唐陽 彭瓊

·論著·

腸梗阻手術(shù)干預(yù)的多因素分析及保守治療患者隨訪研究

唐陽 彭瓊

目的探討腸梗阻手術(shù)干預(yù)的多因素分析及內(nèi)科治療的隨訪。方法回顧性分析2014年1月至2015年12月住院治療的腸梗阻患者臨床資料，將患者分為內(nèi)科治療組(n=88)和手術(shù)組(n=72)，對2組臨床資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果內(nèi)科治療組住院天數(shù)明顯短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組劇烈頻繁嘔吐、發(fā)熱、腹膜炎體征、腹部包塊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D2聚體值、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、低蛋白血癥，影像學(xué)檢查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻、結(jié)腸梗阻是腸梗阻需要手術(shù)干預(yù)的影響因素。保守治療隨訪發(fā)現(xiàn)，粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)最多，其次為腸腔扭轉(zhuǎn)、腹腔炎癥引起的梗阻，腸梗阻平均緩解時(shí)間(23.16±1.56)月，6個(gè)月累計(jì)復(fù)發(fā)率為(18.4±4.8)%，第1年累計(jì)復(fù)發(fā)率為(26.8±5.8)%。COX回歸法進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科保守治療對梗阻遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)并無影響。結(jié)論劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻、結(jié)腸梗阻是需要手術(shù)干預(yù)的關(guān)鍵因素。保守治療與腸梗阻遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)無關(guān)聯(lián)。

腸梗阻;手術(shù)干預(yù);復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。治療方法主要是內(nèi)科治療及外科手術(shù)。何時(shí)保守，何時(shí)手術(shù)，不但是外科醫(yī)生的問題，更同時(shí)困擾著內(nèi)科醫(yī)生。近年來，許多研究希望尋求最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)來盡量避免手術(shù)時(shí)機(jī)的延誤，但所得出結(jié)論存在差異[1-4]。此外，內(nèi)科保守治療雖然成功率較高[5]，但對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)影響的研究仍較少。本研究的目的是希望通過對臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素的回歸分析，為臨床上的決策提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集合肥市第一人民醫(yī)院自2014年1月至2015年12月因腸梗阻住院且經(jīng)治療后恢復(fù)飲食的患者160例，其中男114例(71.2%)，女46例(28.8%)；平均年齡65.08歲。

1.2方法將所收集資料分為內(nèi)科治療組與手術(shù)組。對性別、年齡、腹部手術(shù)次數(shù)、是否有陣發(fā)性腹痛、腹痛持續(xù)加重、腸鳴音減弱、肛門停止排氣排便、是否出現(xiàn)腹部包塊、腹膜炎體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否有腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、影像學(xué)描述是否腸管明顯擴(kuò)張、腹腔積液以及梗阻部位等25個(gè)臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察2組間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對保守治療出院患者進(jìn)行定期隨訪，了解其復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)其累計(jì)復(fù)發(fā)率，了解保守治療的遠(yuǎn)期療效。

1.3隨訪范圍(1)經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)飲食出院且留有聯(lián)系電話者;(2)查詢本次住院信息，排除消化道腫瘤以及不明原因梗阻者。

1.4隨訪方式及內(nèi)容住院系統(tǒng)中查詢隨訪者再次因腸梗阻住院信息以及電話隨訪，直至2016年8月。電話隨訪內(nèi)容包括是否再發(fā)腹痛腹脹、肛門停止排氣排便、嘔吐等癥狀，是否在門診或外院接受治療。

1.5復(fù)發(fā)定義患者再次因腹痛腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便住院治療或至門診及外院治療。隨訪終點(diǎn)為患者再次接受治療的日期及本研究隨訪結(jié)束時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對收集的臨床資料首先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料采取非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，再提取有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作多因素Logistic回歸分析。利用kaplan-Meier法、Cox回歸法分析內(nèi)保守治療的累計(jì)復(fù)發(fā)率及對遠(yuǎn)期梗阻復(fù)發(fā)的影響。上述統(tǒng)計(jì)方法可信區(qū)間均取95%，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料描述 本組資料中，手術(shù)治療組72例(45%)，保守治療組88例(55%)。保守治療住院天數(shù)為(8.02±4.66)d，明顯短于手術(shù)組(18.78±9.45)d，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。粘連性腸梗阻最為常見，有83例(51.9%)，其次為腸道腫瘤19例(11.9%)，其余依次為腹腔炎癥(膽囊炎、急性闌尾炎)、長期便秘引起梗阻、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)。梗阻部位多在小腸，有130例(81.3%)，全腸道梗阻17例(10.6%)，大腸梗阻13例(8.1%)。

