郭暉（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院器官移植研究所，器官移植教育部重點實驗室/衛(wèi)生部器官移植重點實驗室，湖北 武漢 430030）

基于我國日益嚴重的器官短缺的矛盾、改變我國器官捐獻的窘境并充分結(jié)合中國的社會和法律現(xiàn)狀，2015年中國正式取消了死囚器官捐獻，公民逝世后器官捐獻已經(jīng)成為我國器官移植中唯一的器官捐獻來源［1-4］。心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death， DCD）供者既往也稱為無心跳供者（non-heart-beating donor， NHBD），是指呼吸和循環(huán)功能停止且不可能自發(fā)性恢復(fù)的供者。其特別適用于尚未通過腦死亡立法，但具備良好的器官捐獻意愿的國家和地區(qū)。腦死亡器官捐獻（donation after brain death， DBD）借助機械通氣和藥物維持在整個器官獲取過程中一直可以通過心臟搏動來提供器官灌注，而DCD則必須等到心肺功能停止即宣布死亡后才開始器官獲取，供者器官需要經(jīng)歷較長的熱缺血時間，此外，DCD供者因高齡所致的器官退行性變化（預(yù)存性病變）、獲取和保存過程中較長的冷缺血時間、供者感染和腫瘤等因素均可能嚴重影響DCD供腎質(zhì)量，對這一類型的供腎進行臨床系統(tǒng)評估后，進一步采用病理學(xué)評估是明確其質(zhì)量和決定取舍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 關(guān)于DCD供腎肉眼評估的思考

對病變器官大體觀察一直是解剖病理學(xué)研究中不可缺少的基本功。因此，DCD供腎在臨床評估和機械灌注指標評估的基礎(chǔ)上，對其予以肉眼觀察是供腎形態(tài)學(xué)評估的首要步驟，通常在供腎手術(shù)獲取過程中、獲取后的灌注保存中和移植手術(shù)之前的腎臟修整過程中進行。其主要由器官獲取組織（organ procurement organization， OPO）中的獲取手術(shù)醫(yī)生或移植手術(shù)醫(yī)生，針對供腎的外觀表現(xiàn)包括腎臟大小、顏色、質(zhì)地和腎臟表面有無異常病變予以判斷，并根據(jù)外觀表現(xiàn)有無異常而決定是否需要進一步活檢及病理組織學(xué)檢查。雖然這一環(huán)節(jié)的觀察和判斷是經(jīng)驗性和主觀性的，并不能明確病變性質(zhì)，尤其是腫瘤樣病變，但可以發(fā)現(xiàn)異常，并進一步進行后續(xù)的快速病理學(xué)觀察，以明確診斷和決定取舍。肉眼評估中可見的腎臟外觀異常包括兩側(cè)腎臟大小不一、腎臟被膜下大小不一的出血瘀點或瘀斑、大小不一的結(jié)節(jié)樣改變、占位性腫物和腎臟表面萎縮瘢痕等。

2 DCD供腎病理組織學(xué)評估的思考

DCD供腎的活檢病理組織學(xué)評估是全面評估體系中的重要組成部分［5-6］，尤其是對于目前逐漸增多的擴大標準供者（expanded criteria donor，ECD）供腎，活檢組織病理學(xué)評估是不可缺少的環(huán)節(jié)，可以為了解供腎質(zhì)量提供其他手段所無法獲得的關(guān)鍵信息。國際上，Sung等［7］報道美國75%的ECD供腎均接受了術(shù)前活檢組織病理學(xué)評估，其中約40%因病理學(xué)指標不合格而摒棄［8］；Papadimitriou等［9］報道了在ECD供腎中有12%的供腎單純依據(jù)臨床指標評估而被摒棄，但隨后的病理學(xué)評估卻發(fā)現(xiàn)其腎臟組織結(jié)構(gòu)完全正常，適合作為供腎移植。上述兩項研究非常突出地表明，供腎活檢病理學(xué)評估一方面可以摒棄質(zhì)量不佳的供腎；而另一方面也可以借助精準的病理學(xué)評估，避免僅憑單一的臨床評估而放棄本身質(zhì)量良好的供腎資源。對于這一評估，隨著我國DCD捐獻腎移植臨床工作的快速發(fā)展，越來越多的移植中心逐漸重視和開展了供腎病理學(xué)評估，但與國際研究現(xiàn)狀基本相似，即在活檢方法、病理學(xué)技術(shù)和具有共識性的診斷標準方面尚未形成明確的結(jié)論，有待于更多的移植中心協(xié)作參與共同研究。

