李世多 艾倫

·論著·

婦科腹腔鏡手術患者應用右美托咪啶對自主神經平衡及POCD發(fā)生率的影響

李世多 艾倫

目的探討右美托咪啶對腹腔鏡手術患者自主神經平衡及術后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率的影響。方法選擇接受腹腔鏡手術治療的152例卵巢囊腫剔除術患者進行研究，采用隨機數字表法將其所有患者分為對照組與觀察組，每組76例，術前給予對照組患者0.9%氯化鈉溶液靜脈注射，觀察組患者右美托咪啶靜脈注射，之后對2組患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術。比較2組患者手術前后心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、腦電雙頻指數(BIS)等一般指標變化情況；術后2組患者蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、舒適度評分、VAS評分情況；心率變異性(HRV)分析；術后POCD發(fā)生率以及不良反應發(fā)生情況。結果2組切皮時和拔管時HR、SBP、DBP、BIS等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分與對照組比較明顯升高(P<0.05)，蘇醒時間明顯長于對照組(P<0.05)，舒適度和VAS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者譫妄分級量表評分與對照組相比明顯降低(P<0.05)，術后POCD發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組放氣腹后5 min(T2)LF明顯低于麻醉誘導前(T0)(P<0.05)，對照組患者氣腹后1 min(T1)LF/HF明顯高于T0(P<0.05)，其余指標不同時點及2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者蘇醒期躁動、嘔吐惡心、術后疼痛等不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組患者(P<0.05)。結論右美托咪啶應用于婦科腹腔鏡手術患者中可較好地抑制氣腹引起的應激反應，改善交感/迷走神經平衡狀態(tài)，減輕認知功能意識損害，減少POCD的發(fā)生，具有一定的神經保護作用。

右美托咪啶；婦科腹腔鏡手術；自主神經平衡

20世紀初，腹腔鏡手術開始在醫(yī)學領域得到應用，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和手術器械的不斷改良完善，腹腔鏡手術目前已經成為婦科領域相關疾病診斷和治療的主要方式之一。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、精確度高、預后好等優(yōu)勢，其所具有的先進的傳感技術和成像技術大幅度提高了在婦科手術中操作的準確性，并明顯提高了手術的成功率[1]。但患者在腹腔鏡手術中往往需要接受建立二氧化碳氣腹的操作，該項操作會明顯影響患者腹部的血流通路，進而改變血流的流動方向和流動速度，引發(fā)強烈的應激反應[2]。以往在臨床中主要通過麻醉藥物增加來減輕患者的應激反應，但麻醉劑過量導致患者術后意識恢復不佳的情況時有發(fā)生[3]。因此，麻醉藥物的選擇至關重要，既要能有效抑制應激反應，有要求不會對患者的術后蘇醒造成不利影響。本研究則主要是對右美托咪啶對腹腔鏡手術患者自主神經平衡及POCD發(fā)生率的影響進行探討，從而為該麻醉藥物的應用價值提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1月至2016年6月在我院接受腹腔鏡手術治療的152例卵巢囊腫剔除術患者進行研究，采用隨機數字表法將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組76例。部分患者表現(xiàn)出腹腔擠壓、腹部壓痛和腹膜刺激等癥狀。對照組平均年齡(38.6±7.3)歲；已婚者59例，未婚者17例；囊腫直徑(6.98±1.03)cm；平均體重(50.26±5.03)kg；疾病類型：漿液性囊腫27例，黏液性囊腫16例，巧克力囊腫20例，畸胎瘤10例，其他3例。觀察組平均年齡(39.1±6.7)歲；已婚者61例，未婚者15例；囊腫直徑(7.06±0.97)cm；平均體重(49.83±5.11)kg；疾病類型：漿液性囊腫29例，黏液性囊腫13例，巧克力囊腫22例，畸胎瘤9例，其他3例。2組患者平均年齡、婚姻狀況、囊腫直徑、平均體重以及疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉：對2組患者采用相同的麻醉誘導和靜息全麻方式。手術結束前給予對照組患者0.9%氯化鈉溶液靜脈注射，給予觀察組患者右美托咪啶靜脈注射(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 ml∶200 μg)。麻醉方法：術前禁食12 h，進入手術室后開放靜脈通路，輸注10 mg·kg-1·h-1復方乳酸鈉(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32026388,500 ml)，采用3 μg/kg芬太尼(江蘇恩華藥物股份有限公司，國藥準字H20113508,2 ml∶0.1 mg)+0.15 mg/kg維庫溴銨(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941，4 mg)+1.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318,50 ml∶1.0 g)+0.06 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037,2 ml∶10 mg)誘導全麻。插管后人工通氣，維持呼出氣體PETCO2濃度為35～40 mm Hg。采用80.0 μg·kg-1·min-1丙泊酚+0.1 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人富藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H200330197,1 mg)+0.5MAC七氟醚進行麻醉維持。手術結束前0.5 h，給予觀察組患者0.8 μg/kg右美托咪啶靜脈注射，給予對照組患者0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。

