蔡克敏王菲楊波鮑學(xué)禮儲(chǔ)九圣毛明榮徐六英

鼻唇溝皮瓣在外鼻基底細(xì)胞癌切除后缺損修復(fù)的應(yīng)用

蔡克敏1王菲1楊波1鮑學(xué)禮1儲(chǔ)九圣1毛明榮1徐六英1

目的探討鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻基底細(xì)胞癌切除后缺損的手術(shù)方法和臨床效果。方法2008年5月～2016年8月，17例在我院行外鼻皮膚基底細(xì)胞癌切除致局部組織缺損患者，采用鼻唇溝任意皮瓣，行軸型皮瓣皮瓣一期修復(fù)。結(jié)果17例皮瓣成活,切口I期愈合，外形滿意，隨訪6月～8年未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻基底細(xì)胞癌切除后缺損，方法實(shí)用簡(jiǎn)便,成活率高，術(shù)后鼻外形滿意。

鼻唇溝皮瓣；基底細(xì)胞癌；外鼻；修復(fù)

皮膚基底細(xì)胞癌是一種最常見皮膚惡性腫瘤，約80%發(fā)生于面部，其中有25%～30%發(fā)生在外鼻部[1]。皮膚基底細(xì)胞癌生長(zhǎng)緩慢，極少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，手術(shù)完整切除腫瘤是其最主要的治療方法[2]。外鼻部皮膚基底細(xì)胞癌手術(shù)切除后局部組織缺損影響外觀，手術(shù)切除腫瘤后所留創(chuàng)面的修復(fù)十分重要。缺損創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行的修復(fù)方式，同時(shí)修復(fù)后應(yīng)達(dá)到外形美觀、自然。鼻唇溝區(qū)域鄰近鼻部，血供豐富，可以制作多種形式的組織瓣[3]。鼻唇溝皮瓣按血供類型可分為任意皮瓣和軸型皮瓣，其設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單、組織量足夠，可用于外鼻皮膚基底細(xì)胞癌切除后缺損創(chuàng)面的一期修復(fù)[4，5]。我科于2008年5月～2016年8月采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻皮膚基底細(xì)胞癌切除后缺損創(chuàng)面17例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

17 例外鼻皮膚基底細(xì)胞癌患者，男10例,女7例，年齡42～88歲，平均56±1.8歲。均無(wú)鼻部軟骨侵犯，17例患者,腫瘤位于鼻翼6例，鼻尖3例，鼻背6例，累及鼻翼、鼻尖2例；腫瘤直徑0.5～1.5cm不等；患者血糖水平正常。

2 手術(shù)方法

根據(jù)外鼻部皮膚基底細(xì)胞癌累及部位、腫瘤切除后外鼻組織缺損大小、缺損部位鼻唇溝位置距離等情況選擇任意皮瓣修復(fù)10例，軸型島狀皮瓣修復(fù)7例。鼻面部術(shù)區(qū)局部常規(guī)消毒，1%利多卡因行選取鼻唇溝皮瓣側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉和術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)切緣距離腫瘤周邊外緣0.3～0.5cm。軸型島狀皮瓣以面動(dòng)脈為軸線設(shè)計(jì)切口,制成島狀皮瓣,通過皮下隧道移至外鼻皮膚基底細(xì)胞癌切除后缺損區(qū)域（圖1）。鼻唇溝任意型皮瓣采用局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，皮瓣蒂留上方鼻背側(cè)緣處，全層銳性分離切取皮瓣，將皮瓣推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)到缺損處縫合（圖2）。術(shù)區(qū)皮瓣縫合后用凡士林紗布行荷包樣適度加壓，皮瓣面積較大者基底部放置皮片引流1～2天及加壓，術(shù)后7～10天拆線。抗生素常規(guī)抗感染3～5天，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣色澤，皮瓣出現(xiàn)顏色變暗等缺血表現(xiàn)者予以前列地爾注射液改善微循環(huán)。

圖1 鼻尖及鼻翼部基底細(xì)胞癌行島狀皮瓣修復(fù)

圖2 鼻背部基底細(xì)胞癌行任意皮瓣修復(fù)

結(jié)果

17 例皮瓣全部成活，皮瓣膚色正常，切口I期愈合，患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～8年，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、皮膚缺損病例。