DCD供腎病理學(xué)評估的方法包括活檢類型、活檢方式和活檢標本的病理學(xué)技術(shù)3個方面。

2.1 DCD供腎活檢的類型：供腎活檢主要依據(jù)活檢的時機分為供腎獲取時活檢、移植術(shù)前的活檢和移植術(shù)中的零時活檢3種類型。獲取時活檢即在確定供者同意器官捐獻后，在獲取供腎的手術(shù)時對供腎予以肉眼觀察并對供腎肉眼觀察異常者，如供腎大小、顏色、質(zhì)地異?；虼嬖谀[瘤病變者，進一步予以活檢，以及時明確供腎質(zhì)量、判斷肉眼所見的病變是否為預(yù)存性病變，最終判斷供腎是否適合移植［9-10］。對于供者年齡＞60歲的ECD供者，推薦必須予以獲取時活檢。移植術(shù)前活檢即在移植手術(shù)之前，包括供腎獲取后的冷保存和運輸以及低溫機械灌注后所進行的活檢病理學(xué)觀察，其主要目的不僅可以判斷供腎的預(yù)存性病變，而且還可以進一步觀察供腎的缺血損傷情況，是依據(jù)供腎形態(tài)學(xué)表現(xiàn)判斷供腎質(zhì)量進而決定取舍的最佳指標。零時活檢是腎移植手術(shù)中在血管吻合完成并開放血流后對移植腎進行的活檢，其主要目的是為了觀察供腎的預(yù)存性病變，觀察供腎的缺血損傷以及血供恢復(fù)后的再灌注損傷情況，也可以獲得供腎的組織學(xué)背景資料，為后續(xù)及移植術(shù)后的活檢提供組織病理學(xué)的參考。由于該活檢通常在吻合動脈血管開放以后實施，因此有的文獻中也稱為再灌注后的活檢。由于零時活檢時已經(jīng)完成了腎移植手術(shù)中血管的吻合，其結(jié)果往往已經(jīng)無法協(xié)助指導(dǎo)供腎的取舍，更多的意義在于觀察缺血/再灌注損傷病變程度或為移植術(shù)后并發(fā)癥時的活檢提供參考。鑒于以上3種活檢時機的不同，應(yīng)更多地采用移植前活檢以保證準確評估供腎質(zhì)量和指導(dǎo)供腎取舍，保障移植效果。

