劉云秀，彭電落，龔建平，鄧菊蘭，羅菊香

（1．新余市渝水區(qū)城北街道仰天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西新余338003；2.新余市人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，江西新余338000）

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生巡診服務(wù)模式的研究

劉云秀1，彭電落1，龔建平1，鄧菊蘭1，羅菊香2

（1．新余市渝水區(qū)城北街道仰天社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西新余338003；2.新余市人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，江西新余338000）

目的探討開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生巡診服務(wù)模式的價(jià)值效果。方法科學(xué)、合理成立巡診小組，分片、定時(shí)安排巡診工作，通過(guò)近一年多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生巡診服務(wù)模式開(kāi)展，對(duì)比前一年社區(qū)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、建檔率、重點(diǎn)人群體檢率、慢病管理率、簽約服務(wù)率。結(jié)果大大提高了社區(qū)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、建檔率、重點(diǎn)人群體檢率、慢病管理率、簽約服務(wù)率。結(jié)論提升了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，提升了慢性病綜合防治水平，提升了社區(qū)居民健康素養(yǎng)。

社區(qū)醫(yī)療；醫(yī)療衛(wèi)生；巡查；服務(wù)模式；模式研究

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)保障的重要事業(yè),是醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是居民健康的第一道“防護(hù)網(wǎng)”。自改革開(kāi)放以來(lái),社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)生了重大變化,獲得前所未有的發(fā)展,規(guī)模迅速擴(kuò)大,醫(yī)療保障能力顯著提高,為促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展,保障居民健康發(fā)揮著重要的作用[1]。發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是構(gòu)建新型城市醫(yī)療服務(wù)體系的基石,是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)工作健康、順暢運(yùn)行的基礎(chǔ),是“預(yù)防為主、防治結(jié)合”新醫(yī)療理念的有力保障,最大限度地方便了人民就醫(yī),降低了醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，不斷探索服務(wù)模式（全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式、家庭簽約服務(wù)模式等[2]），取得了很好的成效，但從總體上看，全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處于初創(chuàng)階段[3]，社區(qū)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、建檔率、重點(diǎn)人群體檢率、慢病管理率、簽約服務(wù)率都有待進(jìn)一步提高。2014年3月本中心根據(jù)《新余市基層醫(yī)療衛(wèi)生巡診工作實(shí)施方案》，并結(jié)全本中心實(shí)際，扎實(shí)開(kāi)展了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生巡診工作，取得了很大的成效。

1 巡診工作方法

1.1 制定巡診工作計(jì)劃，成立巡診小組巡診小組成員選擇從事基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、心電圖、B超檢查服務(wù)等醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)所管轄居委會(huì)和居委會(huì)所服務(wù)的小區(qū)，成立了4個(gè)巡診小組，每個(gè)巡診小組不少于3人，一般5～6人，每個(gè)小組指定一位院領(lǐng)導(dǎo)或是全科醫(yī)生擔(dān)任巡診小組組長(zhǎng)，分片負(fù)責(zé)指定范圍的巡診工作，同時(shí)每組成員做好具體分工和工作安排，如組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)副組長(zhǎng)與各社區(qū)居委會(huì)主任的工作；巡診工作實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，日常工作由副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理，負(fù)責(zé)每次活動(dòng)的組織和實(shí)施；聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)每次活動(dòng)的物品準(zhǔn)備、交接及人員通知。巡診場(chǎng)所設(shè)置以社區(qū)居委會(huì)、小區(qū)活動(dòng)中心所在地為主。每個(gè)小組每月巡診不少于1次，巡診工作覆蓋管轄所有社區(qū)。同時(shí)聯(lián)系好所管轄的四個(gè)居委會(huì)，提供巡診場(chǎng)所及設(shè)施物資(如床、桌椅、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等)，醫(yī)療檢查設(shè)備提前到巡診小區(qū)安置好，以便工作的開(kāi)展。