1.2.2手術方法：術前采取措施積極改善患者的全身狀況。做好術前準備，常規(guī)放置胃管、導尿管、胃腸減壓管，預備抗生素，做好輸血準備。患者取平臥位，全麻后在腹部臍下行長度為1 cm的橫切口，穿刺氣腹針，進行CO2氣腹，腹腔壓力控制在1.330～1.596 kPa的范圍內，氣腹操作完成后將套管針插入，并放置腹腔鏡，對腹腔進行檢查，觀察病灶，將囊腫剝離剔除后，進行8字縫合，根據患者情況可進行電凝止血。手術操作結束，觀察患者腹腔內是否存在體液，若存在少量的體液，則采用沖洗管吸出，0.9%氯化鈉溶液清洗；若體液量較多，則放置引流管引流，之后拔除。

1.3觀察指標

1.3.1術后一般指標監(jiān)測:監(jiān)測并比較2組患者入室時、切皮時、拔管時以及離開PACU時4個時間點心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)和腦電雙頻指數(BIS)變化情況。

1.3.2術后蘇醒時間、鎮(zhèn)靜、舒適度以及疼痛感評價:所有患者進入蘇醒時內觀察，蘇醒是指患者咳嗽反射恢復，可自主呼吸；血液動力學指標恢復穩(wěn)定；患者已經清醒，可正確定向[4]。每5分鐘輕聲呼喚患者姓名，進行鎮(zhèn)靜評價。鎮(zhèn)靜評價采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行：煩躁不安1分；安靜合作2分；嗜睡，對指令反應敏捷，但發(fā)音含糊3分；處于睡眠狀態(tài)，可喚醒4分；對呼叫反應遲鈍5分；處于麻醉或深睡狀態(tài)，對呼喚無反應為6分[5]。氣管導管拔出后0.5 h進行舒適度評價：持續(xù)疼痛為0分；安靜時不痛，但深呼吸或咳嗽時劇痛1分；平臥安靜時不痛，深呼吸或咳嗽時微痛2分；深呼吸時不痛3分；翻身及咳嗽時不痛4分[6]。疼痛評價采用視覺模擬評分(VAS)進行[7]：評分為0～10分，其中0分為完全不痛，10分最痛，分數越高，疼痛程度越高。

1.3.3術后認知功能及自主神經功能監(jiān)測:心率變異性(HRV)：采用HRV分析對2組患者自主神經功能及其動態(tài)變化進行無創(chuàng)監(jiān)測：分別在麻醉前(T0)、氣腹后1 min(T1)和放氣腹后5 min(T2)應用黑龍江華翔公司的HDX-Ⅰ型多功能監(jiān)測系統(tǒng)測定HRV各指標。采用頻域分析法，總功率(TP)頻率范圍為0～0.5 Hz，其中高頻功率(HF)為0.15～0.40 Hz，低頻功率(LF)為0.03～0.15 Hz，計算LF/HF。

1.3.4 POCD：比較2組患者術后POCD發(fā)生率。分別在手術前1 d、術后第1天、術后第5天對2組患者進行神經心理學測試，計算患者術前各測驗項目測驗值標準差，以其術前測驗值為對照，比較術后和術前測驗值，當功能降低在1個及以上的標準差時判斷患者該項目術后出現(xiàn)惡化；當術后有2個及以上測驗項目出現(xiàn)功能惡化時表示該患者發(fā)生POCD[8]。

1.3.5譫妄分級量表評分(DRS)：術后對2組患者進行DRS評價。

1.3.6術后不良反應監(jiān)測:統(tǒng)計并比較兩組患者術后蘇醒期躁動、惡心嘔吐、術后疼痛等不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組患者手術前后一般指標比較2組患者在切皮時和拔管時術后一般指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點2組患者間各指標進行比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術前后觀察指標比較 n=76,±s

2.2 2組患者術后蘇醒時間、鎮(zhèn)靜、舒適度及疼痛情況比較 觀察組患者蘇醒時間明顯長于對照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分也明顯高于對照組(P<0.05)，而2組患者在舒適度評分以及VAS評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、舒適度評分和VAS評分比較