2.2 DCD供腎活檢的方法：DCD供腎活檢的方法包括楔形活檢和針穿刺活檢兩種［11-12］。其中楔形活檢是借助手術(shù)尖刀在腎臟表面切取位于腎皮質(zhì)淺層的、楔形的腎組織以供病理學(xué)觀察，楔形組織塊大小約為3～5 mm的等邊三角形，厚度約為2～3 mm；穿刺活檢即借助專用腎活檢穿刺針/穿刺槍以一定角度穿刺進入腎皮質(zhì)部位取材腎組織以供病理學(xué)觀察，其活檢腎組織為長條形，長約為1～2 cm、直徑約為0.5～1 mm。這兩種活檢方法各具明顯的優(yōu)缺點，使得其應(yīng)用一直存在爭論［13-16］。楔形活檢取得的腎組織量充足，可供觀察的范圍較大且其中的腎小球數(shù)量多但動脈血管數(shù)量較少，雖然美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United Network on Organ Sharing， UNOS）報道其大多數(shù)移植中心更多地在供腎獲取時或移植術(shù)前采用楔形活檢，但目前認為由于其取材位于腎被膜下且該部位處于動脈血供的末梢，尤其是老年供者（ECD供者）均存在不同程度的動脈血管硬化而加重該部位的硬化腎小球比例，因此，非常容易高估腎小球硬化的程度，有的移植中心推薦楔形活檢深度必須至少達到5 mm才能準確判斷腎小球硬化情況。穿刺活檢取得的腎組織量明顯少于楔形活檢的腎組織量，但其取材部位較深，對腎小球硬化和動脈血管病變的判斷更為準確。而穿刺活檢的取材部位較深，雖然可以避免誤判腎皮質(zhì)淺層的腎小球硬化比例，但卻容易損傷腎臟深部的動脈血管引發(fā)出血并發(fā)癥，且其取得的腎小球數(shù)量略少。因此，哪種活檢方法更適于我國的DCD供腎病理評估尚無定論，多數(shù)移植中心更傾向于穿刺活檢，但楔形活檢的研究仍不夠，需要更多的兩種活檢方法的比較研究。

2.3 DCD供腎活檢標本的病理學(xué)技術(shù)方法：供腎活檢標本的病理學(xué)處理方法主要包括冷凍切片和快速石蠟切片兩種，兩種方法的操作技術(shù)和所得結(jié)果不同。冷凍切片整個過程基本約40分鐘［17］，其優(yōu)點為快速，缺點是由于組織內(nèi)冰晶形成或技術(shù)操作不當?shù)纫蛩厥菇M織和細胞的形態(tài)欠佳，甚至產(chǎn)生人為假象，不利于供腎組織和細胞結(jié)構(gòu)的準確判斷［13］?？焖偈炃衅梢越柚F(xiàn)代化、自動化的組織標本處理機等制成石蠟包埋切片并進行染色，其組織和細胞結(jié)構(gòu)形態(tài)保存完好，便于供腎腎小球、血管、腎小管和腎間質(zhì)4個組織結(jié)構(gòu)單位的全面和準確判斷，但耗時較長，約為2～3小時，延長了供腎的冷缺血時間。

目前，對于DCD供腎中上述兩種病理學(xué)技術(shù)方法的比較研究仍有限，其中冷凍切片雖然能基本滿足腎小球和血管病變的觀察，但由于技術(shù)因素使得腎小管-間質(zhì)的形態(tài)保存不佳，不利于精確判斷腎小管-間質(zhì)病變。而快速石蠟切片能避免這一不足但卻耗時較長，不利于廣泛采用。為此，Banff移植腎術(shù)前活檢研究工作組推薦楔形活檢和冷凍切片的技術(shù)組合。目前的研究結(jié)論顯示，不同診斷者之間的診斷一致性在腎小球病變方面明顯優(yōu)于血管病變和腎小管-間質(zhì)病變。同時也顯示兩種技術(shù)方法所致的診斷結(jié)果差異在很大程度上是由當班病理醫(yī)生對腎臟病理的診斷經(jīng)驗差異所致，甚至有時會導(dǎo)致供腎取舍決定上的差異，而對于經(jīng)過系統(tǒng)地腎臟病理學(xué)訓(xùn)練的當班病理醫(yī)生而言，兩種方法得到的結(jié)果能有較好的一致性。

3 DCD供腎組織病變評估標準的思考

3.1 DCD供腎病理學(xué)評估中單一病變的組織病理評分標準：目前國際上的供腎組織病理學(xué)評估標準有針對供腎單一病變和全面病變兩個方面。其中針對單一病變的評估主要依據(jù)Banff移植腎活檢診斷標準中關(guān)于腎臟腎小球、血管、腎小管和腎間質(zhì)4個固有結(jié)構(gòu)的慢性病變予以半定量評分評估（表1）。

