陳林

（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院麻醉科，湖南吉首416000）

腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中臨床應用效果的比較

陳林

（湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院麻醉科，湖南吉首416000）

目的比較分娩鎮(zhèn)痛中分別應用腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉的效果。方法選擇接受無痛分娩的產婦100例，隨機分為A組和B組，每組50例，A組產婦分娩鎮(zhèn)痛中應用腰硬聯合麻醉，B組產婦分娩鎮(zhèn)痛中應用硬膜外麻醉，觀察麻醉起效時間、新生兒1 min及5 min時Apgar評分，分別于麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后60 min、宮口全開時評價產婦的疼痛程度。結果A組產婦麻醉起效時間、麻醉后10 min及30 min疼痛評分均低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組新生兒Apgar 1 min及5 min評分、麻醉前疼痛評分、麻醉后60 min及宮口全開時疼痛評分均相近，差異無統(tǒng)計學意義。結論分娩鎮(zhèn)痛中應用腰硬聯合麻醉時，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外麻醉，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕產婦分娩時的痛苦，且對產婦和新生兒無明顯的不良反應出現，提高了自然分娩率，減低了產婦的并發(fā)癥發(fā)生。

腰硬聯合麻醉；硬膜外麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；孕婦；應用效果；比較

產婦分娩過程中，都會產生劇烈的疼痛和恐懼心理，由此給產婦帶來如煩躁、不配合等一系列的負面影響，甚至可能產生如血壓升高、心率增快等并發(fā)癥，不利于胎兒的分娩，增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，有點甚至直接選擇剖宮產。分娩鎮(zhèn)痛是能夠有效減輕產婦的疼痛，穩(wěn)定患者情緒，提高配合能力，減低了母嬰不良結局和剖宮產率的一個有效可靠的措施。近年來，臨床上廣泛的應用無痛分娩技術，包括硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉，都具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但是麻醉鎮(zhèn)痛效果也存在一定差異，本研究中，以在本院中接受分娩鎮(zhèn)痛的孕婦為研究對象，對比分娩鎮(zhèn)痛時分別應用腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉的效果，現將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇于2015年8月～2016年8月期間在本院中接受無痛分娩的產婦100例，年齡22～36歲，平均年齡（29.2±2.3）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.3±0.1）周；體質量48～70 kg，平均體質量（57.9±6.8）kg。納入及排除標準：①麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②均為足月分娩，單胎，頭位；③均為初產婦；④排除伴有麻醉性鎮(zhèn)痛藥物長期應用史、麻醉禁忌證產婦。隨機分為A組和B組，每組50例，兩組產婦的基本資料（年齡、孕周、體質量等）差異無統(tǒng)計學意義，可進行分組對比研究。

1.2 方法入室后，靜脈通道常規(guī)開放，給予患者吸氧，監(jiān)測生命體征血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、胎心、宮縮。選擇L3～4間隙為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾。密切觀察產婦宮口張開情況，開至2 cm以上，且宮縮規(guī)律開展時，即可實施分娩鎮(zhèn)痛。

A組產婦分娩鎮(zhèn)痛中應用腰硬聯合麻醉，方法如下：穿刺、置管操作于硬膜外部位成功進行后，25G細脊麻針通過硬外針空芯置入到蛛網膜下腔內，隨后，將3μg舒芬太尼、2 mg羅哌卡因注入其中，再進行硬外置管操作，回抽，血液或脊液未見時，與PCEA泵連接，泵注混合液100 mL（其中包含75 mg羅哌卡因、40μg舒芬太尼），速度控制在6～8 mL/h。

B組產婦分娩鎮(zhèn)痛中應用硬膜外麻醉，方法如下：穿刺、置管操作于硬膜外部位成功進行后，將硬膜外導管向著頭端置入，長度約3 cm，回抽，脊液或血液均未見后注入1%利多卡因5mL，觀察無不良反應后，將混合液（其中包含75 mg羅哌卡因、舒芬太尼40μg）5mL注入其中，并與PCEA泵連接，泵注混合液100 mL，速度控制在6～8 mL/h。

兩組產婦PCEA泵量均為5 mL，鎖定間隔20 min，宮口全開后，麻醉藥物停止應用。

1.3 觀察指標觀察麻醉起效時間；新生兒出生后，分別于1 min、5 min時利用Apgar評分評價窒息情況；分別于麻醉前、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后60 min、宮口全開時評價產婦的疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS），0～10分評分，分數越高，表示疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 23.0對本研究所涉及的數據資料進行分析研究，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉起效時間、新生兒Apgar評分比較A組麻醉起效時間低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組新生兒出生后1 min、5 min Apgar評分相近，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 A組與B組麻醉起效時間、新生兒Apgar評分比較（x±s）

2.2 各時段疼痛評分比較A組產婦麻醉后10 min、麻醉后30 min疼痛評分均低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組與B組麻醉前、麻醉后60 min、宮口全開時疼痛評分均相近，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 A組與B組產婦各時段疼痛評分比較（x±s）

