乞艷華，余珊珊，李小鵬，劉 娜，蔡?hào)|閣，周 琦，鄔晉芳

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

經(jīng)會(huì)陰盆底超聲評(píng)價(jià)妊娠晚期雙胎孕婦盆底的研究

乞艷華1，余珊珊1，李小鵬1，劉 娜1，蔡?hào)|閣2，周 琦1，鄔晉芳2

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

目的 探索應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲觀察妊娠晚期雙胎孕婦盆底的改變，以期為其產(chǎn)后康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。方法 選取2015年1月至2016年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院分娩的25例雙胎孕婦(Ⅰ組)、25例單胎孕婦(Ⅱ組)，20例健康未生育女性(Ⅲ組)作為研究對(duì)象，于妊娠晚期進(jìn)行盆底超聲檢查，測量前盆腔臟器參數(shù)，記錄并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 ①三組間年齡、身高無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F分別為0.048、0.006，均P>0.05)，Ⅰ組BMI增加量多于Ⅱ組(t=3.892，P<0.05)；②三組間Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F10.900～32.757，均P<0.05)，組間兩兩比較：Ⅰ組與Ⅲ組，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t8.782-30.371，均P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組，Djx、△D、βv值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.672～32.562，均P<0.05)；③孕婦BMI增加量、胎兒體質(zhì)量與△D均為負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.917、-0.795，均P<0.05)。結(jié)論 雙胎孕婦BMI增量明顯多于單胎孕婦，其盆底前盆腔臟器多個(gè)參數(shù)受到影響，產(chǎn)后康復(fù)應(yīng)提早進(jìn)行。

經(jīng)會(huì)陰盆底超聲；雙胎孕婦；妊娠晚期；盆底

盆底組織是保護(hù)支撐女性盆腔臟器正常形態(tài)的一個(gè)綜合體，大量研究表明妊娠與分娩是造成女性盆底改變最主要的危險(xiǎn)因素[1]。近年來，隨著輔助生殖醫(yī)學(xué)的興起，雙胎孕婦明顯增多，其造成女性盆底結(jié)構(gòu)的改變引起了關(guān)注。本研究使用盆底超聲評(píng)價(jià)雙胎孕婦妊娠晚期前盆腔臟器的變化，為臨床醫(yī)師提供客觀的影像學(xué)診斷參考，并為指導(dǎo)雙胎孕婦的產(chǎn)后康復(fù)提供的科學(xué)依據(jù)，減少或預(yù)防盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究收集2015年1月至2016年12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院分娩的妊娠晚期孕婦，25例雙胎、25例單胎，年齡25～38歲，孕周為34～40周，胎兒體質(zhì)量2.1～6.5kg，產(chǎn)婦無并發(fā)癥、無尿失禁、無泌尿系統(tǒng)疾病、無慢性咳嗽、長期便秘史，能有效完成最大用力Valsalva動(dòng)作。選取20例門診健康育齡未生育女性作為對(duì)照。納入研究的孕婦詳細(xì)詢問既往病史及孕期情況，填寫調(diào)查表，記錄基本信息，包括孕婦姓名、年齡、電話、末次月經(jīng)、孕周、預(yù)產(chǎn)期、身高、體重指數(shù)、血壓、羊水量等。

1.2方法

1.2.1儀器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置為RAB4-8-D，實(shí)時(shí)三維容積探頭，頻率4～8MHz，探頭掃描角度120°。為保證研究的準(zhǔn)確性，所有孕婦用同一機(jī)器檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專人負(fù)責(zé)操作及數(shù)據(jù)測量。

1.2.2檢查方法

所有受檢者檢查前排空直腸，膀胱保持少量充盈，仰臥截石位接受檢查。探頭涂耦合劑，外套一次性消毒手套，再次涂耦合劑。調(diào)整好儀器各項(xiàng)參數(shù)，穩(wěn)握探頭，將探頭置于會(huì)陰部行矢狀位觀察，指導(dǎo)受檢者用最大力氣進(jìn)行Valsalva動(dòng)作，動(dòng)作熟知后開始進(jìn)行靜息期和最大Valsalva后的數(shù)據(jù)采集。每位受檢者采集三次圖像存圖，并將最佳圖像納入研究分析。觀察標(biāo)準(zhǔn)切面為顯示屏上可同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道矢狀面及直腸肛管連接部。

1.2.3測量參數(shù)

