張福偉，謝倩，陳漠水，張憶雪

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南?？?70000)

ICD術(shù)后心室電風暴一例

張福偉，謝倩，陳漠水，張憶雪

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心血管內(nèi)科，海南海口570000)

心室電風暴；植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；惡性心律失常；預(yù)防；治療

心室電風暴(ventricular electrical storm，VES)是心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡心心律失常，是心臟猝死的病理生理基礎(chǔ)。美國心臟協(xié)會(AHA)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)學(xué)會(ACC)在2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預(yù)防指南》[1]中將心室電風暴定義為：24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)或心室顫動(ventricular fibrillation，VF)數(shù)量≥(VT/VF≥2次)，需要緊急處理的臨床綜合征”。

1 病例簡介

患者男性，65歲，主訴“反復(fù)胸悶、心悸5個月”。患者5個月前喝茶時突發(fā)胸悶、心悸，伴黑朦，伴意識喪失，持續(xù)約1 min后緩解，伴冒冷汗，余無不適，于外院行心電圖示“陣發(fā)性室速”，給予藥物處理(具體不詳)，出院后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。于2016年11月4日入住我科，行相關(guān)檢查后，考慮胸悶、心悸由陣發(fā)性室速引起，建議患者行埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù)，但患者及患者家屬暫不同意手術(shù)治療，出院后上述癥狀反復(fù)發(fā)作；2016年11月28日為手術(shù)治療至我院門診就診，門診以“心律失常陣發(fā)性室速”收入我科。既往有高血壓病史4個月，最高達200/120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，未予藥物治療；有慢性胃炎、慢性肺炎病史(具體不詳)；有慢性乙型肝炎病史，余無特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，查體合作，心肺腹體格檢查未見異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，偶發(fā)短陣性室速。心臟彩超示：EF51%，主動脈增寬。左室壁增厚，結(jié)合臨床考慮：高血壓性心臟改變。主動脈瓣增厚、回聲增強并少量返流考慮：退行性心瓣膜改變。左室舒張功能減退。左室收縮功能正常低限值。乙肝兩對半示：表面抗原陽性；三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶、傳染病三項未見明顯異常。綜合考慮診斷為：(1)心律失常陣發(fā)性室速；(2)高血壓病3級極高危。予以特級護理、重癥監(jiān)護，予以貝那普利片10 mg po qd控制血壓。患者有心悸胸悶及暈厥病史，動態(tài)心電圖明確診斷為陣發(fā)短陣室速，有行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的Ia類指征。向家屬交代病情及治療方案，家屬同意行ICD植入術(shù)。于2016年11月29日行ICD植入術(shù)，術(shù)程順利，患者無特殊不適。術(shù)后第5天患者無明顯不適，要求出院，考慮患者病情穩(wěn)定，予以出院。

患者2016年12月11日因感心悸、胸悶及電擊感再次入院。查心電圖未見異常。經(jīng)程控發(fā)現(xiàn)：2016年12月10日午9：00～11：00出現(xiàn)室性心律失常事件，程控數(shù)據(jù)顯示患者連續(xù)出現(xiàn)VF事件311次，放電177次(見圖1)?？紤]為“心室電風暴”。予以重癥監(jiān)護、心電監(jiān)護，口服貝那普利片10 mg po qd和富馬酸比索洛爾5 mg po qd控制血壓，并予以口服胺碘酮片0.2 g po tid抗心律失常?；颊哂谌朐汉蟮?0天中午12：37分心電監(jiān)護出現(xiàn)持續(xù)室早二聯(lián)律，持續(xù)2 min，自訴有心悸，予以加琥珀酸美托洛爾緩釋片12.75 mg po qd?？紤]患者有再次出現(xiàn)室電風暴的可能，而且ICD電量已耗竭，經(jīng)家屬及患者同意后于入院后第11天行ICD置換術(shù)，術(shù)程順利，患者無特殊不適。觀察4 d后，無明顯不適，予以常規(guī)出院。出院囑咐患者長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg po qd)與胺碘酮(0.2 g po tid)。更換后1個月再次隨訪，無明顯異常。