3 討論

產婦分娩時，整個分娩過程中均伴隨疼痛，而且隨著產程的進展，疼痛逐漸加重。疼痛可從多個方面影響母嬰的安全，在疼痛影響下，產婦心理會產生一系列的不良變化，如焦慮、煩躁、不配合等，增強其應激反應，促進腎上腺素水平升高，導致機體發(fā)生相應的變化，同時，神經-內分泌異常也會影響產婦及胎兒，導致呼吸性酸中毒、血管收縮、胎兒宮內窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生風險提升，嚴重時，甚至造成難產，增加剖宮產率，因此，十分有必要實施分娩鎮(zhèn)痛，減輕產婦分娩時的痛苦程度，避免不良后果的產生[1]。近年來，隨著社會不斷的進步發(fā)展，醫(yī)療技術、物質文化水平和產婦的要求也不斷的提高，越來越多的產婦及其家庭成員在產婦分娩過程中要求分娩鎮(zhèn)痛的愿望也越來越高。由此，臨床中十分關注分娩鎮(zhèn)痛技術的開展，有效的提升了分娩鎮(zhèn)痛技術水平，并豐富分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方式，確保了母嬰的安全，減低了并發(fā)癥和剖宮產率。

理想的分娩鎮(zhèn)痛的特點主要表現在以下幾個方面：①給藥應十分簡便，并能夠快速的起效，可長時間的維持麻醉效果，保證產程中的鎮(zhèn)痛效果；②具有比較高的安全性，不會給母嬰帶來明顯的不良反應；③不會影響宮縮、產婦活動；④產婦分娩過程中，處于清醒狀態(tài)，并能夠對分娩主動配合；⑤必要時，手術鎮(zhèn)痛要求應可以滿足[2]。以往，分娩鎮(zhèn)痛中采取全身麻醉方式，手術操作可比較便利的開展，而且產婦的舒適程度比較高，但如果未能妥善的使用麻醉藥物或開展麻醉管理，不良后果的發(fā)生風險提升，如抑制新生兒呼吸、導致新生兒窒息等，因此，全身麻醉應用于分娩鎮(zhèn)痛中的效果并不理想[3]。

目前，臨床上廣泛應用的分娩鎮(zhèn)痛的方法有椎管內麻醉，并逐漸的取代了全麻方式，彌補了全身麻醉存在的不足之處。椎管內麻醉的方式主要包含三種，分別為硬膜外麻醉、單純腰麻、腰硬聯合麻醉，已有研究證實，應用于分娩鎮(zhèn)痛中時，硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉的安全性、有效性更佳，且不會明顯的影響母嬰[4]。對于分娩鎮(zhèn)痛麻醉來說，不僅要完善的阻滯痛覺神經，同時，運動神經不會受到麻醉的抑制，以保證腹肌、肛提肌在分娩過程中發(fā)揮其應有的作用，有助于產婦分娩過程中積極用力，避免產程的延長，提高自然分娩率。應用硬膜外麻醉方式分娩鎮(zhèn)痛時，盡管具有較好的麻醉效果，但麻醉鎮(zhèn)痛起效時間比較長，而且存在不完全鎮(zhèn)痛的缺點，導致產程延長，提高全身毒性反應的發(fā)生風險，較易出現麻醉失敗[5]。與硬膜外麻醉相比，腰硬聯合麻醉能夠快速的起效，且麻醉效果確切，并可減小局部用藥量，彌補了硬膜外麻醉存在的不足，加之羅哌卡因等低毒長效麻醉藥物的應用，降低了麻醉藥物用量，提高了麻醉安全性，管理難度降低，減少了不良妊娠結局的發(fā)生風險[6-7]。產婦宮口開至2 cm以上，且產程比較活躍時，給予患者腰硬聯合麻醉，給藥1～5 min后，腰麻即可起效，鎮(zhèn)痛效果比較廣泛、完善，并不會較大的影響產婦的肌力及交感神經，肢體能夠自由活動，有助于產婦主動配合分娩，促進產程進展，減少剖宮產發(fā)生率[8]。在本研究中，A組產婦分娩鎮(zhèn)痛中采取腰硬聯合麻醉的方式，B組產婦分娩鎮(zhèn)痛時采取硬膜外麻醉方式，給藥后，A組的麻醉鎮(zhèn)痛起效時間低于B組，而且麻醉后10 min及30 min時的疼痛程度評分也低于B組，具有良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛中，麻醉鎮(zhèn)痛效果十分重要，硬膜外麻醉方式的麻醉起效時間較長，而且鎮(zhèn)痛效果相對較差，效果并不理想，增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，與硬膜外麻醉相比，腰硬聯合麻醉方式能夠快速的發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果，且能夠完全的鎮(zhèn)痛，且會不抑制產婦的肢體運動功能及肌力，促使產婦在分娩時主動配合，縮短總產程時間，減少不良妊娠結局及剖宮產發(fā)生率，提高母嬰結局及生活質量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.082