1.2 制定巡診工作內(nèi)容

1.2.1 新建并維護(hù)居民健康檔案對(duì)接受巡診服務(wù)的城鄉(xiāng)居民，核查健康檔案建立情況，及時(shí)采集個(gè)人基本情況，補(bǔ)建健康檔案，提高了建檔率。

1.2.2 健康體檢開(kāi)展高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢服務(wù)。對(duì)35歲以上人員測(cè)血壓，開(kāi)展糖尿病高危人員篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。對(duì)已經(jīng)管理的高血壓、糖尿病患者以及老年人、兒童等重點(diǎn)人群按規(guī)范要求進(jìn)行免費(fèi)體檢，并及時(shí)反饋體檢信息。給居民對(duì)因不是空腹等原因不能及時(shí)體檢的服務(wù)對(duì)象，我們要告之下次巡診時(shí)間，或是中心來(lái)體檢，并做好登記，如姓名、聯(lián)系電話等，以便長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)來(lái)好通知。

1.2.3 隨訪指導(dǎo)開(kāi)展重點(diǎn)人群隨訪、干預(yù)和指導(dǎo)服務(wù)。面對(duì)面隨訪高血壓、糖尿病患者，測(cè)量體質(zhì)量、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，進(jìn)行健康評(píng)估、行為調(diào)查和用藥指導(dǎo)，詢問(wèn)患者疾病情況和吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽、飲食等情況，指導(dǎo)養(yǎng)成合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，指導(dǎo)藥物治療。根據(jù)血壓、血糖檢查結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)，對(duì)血壓、血糖控制滿意的，預(yù)約下一次隨訪；對(duì)控制不滿意的，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并做好轉(zhuǎn)診治療后的隨訪工作。對(duì)空巢老年行動(dòng)不便者及精神病患者提供上門(mén)服務(wù)。

1.2.4 咨詢義診開(kāi)展健康咨詢和義診服務(wù)。開(kāi)展義診活動(dòng)，提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)。推進(jìn)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，針對(duì)居民健康問(wèn)題，開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)咨詢指導(dǎo)，提供個(gè)性化服務(wù)，動(dòng)員慢病患者、老年人等重點(diǎn)人群簽訂服務(wù)協(xié)議。

1.2.5 健康教育和政策宣傳巡診時(shí)開(kāi)展些簡(jiǎn)明易懂的健康教育活動(dòng)，包括慢病自我管理小組活動(dòng)，開(kāi)展面對(duì)面的個(gè)性化健康教育，組織健康知識(shí)宣講、講座、專家咨詢、患者小講課、同伴教育，以高血壓、糖尿病綜合防治核心信息等內(nèi)容為主，制作發(fā)放健康教育手冊(cè)、折頁(yè)等宣傳資料。宣傳衛(wèi)生政策、免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策、高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)政策，動(dòng)員高血壓、糖尿病患者加入自我管理小組，提高患者自我防控疾病的主動(dòng)性、積極性。大大提高了居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率。

1.3 制定巡診小組工作流程

1.3.1 社區(qū)巡診→與居委會(huì)商議→擬定活動(dòng)通知→開(kāi)展活動(dòng)（健教、隨訪、診療、體檢）→電腦查詢居民信息→家庭簽約、慢病隨訪、六類人群體檢（已體檢的填寫(xiě)慢病、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、重癥精神病隨訪單；已建檔未體檢的填寫(xiě)六類人群體檢表和相應(yīng)人群隨訪表；未建檔填寫(xiě)封面、個(gè)人基本信息表、六類人群體檢表和相應(yīng)人群隨訪表）→居民在《社區(qū)巡診工作登記表》上簽名，填寫(xiě)該表→本次有服務(wù)記錄者發(fā)放紀(jì)念品→活動(dòng)結(jié)束整理物品→完善《社區(qū)巡診工作登記表》→各種免費(fèi)體檢、隨訪表錄入→歸檔。