基于目前有楔形活檢和穿刺活檢兩種不同的活檢方法，對活檢標本合格性的判斷標準略有不同，對于楔形活檢而言，多數(shù)移植中心建議腎小球數(shù)量應(yīng)達到25個或更多并含有動脈血管分支。對于穿刺活檢則依據(jù)上述Banff標準其腎小球數(shù)至少應(yīng)達到7個或以上并至少含有2支動脈血管分支。

關(guān)于活檢組織內(nèi)腎臟各單獨成分的病變與移植腎預(yù)后的關(guān)系目前雖然進行了很多研究，但結(jié)論仍難以明確。1995年，Gaber等［18］最先報道了尸體供腎活檢組織中硬化腎小球比例＞20%則移植術(shù)后會影響移植腎的長期存活，而且這一判定標準的影響力一直持續(xù)到現(xiàn)在，由此美國對50%的尸體供腎以及85%的ECD供腎均進行獲取時活檢以判定質(zhì)量及決定取舍，僅2012年內(nèi)就放棄了40%的尸體供腎和45%的ECD供腎。也有研究報道部分原本經(jīng)病理學(xué)評估決定放棄的供腎移植后能夠獲得良好的5年生存率，因此，在目前供者器官來源日益短缺的情況下，這也引起了更加深入的思考，近20年來對供腎病理學(xué)評估標準的深入研究后所得出的結(jié)論是不一致的，這或許是由于目前的供體類型已經(jīng)與20年前的供體狀況有了明顯不同，以及供腎獲取、保存和維護技術(shù)也發(fā)生了很大的進步，使得影響其結(jié)果判斷的因素明顯增多了，研究也更為復(fù)雜，結(jié)果差異也更大。為了梳理既往的供腎病理學(xué)評估研究結(jié)果和深入分析供腎病理學(xué)評估價值，Wang等［13］系統(tǒng)收集了1994-2014年間發(fā)表的673篇相關(guān)文獻，并依據(jù)至少具備50例以上病理活檢病例，具備移植術(shù)后估算腎小球濾過率（estimating glomerular filtration rate， eGFR）、GDF和移植腎失功能等隨訪結(jié)果數(shù)據(jù)而嚴格從中篩選出47篇文獻并詳細分析了關(guān)于供腎病理學(xué)評估結(jié)果與移植術(shù)后腎功能的相關(guān)性。研究顯示，上述文獻研究結(jié)果的科學(xué)性和可借鑒性很差，我們?nèi)詻]有某一項固定的、單一的病理學(xué)指標可以直接預(yù)測移植腎的功能。因此，目前的總體原則是不推薦僅僅依據(jù)單純的病理學(xué)評估即判定供腎取舍，且病理學(xué)觀察項目中任何單一病變均不能作為判定供腎取舍的依據(jù)。經(jīng)過目前的初步研究，更推薦采用包括腎小球病變、腎動脈血管病變、腎小管病變和腎間質(zhì)病變在內(nèi)的復(fù)合性組織病理評分系統(tǒng)，進而能制定出能將臨床指標與病理活檢指標相結(jié)合的綜合評估指標系統(tǒng)，才能更好地判斷供腎取舍和指導(dǎo)預(yù)后。

表1 供腎活檢病理學(xué)評估

3.2 DCD供腎病理學(xué)評估中復(fù)合性組織病理評分標準：目前，對于供腎的病理學(xué)評估，國際上已經(jīng)提出了15種基于半定量評估的復(fù)合性組織病理學(xué)評分系統(tǒng)，所有這些評分系統(tǒng)均主要依據(jù)前述的Banff診斷標準中的慢性病變計分方法對腎小球硬化、小動脈硬化及小動脈透明樣變、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮進行評估，此外也有少數(shù)評分系統(tǒng)中對供腎的腎小球病、腎小球毛細血管袢的系膜增生、腎小球毛細血管微血栓、腎間質(zhì)炎癥和急性腎小管壞死也予以評分。以下就其中主要的、應(yīng)用最多的幾種計分標準予以簡介以供大家參考。