2 討論

心室電風暴是一種極度兇險的惡性心律失常。冠心病、糖尿病、高血壓病、擴張性心肌病、先天性心臟病、尿毒癥、高血鉀、精神創(chuàng)傷、長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等疾病均可以引起心室電風暴。汪康平等[2]指出，心肌缺血、心力衰竭、自主神經(jīng)影響、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等因素均可以觸發(fā)心室電風暴的發(fā)生。并提出預(yù)警心電圖特點：(1)長QT綜合征；(2)短QT綜合征；(3)異常J波(增高、增寬)；(4)ST段抬高呈巨R型；(5)ST段抬高呈墓碑型；(6)T波異常高尖；(7)Niagara瀑布樣T波；(8)T波電交替；(9)U波異常增高或深倒；(10)極短聯(lián)律間期(≤300 ms)的室性早搏。呂聰敏等[3]指出臨床中心室電風暴發(fā)作時心電圖特點為：①VT、VF顫往往持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，需及時干預(yù)；②VT頻率極快，一般在250～350次/min，節(jié)律不規(guī)則；③VT大多呈多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為VF；④電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，VT、VF仍反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者應(yīng)用β受體阻滯劑有效。

圖1 ICD程控數(shù)據(jù)記錄顯示VF311次，放電177次

本例患者在術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)心室電風暴致ICD反復(fù)放電，術(shù)后炎癥反應(yīng)、心力衰竭、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮、口服藥物不規(guī)律等因素均可以導(dǎo)致ICD術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)心室電風暴，該例患者短時間內(nèi)反復(fù)室速致ICD放電，并且此次住院復(fù)查心電圖、生化、心臟彩超、血常規(guī)等未見炎癥、心功能不全、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等病因。對于ICD植入患者，為了避免心室電風暴的發(fā)生，預(yù)防是關(guān)鍵。Sergio等[4]指出預(yù)防心室電風暴發(fā)作的有效手段有藥物性治療：(1)胺碘酮可作為首選；(2)β受體阻滯劑通過抗腎上素效應(yīng)來預(yù)防心室電風暴的發(fā)作；(3)如果胺碘酮和β受體阻滯劑均有禁忌證的時候，可選用利多卡因和阿齊利特；(4)早期出現(xiàn)了希氏束以下的室性早搏可以選用維拉帕米；當然也可以通過心房心室順序性起搏或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)作為有效預(yù)防措施。該患者出院后未規(guī)律服用胺碘酮和β受體阻滯劑，這可能是患者發(fā)生心室電風暴的原因。另外患者有焦慮癥狀，交感神經(jīng)興奮后可誘發(fā)室性心動過速，ICD感知后放電，電擊感后患者精神緊張致交感神經(jīng)興奮，從而引起反復(fù)室速致ICD放電，以此惡性循環(huán)直致ICD電池電量耗竭。ICD術(shù)后出現(xiàn)心室電風暴，盡早治療是關(guān)鍵。AHA、ESC、ACC在2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預(yù)防指南》中就指出，β受體阻滯劑是治療心室電風暴最有效的方法。范曉霞等[5]指出β受體阻滯劑能降低交感神經(jīng)的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水平，增加心臟迷走神經(jīng)的興奮性從而具有抗心室顫動的作用。指南同時也指出胺碘酮可以聯(lián)合β受體阻滯劑預(yù)防及治療心室電風暴。近年來導(dǎo)管消融及心臟交感神經(jīng)去除術(shù)也成為治療心室電風暴的研究熱點。Kuck等[6]將110例既往心肌梗死并發(fā)反復(fù)室速患者分為ICD單純治療組和ICD術(shù)后消融組，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICD術(shù)后消融組的VT/VF的復(fù)發(fā)頻率較ICD單純治療組明顯降低，而患者生存率明顯升高。Ajijola等[7]采用心臟雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)治療6例心室電風暴患者，其中4例得到完全緩解，另外2例無明顯效果。Vaseghi等[8]研究發(fā)現(xiàn)心臟雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)效果優(yōu)于單獨左側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù),雙側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)患者ICD無電擊生存率更高(48%vs 30%)，90%的患者ICD點擊次數(shù)明顯減少。本例患者予以及時更換了ICD，并囑其規(guī)律口服胺碘酮、β受體阻滯劑，并告知調(diào)整情緒、作息規(guī)律，出院后患者無特殊不適，1個月后電話隨訪狀態(tài)良好。

綜上所述，ICD術(shù)后心室電風暴是一種極度兇險的心律失常，要引起患者及醫(yī)師的重視，并及時進行臨床干預(yù)。ICD術(shù)后的患者一定要規(guī)律服藥，并調(diào)整情緒，這也是預(yù)防心室電風暴發(fā)作的關(guān)鍵所在。ICD術(shù)后積極預(yù)防性治療能減少更多心血管事件的發(fā)生，進一步提高患者的生活質(zhì)量。

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1003—6350（2017）16—2731—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.053

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陳漠水。E-mail：1153723329@qq.com