2.2 單因素分析結(jié)果 2組劇烈頻繁嘔吐、發(fā)熱、腹膜炎體征、腹部包塊、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D2聚體值、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、低蛋白血癥，影像學(xué)檢查提示腹腔積液、完全性腸梗阻、梗阻部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)均比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 160例腸梗阻患者臨床資料單因素分析 例

注：*均為影像學(xué)(腹部B超、腹部CT、腹部平片)結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將治療方法作為

表2 160例腸梗阻患者臨床資料單因素分析

因變量(0=內(nèi)科治療，1=手術(shù)治療)，上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床指標(biāo)作為協(xié)變量以Enter法納入logistic回歸模型中。結(jié)果表明，劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻、結(jié)腸梗阻是腸梗阻需要手術(shù)干預(yù)的關(guān)鍵因素。見表3。

表3 160例腸梗阻手術(shù)干預(yù)Logistic回歸分析

2.4 保守治療隨訪結(jié)果 保守治療88例中，排除消化道腫瘤及不明病因梗阻5例，隨訪期間因其他疾病死亡3例，失訪17例。本組資料納入隨訪63例，18例在隨訪期間復(fù)發(fā)，其中小腸梗阻復(fù)發(fā)14例(77.8%)，全腸道梗阻復(fù)發(fā)4例(22.2%)。粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)最多，達(dá)13例(72.2%)，長期便秘復(fù)發(fā)2例(11.1%)，其次為腸腔扭轉(zhuǎn)、腹腔炎癥引起的梗阻。腸梗阻緩解期最短3 d，最長31個(gè)月，平均緩解時(shí)間為(23.16±1.56)月，6個(gè)月累計(jì)復(fù)發(fā)率為(18.4±4.8)%，第1年累計(jì)復(fù)發(fā)率為(26.8±5.8)%。使用Enter法將內(nèi)科治療相關(guān)因素納入COX回歸法進(jìn)行單因素分析。結(jié)果表明，內(nèi)科保守治療對梗阻遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)并無影響。見圖1，表4。

圖1 63例腸梗阻保守治療隨訪累積復(fù)發(fā)率分析(Kaplan-Meier法)

表4 保守治療對梗阻復(fù)發(fā)影響的單因素COX回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻、結(jié)腸梗阻上述7項(xiàng)指標(biāo)是需要手術(shù)干預(yù)的關(guān)鍵因素。有文獻(xiàn)認(rèn)為，劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、腹腔積液是提示絞窄性梗阻的重要因素，需要及時(shí)的外科治療[6]。結(jié)腸梗阻最常見病因?yàn)榻Y(jié)腸惡性腫瘤、其次為糞塊堵塞，急性結(jié)腸梗阻需要外科手術(shù)處理[7]。這一結(jié)果與其他研究并不完全相同。Komatsu等[8]研究認(rèn)為，預(yù)測小腸梗阻手術(shù)治療的因素包括年齡≥60歲、出現(xiàn)腹水、胃腸減壓流量3 d>500 ml。劉誠聰?shù)萚2]回顧性分析了541例腸梗阻各項(xiàng)臨床指標(biāo)，認(rèn)為腹部包塊、腹膜炎體征、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等7項(xiàng)危險(xiǎn)因素與腸梗阻手術(shù)治療密切相關(guān)。之所以出現(xiàn)這些結(jié)論差異的原因主要是研究對象差異、納入模型分析的因素也不盡相同，還有樣本量不同。因此本研究認(rèn)為通過臨床指標(biāo)來預(yù)測腸梗阻是否需要手術(shù)干預(yù)這項(xiàng)研究不但需要更大樣本量的支持，還需要統(tǒng)一所納入模型的臨床因素以及多研究中心的前瞻性分析。