3.2.1 Banff慢性病變的總體計分系統(tǒng)：該計分方法由匹茲堡大學(xué)移植中心Randhawa等［19-20］借鑒Banff移植腎活檢診斷體系中的計分方法在2000年提出 （表1）。隨后應(yīng)用到尸體供腎病理學(xué)評估中。該計分標準基本沿用了Banff活檢診斷體系中的對于腎臟固有4個結(jié)構(gòu)單位的慢性病變包括腎小球硬化、腎小球系膜基質(zhì)增生、小動脈血管硬化及玻璃樣變、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化予以計分［21-28］，對年齡≥55歲和年齡≤55歲但有高血壓、糖尿病病史、不明原因的血清肌酐逐漸升高、尿量減少和冷缺血時間較長的尸體供腎在移植術(shù)中實施活檢。根據(jù)Banff體系，分別對腎小球硬化、腎小球系膜基質(zhì)增生、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、動脈分支硬化和動脈分支管壁透明樣變依據(jù)病變程度計0～3分。其中腎小球硬化的0～3分分別對應(yīng)于0、1%～10%、11%～20%和21%～30%的腎小球出現(xiàn)硬化表現(xiàn)。隨訪分析移植術(shù)后6個月和12個月血清肌酐水平，依據(jù)肌酐清除率水平＞50、35～50、25～34和＜25 ml/min分別將移植腎功能分級為1～4級，其中無論術(shù)后時間如何，腎功能達到4級者提示移植腎失功能。并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析供者組織學(xué)病變與移植后腎功能的相關(guān)性以及與供者年齡、術(shù)后急性排斥反應(yīng)和冷缺血時間等因素的相關(guān)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，供腎腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化是預(yù)示移植腎失功能的獨立因素，隨著兩者計分的升高，移植術(shù)后6個月和12個月時移植腎功能明顯不良。研究中也發(fā)現(xiàn)57%的60～75歲的供腎中硬化腎小球＜10%，而29%的30～39歲年輕供腎中存在動脈硬化表現(xiàn)，提示單純依據(jù)供者年齡決定取舍是不恰當?shù)?，活檢時應(yīng)該提供準確的供腎信息。

3.2.2 Remuzzi供腎活檢的組織病理學(xué)評分標準：1999年意大利貝勒莫醫(yī)院的Remuzzi等領(lǐng)導(dǎo)的雙供腎移植研究組提出了雙供腎組織病理學(xué)記分評估方法 （表2）。評估方法為分別觀察供腎腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和動脈分支血管管腔狹窄情況，各項指標依據(jù)病變程度計0～3分，最后依據(jù)4項指標的總分值決定是否行單腎移植、雙腎移植或放棄移植。其研究了24例受者接受確立DBD后的邊緣性供者（年齡＞60歲、有高血壓、糖尿病史和蛋白尿者）的供腎移植，雙側(cè)供腎均進行活檢組織病理學(xué)評估，總分≤3分者可分別進行單腎移植，當雙腎評分均達到4～6分者決定進行雙腎移植，≥6分者則考慮應(yīng)放棄供腎。

表2 Remuzzi供腎活檢組織病理學(xué)評估系統(tǒng)［29］

3.2.3 慢性移植腎損傷指數(shù)（chronic allograft damage index， CADI）評分標準：1992年由芬蘭赫爾辛基大學(xué)Isoniemi等［30］提出。其最初提出僅是用于對尸體腎移植術(shù)后2年時實施活檢，以預(yù)測術(shù)后6年時移植腎是否會進展為慢性排斥反應(yīng)進而失功能。由于CADI中主要研究了術(shù)后早期階段移植腎慢性損傷病變中各項腎臟形態(tài)學(xué)指標（包括彌漫性腎間質(zhì)炎癥、腎小球系膜基質(zhì)增生及腎小球硬化、血管內(nèi)膜增生和腎小管萎縮）的變化及其演進，尤其是這些變化對于長期存活的影響，故有研究者將這一組織形態(tài)學(xué)評分方法應(yīng)用到邊緣供腎的評估中（表3）。