以矢狀切面恥骨聯(lián)合下緣為原點(diǎn)建立直角坐標(biāo)系，以人體中軸線為Y軸，經(jīng)過恥骨聯(lián)合外下緣的水平線為X軸，此時(shí)恥骨聯(lián)合中軸線處于45°，于靜息狀態(tài)下、最大Valsalva狀態(tài)下分別記錄膀胱頸在X軸的位置(記為Djx、Dvx)，偏向足側(cè)為負(fù)值，偏向頭側(cè)為正值；計(jì)算膀胱頸在X軸的移動(dòng)度(△D=Dvx-Djx)；尿道傾斜角(βj，βv)：尿道軸與Y軸形成的夾角；尿道旋轉(zhuǎn)度(△β)：靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下β的差值；膀胱尿道后角(αj，αv)：近端尿道與膀胱后壁之間的夾角。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料比較

研究對(duì)象共70人，三組間年齡、身高比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，雙胎組孕期體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)增加量顯著高于單胎組(P<0.05)，見表1。

表1 三組間孕婦一般資料

2.2三組超聲參數(shù)的比較

二維超聲顯示各組研究對(duì)象膀胱頸在最大Valsalva狀態(tài)下均向后下移位。三組間Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中Djx、Dvx在I組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞增關(guān)系，βj、βv、αj、αv在Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞減關(guān)系。組間兩兩比較：Ⅰ組與Ⅲ組，Djx、Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.782～30.371，均P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組，Dvx、△D、βj、βv、αj、αv值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.153～29.352，均P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組，Djx、△D、βv值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.672～32.562，均P<0.05)，見表2和表3。

2.3孕婦BMI增加量、胎兒體質(zhì)量與△D的相關(guān)性

將孕婦BMI增加量、胎兒體質(zhì)量分別與△D做相關(guān)性分析，二者均為負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.917、-0.795，P<0.05)。

表2 三組間超聲參數(shù)值比較結(jié)果

注：*P>0.05。

3討論

3.1盆底與妊娠理論

盆底整體理論認(rèn)為，女性盆底并非是各部分的簡單相加，而是做為一個(gè)整體發(fā)揮作用。妊娠對(duì)女性盆底的影響有兩個(gè)方面：其一是妊娠期女性體內(nèi)激素水平的改變，會(huì)誘發(fā)盆底結(jié)締組織發(fā)生變性、松弛；其二是長期壓迫直接影響盆底結(jié)構(gòu)的血液供應(yīng)，使盆底肌肉受壓、拉伸、肌纖維變形、肌力減退，兩種因素共同作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。女性盆底的損傷從妊娠期就開始了，隨著妊娠周數(shù)的增加而逐漸加重，尤其是妊娠晚期發(fā)生張力性松弛[2]，損傷達(dá)到最大，尿失禁發(fā)病率可達(dá)34.3%[3]，分娩后逐漸減小[4-5]。因此我們?cè)谌焉锿砥谘芯吭袐D盆底的前盆腔臟器改變，為產(chǎn)后尿失禁早期診斷、早期治療，早期預(yù)防的提供依據(jù)。

3.2三組間超聲參數(shù)結(jié)果分析

本研究利用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲為50例妊娠晚期未出現(xiàn)明顯尿失禁癥狀的孕婦做了檢查，主要分析前盆腔臟器的超聲參數(shù)。雙胎、單胎孕婦與正常對(duì)照組對(duì)比，三組間年齡、身高無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，孕期BMI增加量雙胎組孕婦明顯高于單胎組孕婦，而BMI≥30kg/m2被認(rèn)為與尿失禁有顯著性相關(guān)[6]。三組間除△β外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，Djx、Dvx在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組呈遞增關(guān)系，表明膀胱頸位置在正常對(duì)照組離恥骨聯(lián)合下緣最遠(yuǎn)，雙胎孕婦膀胱頸位置下移，距離恥骨聯(lián)合下緣最近；βj、βv、αj、αv在I組、Ⅱ組與Ⅲ組呈遞減關(guān)系，表明尿道傾斜角、膀胱尿道后角在靜息及Valsalva動(dòng)作后均較正常對(duì)照組有明顯改變。分析原因可能是由于妊娠晚期子宮及胎兒的生長，子宮在盆腹腔中位置向后下移位，壓迫盆底支持組織，導(dǎo)致肌肉韌帶缺血缺氧、代謝紊亂最終引起盆底支持結(jié)構(gòu)疏松、薄弱，顯著降低了尿道周圍結(jié)構(gòu)的支持力，膀胱和近端尿道隨之下移，這與部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[7-8]。膀胱頸移動(dòng)度雙胎孕婦及單胎孕婦均大于正常對(duì)照組，但是雙胎孕婦反而小于單胎孕婦，可能是由于雙胎孕婦胎兒體質(zhì)量增加多，子宮加胎兒整體位置更靠下，活動(dòng)空間相對(duì)比單胎孕婦減小；還有一個(gè)因素就是雙胎孕婦妊娠晚期進(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)呼吸幅度更小，所以膀胱頸移動(dòng)度有限。