胃腸減壓、石蠟油灌腸、靜脈抗生素、奧曲肽皮下注射、口服碘劑治療等內(nèi)科保守治療成功率可達(dá)40%～70%[5]，并且能縮短住院天數(shù)及避免手術(shù)[9,10]，但是對梗阻復(fù)發(fā)是否有影響缺乏定論。平曉春等[11]的研究重點(diǎn)分析了手術(shù)與保守治療粘連性腸梗阻的遠(yuǎn)期療效，未發(fā)現(xiàn)能影響梗阻復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。本研究對住院天數(shù)、住院禁食時(shí)長、胃腸減壓、石蠟油灌腸、靜脈抗生素及口服碘劑進(jìn)行回歸分析，結(jié)果表明上述治療因素對腸梗阻復(fù)發(fā)并無影響。我科在奧曲肽皮下注射治療腸梗阻方面缺乏足夠病例，因此本因素并未納入研究中。此外，本組資料隨訪發(fā)現(xiàn)，粘連性小腸梗阻最易復(fù)發(fā)，隨訪期間第1年累積復(fù)發(fā)率為(26.8±5.8)%，明顯高于平曉春等[11]的結(jié)果(19±6)%。原因可能有以下兩點(diǎn)：(1)隨訪對象不同：平曉春等[11]的研究對象限定為術(shù)后粘連性腸梗阻，而本組資料僅排除腫瘤及不明病因梗阻；(2)兩項(xiàng)研究隨訪周期長短差異大。

腸梗阻病因復(fù)雜，病情變化快。單憑幾項(xiàng)臨床指標(biāo)很難評估患者是否需要手術(shù)干預(yù)。我們的研究目的只是希望為內(nèi)科醫(yī)生以后的臨床決策提供一定幫助,為腸梗阻患者選擇適合的治療方案。

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MultiplicityLogisticanalysisofsurgicaltreatmentofintestinalobstructionandfollow-upstudyonthepatientsreceivingconservativetreatment

TANGYang,PENGQiong.

DepartmentofGastroenterology,TheFirstPeople’sHospitalofHefeiCity,Hefei230061,China

ObjectiveTo investigate the predictive factors of surgical treatment for patients with intestinal obstruction and to follow-up the patients receiving conservative treatment in department of internal medicine.MethodsThe clinical data about 160 adult patients with intestinal obstruction who were treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.These patients were divided into medical treatment group (n=88) and surgical treatment group (n=77),the clinical data were analyzed and compared between two groups,moreover,the patients in both groups were followed up.ResultsThe hospital days in medical treatment group were significantly shorter than those in surgical treatment group (P<0.05). There were significant differences in the severe and frequent vomiting,fever, white blood cell count,abdominal mass, hypoalbuminemia, electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction,colonic obstruction,image examination results between the two groups (P<0.05).Logistic regression analysis showed that severe and frequent vomiting, abdominal mass,hypoalbuminemia,electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction and colonic obstruction were the influencing factors of surgical intervention. The follow-up of conservative treatment showed that the relapse rates of adhesive intestinal obstruction were the highest,next enteric cavity torsion, the intestinal obstruction caused by abdominal cavity inflammation.The average relief time of intestinal obstruction was (23.16±1.56)m,and accumulative relapse rate of 6 months was (18.0±4.8)%,moreover, the accumulative relapse rate of 1 year was (26.8±5.8)%. COX regression single factor analysis showed that conservative treatment had no effects on long-term relapse of intestinal obstruction.ConclusionThe severe and frequent vomiting,abdominal mass, hypoalbuminemia,electrolyte imbalance, ascites, complete intestinal obstruction and colonic obstruction are kay indexes of needing surgical intervention,moreover, conservative treatment is not related with long-term relapse of intestinal obstruction.

intestinal obstruction；surgical intervention；relapse； risk factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.005

230061 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

彭瓊，230061 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科；

E-mail:pq_is@aliyun.com

R 574.2

A

1002-7386(2017)18-2743-04

2017-02-07)