3.2.4 Pirani評分標準：Pirani半定量評分方法1975年提出并最初用于腎臟病活檢中，1999年Karpinski等［31］報道將Pirani評分方法改良后用于邊緣供者（供者年齡＞60歲、既往有高血壓和/或心血管系統(tǒng)疾?。┕┠I移植前的組織學(xué)評估（表4）。同樣觀察腎臟腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和血管病變4項指標，評估總分為各項指標之和，同時結(jié)合臨床病史中供者年齡、性別、體重、死亡原因和肌酐清除率水平并隨訪觀察2年。結(jié)果顯示，供腎肌酐清除率結(jié)合組織病理學(xué)評估中的血管病變計分可明顯預(yù)示移植后功能以幫助決定供腎取舍，對于供腎肌酐清除率較高的邊緣供者均應(yīng)實施供腎活檢，且如果肌酐清除率＜100 ml/min和＞20%腎小球硬化或嚴重血管病變者則應(yīng)放棄單腎移植而推薦實施雙腎移植。

表3 CADI中需觀察的移植腎組織病理學(xué)指標［30］

表4 改進的Pirani供腎組織病理學(xué)評估方法［32］

動脈血管硬化病變可顯著降低2年移植腎存活率。供腎組織學(xué)評估指標總分≥6者移植后DGF的發(fā)生率為100%。4項組織學(xué)指標中血管病變對移植后功能的影響最顯著，如果供腎單獨的血管病變計分達到3分者，術(shù)后DGF的發(fā)生率為100%。

3.2.5 馬里蘭病理匯總指數(shù)評分（Maryland Aggregate Pathology Index， MAPI）：2008年由馬里蘭大學(xué)Munivenkatappa等［33］結(jié)合其當時國際上最大例數(shù)、基于移植術(shù)前的楔形活檢、應(yīng)用病理圖像分析技術(shù)及其相應(yīng)的病理指標與移植術(shù)后腎功能相關(guān)性分析的基礎(chǔ)上，提出了MAPI。該評分系統(tǒng)中主要評估硬化腎小球（glomerular sclerosis， GS）、小動脈管壁透明樣變（arteriolar hyalinosis， AH）、動脈管壁厚度與管腔直徑的比值（arterial well to lumen ratio， WLR）和腎小球囊周纖維化（peri-glomerular fibrosis， PGF）、腎間質(zhì)纖維化及瘢痕5個方面的腎臟形態(tài)學(xué)指標，同時針對這5項指標也結(jié)合前瞻性臨床研究確定了其與腎移植術(shù)后的臨床預(yù)后有顯著的相關(guān)性。MAPI計分的總分為15分，其中依據(jù)具體計分而劃分為3個評分及其相應(yīng)的供腎質(zhì)量以及移植預(yù)后的級別，分別為＜7分、8～12分和12～15分，其中＜7分者提示供腎質(zhì)量良好，移植后為低風(fēng)險，移植后移植腎5年存活率達到90%；8～12分為供腎質(zhì)量中等級別，移植中度風(fēng)險；12～15分為供腎質(zhì)量差，移植后高風(fēng)險，后兩者的移植腎5年存活率分別為63%和53%。