2.3 2組患者術后認知功能及自主神經功能情況比較 觀察組患者DRS評分明顯低于對照組(P<0.05)，術后第1天和第5天POCD發(fā)生率具明顯低于對照組患者(P<0.05)。觀察組患者T2時LF明顯低于T0(P<0.05)，對照組患者T1時LF/HF明顯高于T0(P<0.05)，其余指標同組不同時點間兩兩及2組間同一時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3、4。

2.4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者蘇醒期躁動、嘔吐惡心、術后疼痛等不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表5。

3 討論

隨著腹腔鏡技術在醫(yī)學領域的廣泛應用，腹腔鏡手術近年來也已經成為一種在婦科領域常見的微創(chuàng)診

表3 2組患者術后DRS評分及POCD發(fā)生率比較 n=76

表4 2組患者不同時間點HRV變化情況比較

注：與T0比較，*P<0.05

表5 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 n=76，例(%)

斷和手術方法，同時通過對手術器械的不斷完善和改良，在小創(chuàng)口中進行微創(chuàng)操作已經得以實現(xiàn)，從而有效避免了臨床中傳統(tǒng)開放式手術對患者造成的大切口損傷。腹腔鏡手術的主要優(yōu)勢在于：(1)微創(chuàng)：微創(chuàng)是腹腔鏡婦科手術的主要特點，手術中造成的切口、分離和縫合創(chuàng)口都要明顯小于傳統(tǒng)的開腹手術，從而有效降低了由于創(chuàng)傷造成的各種不良事件的發(fā)生。(2)安全性高：腹腔鏡手術切口小，無需進行開腹操作，術中出血量少，術后患者恢復快，無需應用止痛藥，進而引起的并發(fā)癥也較輕，術后并發(fā)癥發(fā)生率相應也較低，手術的安全性得到了有效地保障。(3)治療效果好：在腹腔鏡手術中醫(yī)生可通過腹腔鏡清楚地了解病灶情況，同時還能避開手術創(chuàng)傷進行操作，有效降低了疾病復發(fā)的可能性[9]。但與此同時，腹腔鏡手術需要特殊體位和氣腹兩個必要條件，而患者的呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)在麻醉過程中很容易受到這兩個因素的影響出現(xiàn)應激反應[10]。在以往的臨床中，醫(yī)生主要通過拔管前給予患者芬太尼等阿片受體激動劑，通過其有效的鎮(zhèn)靜效果來抑制和減少應激反應的發(fā)生，但由于該種藥物不僅能夠阻斷自主神經，還會對呼吸系統(tǒng)產生強大的抑制作用，會導致患者出現(xiàn)很多不良反應，包括術后發(fā)生蘇醒時間長、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等，藥物使用風險較大[11]。

右美托咪啶是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其優(yōu)勢包括鎮(zhèn)痛作用強大、藥物依賴性低、呼吸抑制作用弱、作用時間長等，同時還能對其他麻醉藥物產生拮抗作用，從而減輕患者的皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應[12]。因此，在門診檢查和手術麻醉中該藥物應用越來越廣泛。本次研究中我們觀察到應用右美托咪啶治療的觀察組患者在在切皮時和拔管時兩個時間點HR、血壓以及BIS指標明顯優(yōu)于對照組患者，而在入室時和離開PACU時2組患者一般指標比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組患者術后鎮(zhèn)靜評分、舒適度評分和VAS評分等指標則均明顯優(yōu)于對照組患者，患者在麻醉蘇醒期舒更為安靜，合作性更好，顯示了右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用，有助于患者舒適且平穩(wěn)地度過拔管時容易引起刺激的階段。研究數據還表明，觀察組患者DRS評分和POCD發(fā)生率均明顯低于對照組患者，這說明右美托咪啶可明顯減少患者術后譫妄和POCD的發(fā)生，以及術后疼痛、躁動、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生。分析其原因可能為右美托咪啶可與脊髓、腦部和全身的去甲腎上腺素受體結合，而研究指出去甲腎上腺素能受體變化可能是導致譫妄發(fā)生的原因之一[13]；同時也有可能是因為右美托咪啶可減少丙泊酚的用量，而丙泊酚有可能會導致譫妄的發(fā)生[14]。作為一種特異性α2腎上腺素能受體激動藥物，右美托咪啶可對中樞神經系統(tǒng)藍斑核α2受體產生激動作用，使中樞系統(tǒng)去甲腎上腺素水平降低，并進一步對中樞交感神經和外周交感神經的活性產生抑制作用，進而有效減少患者應激反應的產生，減輕其意識和認知功能受到的損害，從而減少POCD的發(fā)生[15]。