討論

鼻唇溝皮瓣血液供應(yīng)豐富,血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、內(nèi)毗動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈，上述動(dòng)脈發(fā)出小動(dòng)脈入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由此發(fā)出分支至真皮下層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)[6]。任意型皮瓣和軸型皮瓣是鼻唇溝皮瓣常見的兩種應(yīng)用類型。本組病例中病變切除后缺損較小，病變位于鼻背者應(yīng)用任意局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。任意型皮瓣主要是借助真皮下血管網(wǎng)成活，鼻唇溝皮膚有極其豐富而稠密的真皮下血管網(wǎng)，面動(dòng)脈位于鼻唇溝的深部，其主要分支與其他血管分支吻合，為其表面的皮膚提供了極為豐富的血運(yùn)，也為鼻唇溝皮瓣的成活提供了足夠的灌注壓，鼻唇溝部任何一處均可為蒂形成傍血管的真皮下血管網(wǎng)皮瓣[7，8]。鼻唇溝任意皮瓣設(shè)計(jì)修復(fù)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：①皮瓣的蒂部適當(dāng)留寬，皮瓣的血供來(lái)源于蒂部，蒂的寬度需與皮瓣的最大寬度一致，皮瓣的長(zhǎng)寬比例一般不超過5∶1，松解皮瓣蒂部過程中勿扭曲壓迫蒂部引起皮瓣血流灌注不足；②皮下要帶有一定的脂肪組織，皮下脂肪厚度2～4mm為宜，保證皮瓣血供完整。鼻唇溝軸型皮瓣是含有知名動(dòng)脈的皮瓣，術(shù)中較任意皮瓣擴(kuò)大了皮瓣切取面積。鼻唇溝軸型皮瓣主要有以下分類：①以面動(dòng)脈上端為蒂的軸型皮瓣；②以面動(dòng)脈下端為蒂的軸型皮瓣；③以副面動(dòng)脈為蒂的鼻唇溝皮瓣；④以上唇動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣；⑤以眶下動(dòng)脈為蒂的軸型皮瓣[9]。17例患者中缺損較大、病變位于鼻尖、或累及鼻尖部分鼻翼者采取以面動(dòng)脈上端為蒂的軸型島狀鼻唇溝皮瓣修復(fù)。鼻唇溝軸型島狀皮瓣修復(fù)缺損時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng):①皮下隧道不要太長(zhǎng)，隧道處不能過緊，避免緊壓蒂部血管，影響皮瓣血流供應(yīng);②分離皮下隧道時(shí)應(yīng)在皮瓣蒂部下方進(jìn)行，不要傷及蒂根部;③鼻翼皮下組織致密，局部張力緊，盡量采取銳性分離，避免強(qiáng)行暴力分離，修復(fù)鼻尖和鼻翼時(shí)皮下隧道可打在大翼軟骨和鼻外側(cè)軟骨對(duì)接的部位，此處組織較疏松，必要時(shí)可將鼻翼溝處切開皮瓣轉(zhuǎn)過后再沿鼻翼溝縫合；④制備皮瓣前盡量將皮瓣及蒂部長(zhǎng)度設(shè)計(jì)好，避免將皮瓣反復(fù)游離穿越隧道,術(shù)中盡量減少對(duì)皮瓣蒂部的刺激[10]。

手術(shù)中1%利多卡因行眶下孔阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉,局麻劑中禁加鹽酸腎上腺素，因其會(huì)引起血管收縮影響術(shù)中觀察監(jiān)測(cè)鼻唇溝皮瓣血運(yùn)情況。切開皮膚、皮下組織時(shí)要保存一定量的脂肪組織,保留完整的真皮下血管網(wǎng)。皮瓣制備、轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面、縫合時(shí)要隨時(shí)注意皮瓣遠(yuǎn)端的供血情況。術(shù)后禁用止血藥，防止引起皮瓣供血不足。鼻唇溝皮瓣切取、分離組織不要過深，勿入肌層，避免損傷面神經(jīng)的頰支。