MAPI評分中對供腎特定病變及其與移植后腎功能預(yù)后的相關(guān)性進行了研究，結(jié)果顯示，為保證移植術(shù)后良好的移植腎功能，供腎硬化腎小球的比例應(yīng)＜15%，其供腎硬化腎小球的比例＜15%者和＞15%者移植后5年的移植腎存活率分別為64%和46%；同時認為動脈血管的管壁和管腔直徑比（wall to lumen area ratio， W/LR）應(yīng)該＜0.5，其WLR＜0.5或WLR＞0.5的供腎移植術(shù)后5年的存活率分別為73%和52%，且進一步明確，中等和小動脈血管病變（尤其是依照Banff標準評定的cv3病變）在決定移植腎預(yù)后方面與腎小球硬化指標具有同等的權(quán)重；腎間質(zhì)纖維化指標包括了間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮和腎小球囊周纖維化三個病變，較之單純的間質(zhì)纖維化評分能更好地提示移植腎預(yù)后，其供腎有間質(zhì)纖維化指標和無間質(zhì)纖維化者，移植后移植腎5年的存活率分別為79%和54%，有PGF和無PGF者比較，移植腎5年的存活率分別為82%和54%。

3.2.6 其他的組織病理學(xué)評估標準：Bajwa等［34］分析了來自O(shè)PTN/UNOS的2696例具備雙側(cè)供腎活檢資料并實施了移植的資料，針對性研究了供腎腎小球硬化與移植預(yù)后的關(guān)系及兩側(cè)供腎中腎小球硬化是否有差異。結(jié)果顯示，供腎腎小球硬化≥5%可以作為預(yù)示移植后功能不良的指標，但對于硬化腎小球數(shù)量≥5%以上的供腎難以進一步分析，這主要是因為對于腎小球硬化的判斷與活檢標本中能取得的腎小球數(shù)量有很大關(guān)系。因活檢方法導(dǎo)致實際取得的腎小球數(shù)量差異很大，且不同研究者對腎活檢組織中基本腎小球數(shù)量認識不一，有研究者認為至少應(yīng)達到25個以上，其判斷腎小球硬化才具有統(tǒng)計意義，有的研究者認為達到10個腎小球即可。由此導(dǎo)致腎小球硬化的比例一直爭論不一，從10%到20%不等，本文認為達到5%即具有判斷意義，Gaber等［35］應(yīng)用20%作為判斷依據(jù)但卻發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后DGF關(guān)聯(lián)性并不強。兩側(cè)供腎腎小球硬化的協(xié)同度為78%。

Escofet等［36］也采用對尸體供腎移植術(shù)中零時點活檢觀察腎小球硬化比例對術(shù)后腎功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎小球硬化與供者年齡因素顯著相關(guān)，且經(jīng)線性分析發(fā)現(xiàn)供腎腎小球硬化可顯著影響術(shù)后腎功能并可預(yù)示移植腎長期存活情況。

Snoeijs等［37］部分研究者針對DCD中高齡供腎比較研究了Rumazzi評估和Banff評估兩種方法。并比較了活檢指標與臨床供者年齡和原發(fā)病等指標在預(yù)示移植后功能方面的優(yōu)越性，活檢采用楔形活檢和穿刺活檢兩種方法。結(jié)果顯示，兩種評估方法得到的移植物預(yù)后相同，在所有的組織學(xué)指標中，腎小球硬化和血管狹窄與高齡DCD供腎的長期存活的相關(guān)性最顯著。相比于年齡、腎重量、供者GFR、機器灌流量和灌流腎內(nèi)阻力5項臨床評估指標，活檢組織病理學(xué)（腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和血管硬化3種病變）的評估更能準確預(yù)示移植腎功能。研究中同時也注意DCD在循環(huán)終止至器官灌注保存期間的熱缺血時間因素是導(dǎo)致術(shù)后即可發(fā)生的DGF的重要因素，而該并發(fā)癥是上述組織學(xué)病理評估指標所難以預(yù)測的，這提示對于高齡DCD供腎且熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）過長者應(yīng)尤其謹慎，這時必須采取活檢評估手段。

上述的供腎病理學(xué)評估中不同類型的評分系統(tǒng)各有側(cè)重，但具體何種評分系統(tǒng)更適合我國DCD供腎病理學(xué)評估，仍需要在我國的DCD臨床中進行更多的應(yīng)用及其比較研究，以及最終能制定出最適合我國實際并具有良好應(yīng)用性的評估標準。