心臟節(jié)律和心臟功能維持的重要保障之一是自主神經功能的平衡，一旦這種平衡被打破，會導致心臟節(jié)律紊亂，心臟功能相應受損[16]。HRV分析常用的指標中，TF表示自主神經活動總功率，反映植物神經總活性；HF表示副交感神經活動狀態(tài)，反映迷走神經的活性；LF表示交感神經活性狀態(tài)，可反映出迷走神經和交感神經的雙重活性；LF和HF之間的比值則表示交感神經和副交感神經之間的平衡狀態(tài)，二者比值升高則表示交感神經活性增強，比值降低表示副交感神經活性增強[17]。本研究數據顯示：觀察組患者T2時LF明顯低于T0(P<0.05)，對照組患者T1時LF/HF明顯高于T0(P<0.05)，其余指標同組不同時點間兩兩及2組間同一時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明氣腹達到平衡后1 min交感神經活性明顯升高，此時應激反應最為強烈。分析其引起交感神經活性增強的原因可能是：(1)氣腹后腹內壓升高，靜脈血回流受阻，從而反射性導致心交感神經活性增強；(2)氣腹后二氧化碳被迅速吸收，對主動脈體和頸動脈體的化學感受器產生刺激，增加了血漿中的兒茶酚胺濃度；(3)傷害性刺激例如膈肌上抬和腹壁肌肉拉伸會直接刺激交感神經并使其活性增高。本研究中TP、LF、HF和LF/HF結果提示右美托咪啶對迷走神經具有興奮作用，可顯著改善機體自主神經系統(tǒng)中交感/迷走神經的平衡狀態(tài)，較好地抑制氣腹導致的應激反應[18]。

綜上所述，右美托咪啶應用于婦科腹腔鏡手術患者中可較好地抑制氣腹引起的應激反應，改善交感/迷走神經平衡狀態(tài)，減輕認知功能意識損害，減少POCD的發(fā)生，具有一定的神經保護作用。

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EffectsofdexmedetomidineontheautonomicbalanceandincidencerateofPOCDinpatientsreceivinggynecologicallaparoscopicsurgery

LIShiduo,AILun.

DepartmentofAnesthesia,People’sHospitalofYan’anCity,Shanxi,Yan’an716000,China

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on the autonomic balance and incidence rate of postoperative cognitive dysfunction (POCD) in patients receiving gynecological laparoscopic surgery.MethodsOne hundred and fifty-two patients with ovarian cyst who underwent laparoscopic surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were randomly divided into control group (n=76) and observation group (n=76).Before operation the patients in control group were given 0.9% sodium chloride solution by intravenous injection,however,the patients in observation group were given dexmedetomidine by intravenous injection,then the patients in both groups

laparoscopic ovarian cyst resection.The changes of heart rate (HR),diastolic blood pressure (DBP),systolic blood pressure (SBP) and brain electric double frequency index (BIS) before and after operation were observed and compared between two groups.Moreover the consciousness recovery time, sedation score,comfort degree score,VAS score, heart rate variability,incidence rates of POCD and adverse reactions were observed and analyzed.ResultsDuring skin incision and extubation after surgery,there were significant differences in HR,SBP,DBP,BIS between two groups (P<0.05).The Ramsay sedation scores in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05),and the consciousness recovery time in observation group was significantly longer than that in control group (P<0.05),however, there were no significant differences in comfort degree scores and VAS scores between two groups (P>0.05).The incidence rates of POCD in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05), moreover DRS scores in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).The LF at T2 in observation group was significantly lower than that at T0 (P<0.05),and LF/HF at T1 in control group was significantly higher than that at T0 (P<0.05),but there were no significant differences in the other indexes between two groups (P>0.05).The incidence rates of agitation,nausea,postoperative pain and the other adverse reactions in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).ConclusionThe dexmedetomidine can effectively inhibit the stress response caused by pneumoperitoneum during gynecological laparoscopic surgery,which can improve the sympathetic and vagal balance,relieve the cognitive function consciousness impairment and decrease the incidence rate of POCD,with a certain nerve protection effects.

dexmedetomidine; gynaecological laparoscopic surgery; autonomic nervous balance

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.008

716000 陜西省延安市人民醫(yī)院麻醉科

艾倫,716000 陜西省延安市人民醫(yī)院麻醉科;

E-mail:596858781@qq.com

R 713.14

A

1002-7386(2017)18-2756-05

2017-02-23)