既往研究表明，與壓力性尿失禁相關(guān)性最強(qiáng)參數(shù)為膀胱頸移動(dòng)度，其穩(wěn)定性被認(rèn)為是維持尿道不失禁的重要因素[9]。因此我們做了膀胱頸移動(dòng)度與孕婦BMI增加量、胎兒體質(zhì)量的相關(guān)性分析，二者均為負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.917、-0.795)。這可能是孕婦BMI及胎兒體質(zhì)量增加越多，盆底組織受壓越明顯，反而不利于膀胱頸的移動(dòng)。BMI增加量可以反應(yīng)孕婦孕期的增量，卻是全身的改變，新近有研究指出內(nèi)臟脂肪指數(shù)(visceraladiposityindex，VAI)可能較BMI能更精準(zhǔn)的評(píng)估尿失禁風(fēng)險(xiǎn)[10]。經(jīng)隨訪有3例膀胱頸移動(dòng)度過大的孕婦在產(chǎn)后出現(xiàn)了壓力性尿失禁，所以我們推測，妊娠晚期若有膀胱頸過度移動(dòng)的孕婦，其產(chǎn)后恢復(fù)會(huì)受到一定的影響，產(chǎn)后盆底功能修復(fù)不良，為日后患尿失禁留下隱患，應(yīng)提早進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練。因例數(shù)較少，需要今后擴(kuò)大隨訪樣本統(tǒng)計(jì)分析。

綜上所述，本研究通過對(duì)妊娠晚期雙胎、單胎孕婦盆底的超聲檢查，定量對(duì)孕婦盆底情況進(jìn)行評(píng)估，有利于將女性尿失禁扼殺在萌芽時(shí)期，做好圍產(chǎn)期保健，最大限度的降低產(chǎn)后不可逆性尿失禁的發(fā)生機(jī)率，減少該類疾病給孕產(chǎn)婦帶來的不良影響。雙胎孕婦盆底前盆腔臟器多個(gè)指標(biāo)受到影響，產(chǎn)后康復(fù)要提早進(jìn)行?？梢哉f對(duì)妊娠晚期女性盆底改變的研究，是盆底功能障礙性疾病提前診斷、提前預(yù)防、早期治療的基礎(chǔ)，具有重要的臨床意義。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Observation of pelvic characteristic of twin-pregnant women in third trimester through transperineal pelvic ultrasound

QI Yan-hua1, YU Shan-shan1, LI Xiao-peng1, LIU Na1, CAI Dong-ge2, ZHOU Qi1, WU Jin-fang2

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To research pelvic changes of twin-pregnant women in third trimester using transperineal pelvic ultrasound and to provide scientific basis for postpartum recovery. Methods Twenty-five twin-pregnant women (group Ⅰ), 25 singleton pregnant women (group Ⅱ) and 20 healthy women without child birth history (group Ⅲ) were selected as study subjects. Pelvic ultrasound examination was performed in late pregnancy, and anterior pelvic organ parameter was measured, recorded and analyzed. Results There was no significant difference in age and height among three groups (Fvalue was 0.048 and 0.006, respectively , bothP>0.05). Increase of BMI in group Ⅰ was more than that in group Ⅱ (t=3.892,P<0.05). There was significant difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv among three groups (Fvalue ranged 10.900-32.757, allP<0.05). Group comparison showed that difference in Djx, Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅰ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 8.782-30.371, allP<0.05), Difference in Dvx, △D, βj, βv, αj and αv between group Ⅱ and group Ⅲ was significant (tvalue ranged 9.153-29.352, allP<0.05), and difference in Djx, △D and βv between group Ⅰ and group Ⅱ was significant (tvalue ranged 6.672-32.562, allP<0.05). BMI increase of pregnant women and fetal body mass were negatively correlated with △D (rvalue was -0.917 and -0.795, respectively, bothP<0.05). Conclusion BMI increase of twin-pregnant women is significantly more than that of singleton pregnant women. Their many anterior pelvic organ parameters are affected, so postpartum recovery treatment should be done in advance.

transperineal pelvic ultrasound; twin-pregnant women; third trimester; pelvic floor

2017-03-05

陜西省社發(fā)攻關(guān)資助項(xiàng)目(編號(hào)：2013K12-20-09)；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年新技術(shù)資助項(xiàng)目

乞艷華(1981—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事婦產(chǎn)科超聲研究。

周 琦，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.021

R714.1

A

1673-5293(2017)08-0952-03