本組17例外鼻基底細(xì)胞癌病例均嚴(yán)格遵循腫瘤外科原則，距腫瘤邊緣0.3～0.5cm以上切除腫瘤，深度依患者具體情況而定，至少達(dá)到脂肪層。術(shù)中行快速冷凍切片病理檢查，確保切緣癌細(xì)胞陰性，防止術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)。切除后均行一期修復(fù)缺損，術(shù)中根據(jù)外鼻基底細(xì)胞癌的位置，大小及腫瘤切除后缺損程度分別采用任意皮瓣和軸型皮瓣修復(fù)。任意皮瓣修復(fù)鼻背部組織缺損時(shí)，皮瓣組織相對(duì)較薄，缺損修復(fù)后鼻背部接近自然，局部無(wú)臃腫，外形美觀。鼻尖部腫瘤行軸型島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣血供豐富，易存活。皮瓣經(jīng)皮下隧道穿過，減少了皮瓣供區(qū)與腫瘤切除缺損區(qū)之間的皮膚切開縫合。

所有皮瓣盡量沿鼻唇溝皺褶線設(shè)計(jì)，從而使術(shù)后切口瘢痕位于鼻唇溝皺褶中。皮瓣蒂部可稍寬，保證皮瓣足夠血供和靜脈回流。解剖血管蒂時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷血管。皮瓣轉(zhuǎn)移前，根據(jù)腫瘤切除后缺損創(chuàng)面情況對(duì)皮瓣進(jìn)行適當(dāng)修剪，保留完整的真皮下血管網(wǎng)及2～4mm脂肪組織，去除多余組織，從而使皮瓣成活后有較好的外形，避免皮瓣臃腫。同時(shí)使皮瓣遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，保持尖端夾角在30°左右，避免繼發(fā)貓耳畸形。對(duì)于皮下隧道要保持足夠?qū)挾?，避免蒂部受壓，保證皮瓣動(dòng)靜脈血流通暢。術(shù)中細(xì)線精細(xì)縫合，盡量減少術(shù)后瘢痕增生。術(shù)后密切觀察皮瓣色澤、腫脹、淤血等情況，及時(shí)對(duì)癥處理。

通過上述手術(shù)治療，17例外鼻基底細(xì)胞癌患者皮瓣全部成活，外觀自然，切口瘢痕不明顯。隨訪6個(gè)月到8年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，效果滿意。

綜合以上分析，鼻唇溝區(qū)與鼻部位置緊鄰，鼻唇溝皮瓣皮膚色澤、彈性良好、厚度與外鼻部接近，符合皮瓣修復(fù)就近取材的原則，有良好的質(zhì)地及皮膚顏色。鼻唇溝皮瓣血液供應(yīng)豐富，血管供支恒定、可靠。鼻唇溝皮瓣制備操作簡(jiǎn)便，局部創(chuàng)傷小，轉(zhuǎn)移靈活，鼻唇溝處皮膚相對(duì)松弛，轉(zhuǎn)移皮瓣后組織供區(qū)缺損多可直接縫合，且皮瓣供區(qū)創(chuàng)口隱藏于自然表情線內(nèi)，縫合后對(duì)外觀影響不明顯，符合美學(xué)要求術(shù)后外形滿意。鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻部皮膚基底細(xì)胞癌手術(shù)切除后局部組織缺損療效滿意，值得臨床推廣。

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（收稿:2017-02-16修回：2017-07-17）

Application of Nasolabial Sulcus Flap in Repairing Defects of basal cell carcinoma of outer nose

CAI Kemin,WANG Fei,YANG Bo,BAO Xueli,CHU Jiusheng,MAO Mingrong,XU Liuying
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Taizhou People's Hospital,Taizhou,Jangsu, 225300,China

ObjectiveTo investigate the surgical technique and clinical effect of nasolabial sulcus flap in repairing defects of basal cell carcinoma of outer nose.Methods17 patients with basal cell carcinoma of outer nose were hospitalized and underwent surgeries from May 2008 to August 2016.Random flaps or axial flaps were applied according to the degree of defects.ResultsAll 17 flaps were successfully implanted with satisfying looks.17 patients were followed up for 6 months to 8 years with no relapse.ConclusionNasolabial Sulcus Flap can be used in one-stage repairing of the defect of external nose,with high rate of success and close color shade and good outcome.

nasolabial sulcus flap;basal cell carcinoma;outer nose;repair

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.010

1 江蘇省泰州市人民醫(yī)院（225300）

蔡克敏，副主任醫(yī)師.Email:caikemin@sina.com