1.3.2 慢病自我管理小組活動(dòng)→與慢病自我管理小組長(zhǎng)商議→擬定活動(dòng)通知→通知交聯(lián)絡(luò)員→開(kāi)展活動(dòng)(健教、隨訪、診療、體檢)→填寫(xiě)慢病人群體檢表和隨訪表→居民在《XX自我管理培訓(xùn)/小組活動(dòng)記錄表》上簽名，填寫(xiě)該表→發(fā)放紀(jì)念品→活動(dòng)結(jié)束整理物品→完善《XX自我管理培訓(xùn)/小組活動(dòng)記錄表》→各種免費(fèi)體檢、隨訪表錄入→歸檔。

1.4 及時(shí)總結(jié)、反饋意見(jiàn)每一次活動(dòng)完后，及時(shí)做好相應(yīng)表格的填寫(xiě)，多聽(tīng)取反饋意見(jiàn)，做好總結(jié)，盡可能把每一次巡診活動(dòng)做到更好。特別是對(duì)哪些隨機(jī)來(lái)咨詢當(dāng)天沒(méi)能參與體檢的，或第1次發(fā)現(xiàn)血壓高的居民，一定要登記好居民的聯(lián)系電話，以便能通知提醒居民進(jìn)行體檢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)1年多社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生巡診服務(wù)模式開(kāi)展，對(duì)比前1年社區(qū)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、建檔率、重點(diǎn)人群體檢率、慢病管理率和控制率簽約服務(wù)率均大大提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1～3。

表1 開(kāi)展巡診服務(wù)模式前后高血壓患者管理情況

表2 開(kāi)展巡診服務(wù)模式前后糖尿病患者管理情況

表3 開(kāi)展巡診服務(wù)模式前后其他重點(diǎn)人群眾體檢情況

3 討論

3.1 巡診服務(wù)模式貼近百姓，主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，深受社區(qū)居民尤其是老年人、慢性病人的歡迎，90%以上的居民步行幾分鐘就可以享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)。本文結(jié)果表明開(kāi)展巡診服務(wù)模式可以大大提高了社區(qū)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率、建檔率、重點(diǎn)人群體檢率、慢病管理率、簽約服務(wù)率。提升了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，提升了慢性病綜合防治水平，提升了社區(qū)居民健康素養(yǎng)。

3.2 大量研究證實(shí)，戒煙、限酒、限鹽、合理膳食、控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等使降低高血壓、糖尿病發(fā)病率的有效方法，因而，非藥物治療一直被作為慢病控制重要的基礎(chǔ)治療手段而備受重視[4]，非藥物治療高血壓已引起國(guó)內(nèi)外普遍重視。對(duì)于一些輕度的高血壓患者，糖尿病早期患者甚至僅通過(guò)改變生活方式即可收到良好的控制效果[5]。高血壓、糖尿病不但直接危害人們的身心健康，而且還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。巡診服務(wù)模式，具有簡(jiǎn)單、方便、低成本、高效率的優(yōu)勢(shì)；能更接近患者（特別是因工作、帶小孩等沒(méi)時(shí)間的患者），隨訪性強(qiáng)，大大增加了面對(duì)面隨訪機(jī)率，有助于提高慢病患者的生活治療（即非藥物治療），減少藥物使用，降低藥物不良反應(yīng)，減低醫(yī)藥費(fèi)用；能更好地開(kāi)展健康教育是提高居民生活質(zhì)量；能更有效地落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求；能讓更多的居民受益，有力地推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，推進(jìn)和諧社會(huì)的構(gòu)建，社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)發(fā)展是社會(huì)進(jìn)步和社區(qū)文明的重要標(biāo)志[6-8]。

3.3 此模式充分利用了社區(qū)居委會(huì)干部的橋梁作用，社區(qū)居委會(huì)干部是社區(qū)衛(wèi)生服網(wǎng)絡(luò)最基層的力量，他們熟悉社區(qū)環(huán)境和各種社會(huì)關(guān)系，社區(qū)居民對(duì)他們有較高的信任度，有他們的配合能更好地開(kāi)展全民健康教育，用科學(xué)文明健康的生活方式來(lái)改變?nèi)藗儾涣忌盍?xí)慣，宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性，真正把疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)建立了居民的身邊。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.031