬于簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)的方法，患者接受度高，可以進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。同時(shí)且檢測(cè)血清DD及sFlt-1水平目前市場(chǎng)上已有商品化試劑盒，其檢測(cè)準(zhǔn)確度較高，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，我們的研究觀察了PE患者外周循環(huán)中sFlt-1及DD水平的改變，并深入探討了兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合用于PE診斷的臨床價(jià)值。研究的不足之處是缺少對(duì)指標(biāo)在PE病程中的動(dòng)態(tài)觀察及患者預(yù)后隨訪，相信在將來(lái)的研究中能夠通過(guò)更為前瞻性的試驗(yàn)設(shè)計(jì)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證兩項(xiàng)指標(biāo)用于PE患者的診斷及預(yù)后價(jià)值。

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StudyontheclinicaldiagnosticvalueofserumlevelsofsFlt-1andD-dimerinpatientswithpreeclampsia

LUGuangjuan,WULongyu,CHENJunhong.

DepartmentofGynaecologyandObstetrics,JiansheHopitalofChongqingCity,Chongqing400050,China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnostic value of serum levels of soluble fms-like tyrosine kinas (sFlt-1) and D-dimer (DD) in patients with preeclampsia (PE).MethodsA total of 100 patients with PE who were admitted and treated in our hospital from October 2013 to May 2016 were enrolled in the study. These patients were divided into mild PE group (n=56) and severe PE group (n=46),at the same time, the other 34 healthy pregnant women were enrolled as control group.The general informations and laboratory parameters were recorded,and serum levels of sFlt-1 and DD were detected.ROC curve was used to evaluate the diagnostic value of sFlt-1 and DD in PE.ResultsThere were significant differences in the serum levels of sFlt-1 and DD among the three groups with each other. The sFlt-1 levels in mild PE group were closely correlated to those of DD (r=0.338,P<0.05),and sFlt-1 levels in severe PE group were also closely associated with those of DD (r=0.436,P<0.01).The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between patients with PE and healthy pregnant women were 0.749,0.722,0.795,respectively. The AUC of sFlt-1,DD and sFlt-1 combined with DD in differential diagnosis between mild PE and severe PE were 0.632, 0.706, 0.711, respectively.ConclusionThe serum levels of sFlt-1 and DD can be regarded as reference indexes of clinical diagnosis of PE.

preeclampsia; soluble Fms-like tyrosine kinas; D-Dimer; diagnosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.009

400050 重慶市建設(shè)醫(yī)院婦產(chǎn)科

R 714.24

A

1002-7386(2017)18-2761-04

2017-02-16)