王紅月，李莉（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院病理科， 北京 100037）

經(jīng)頸靜脈心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)（endomyocardial biopsy， EMB）自20世紀(jì)70年代由美國(guó)斯坦福大學(xué)外科醫(yī)生Cave 和病理學(xué)家Billingham 發(fā)明以來(lái)，已成為標(biāo)準(zhǔn)的移植心臟排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法并沿用至今［1］。雖然心臟移植總的生存率在不斷提高，但是移植物衰竭、惡性腫瘤和慢性移植心臟血管病等在死因構(gòu)成中的位置仍高居不下［2］。人們對(duì)排斥反應(yīng)尤其是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng) （antibodymediated rejection， AMR）的認(rèn)識(shí)還在逐步深入，諸多臨床診斷與管理問(wèn)題還有待解決［3-4］。目前，心臟移植手術(shù)已成為終末期心臟病患者的有效治療方法［5-6］。心臟移植已不僅是一項(xiàng)高水平的外科手術(shù)， 而是一項(xiàng)包含病理醫(yī)生在內(nèi)的、涉及多學(xué)科和多專業(yè)的復(fù)雜的治療過(guò)程。本文結(jié)合心臟移植相關(guān)臨床研究及國(guó)際心臟和肺移植學(xué)會(huì)（International Society for Heart and Lung Transplantation， ISHLT）有關(guān)共識(shí)及病理標(biāo)準(zhǔn)，就病理方面的進(jìn)展及其面臨的挑戰(zhàn)作簡(jiǎn)要的介紹。

1 急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)（acute cellular rejection，ACR）

ACR是人們最早認(rèn)識(shí)的排斥反應(yīng)，而且是主要依據(jù)活檢診斷的排斥反應(yīng)。1990年，在Billingham等［7］的主持下根據(jù)斯坦福大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)形成了國(guó)際統(tǒng)一的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISHLT 1990標(biāo)準(zhǔn)），2004年ISHLT對(duì)1990年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂［8］。

ISHLT 2004標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)的修訂主要體現(xiàn)在：① 簡(jiǎn)化了ACR的病理分級(jí)（表1）；② 取消了ISHLT1990的ACR 2級(jí)，將其并入ACR 1R級(jí)，該級(jí)別是否保留存在一定爭(zhēng)議，因?yàn)椴糠忠浦仓行陌袮CR 2級(jí)作為移植排斥反應(yīng)的終點(diǎn)事件并給予強(qiáng)化免疫抑制治療等；③ 修改了關(guān)鍵的病理用詞，將原來(lái)的心肌損害和心肌壞死修訂為心肌損傷，并給出了明確的病理學(xué)定義。心肌損傷包含多種心肌形態(tài)改變，例如心肌被侵占、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)變形或脫失和其他可逆性或不可逆性的細(xì)胞損傷。之前的Banff會(huì)議也認(rèn)為心肌實(shí)質(zhì)性壞死較為罕見，而構(gòu)筑改變才是心肌損傷的標(biāo)志［9］。值得注意的是，2013年，ISHLT指出ACR的診斷仍要基于常規(guī)組織病理學(xué)的改變，當(dāng)合并AMR時(shí)，應(yīng)避免依據(jù)免疫病理學(xué)中CD3+T細(xì)胞和CD68+單核細(xì)胞的多少做出過(guò)高級(jí)別的診斷［10］。

表1 急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的病理分級(jí)（ISHLT）［8］

好的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是簡(jiǎn)單的且可重復(fù)性較高的，ISHLT 2004標(biāo)準(zhǔn)也期望通過(guò)減少級(jí)別數(shù)量來(lái)減少觀察者之間的差異，提高病理分級(jí)的可重復(fù)性。但是近年的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ACR相關(guān)炎癥和心肌損傷判定的主觀性限制了分級(jí)的高重復(fù)性和高可信度。一項(xiàng)評(píng)價(jià)ISHLT標(biāo)準(zhǔn)可重復(fù)性的歐洲多中心病理研究發(fā)現(xiàn)，2004年標(biāo)準(zhǔn)的Kappa值（可重復(fù)性指數(shù)）較1990年標(biāo)準(zhǔn)只有小量提升，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)顯著性差異［11］。另一項(xiàng)臨床研究（CARGO Ⅱ）發(fā)現(xiàn)，雖然專家組與各移植中心的ACR診斷一致率達(dá)71%，但是多數(shù)為無(wú)排斥反應(yīng)的0級(jí)，而≥2R診斷的一致率卻不足1/3。該研究質(zhì)疑基于活檢的ACR，尤其是需要采取臨床治療決策的≥2R級(jí)的ACR病理診斷可信度，該研究提出了改進(jìn)或者替代基于活檢的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性［12］。

2 抗體介導(dǎo)性排斥反應(yīng)

2.1 概念與檢出率：AMR舊稱體液性排斥反應(yīng)或血管性排斥反應(yīng)，是約40年前由美國(guó)猶他大學(xué)病理醫(yī)生Hammond首先觀察到并命名的病理現(xiàn)象，在無(wú)ACR的毛細(xì)血管壁上觀察到抗體和補(bǔ)體沉積［13］。其發(fā)生與常規(guī)免疫抑制治療無(wú)關(guān)，是導(dǎo)致ACR（即當(dāng)時(shí)所謂“活檢陰性”）的移植心臟功能衰竭的主要原因（約占10%～20%）［14］。20世紀(jì)90年代報(bào)道的AMR檢出率差別巨大（3%～85%）與采用的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。當(dāng)血管壁C4d沉積作為唯一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，AMR的檢出率可達(dá)35%～71%，當(dāng)采用臨床〔移植心功能衰竭和血清供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）陽(yáng)性〕與活檢病理學(xué)相結(jié)合的ISHLT 2004標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，AMR檢出率下降到3%［4］。

2.2 AMR的病理診斷：ISHLT在2004年建議統(tǒng)一采用AMR的名稱，并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)提出了臨床移植心功能衰竭和血清DSA陽(yáng)性對(duì)于AMR診斷的必要性，并定義了AMR的組織病理學(xué)和免疫病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，確定以“AMR 0”和“AMR 1”分別表示無(wú)和有AMR的診斷［8，15］。但是，ISHLT 2004標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表后，陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀（無(wú)移植心功能衰竭）而活檢證實(shí)的AMR與后續(xù)的死亡和較重的慢性移植心血管病密切相關(guān)，而且由于供者心臟的吸附作用和非人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）抗體的存在，AMR不總是伴有血清DSA的升高。ISHLT最終在2011年重新定義了AMR，并在2013年推出了新的AMR病理診斷及其分類方案（表 2，表 3）［10，16］。

表2 心臟AMR的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2013年ISHLT）［10］

表3 心臟AMR的病理診斷分類方案（2013年ISHLT） ［10］

ISHLT 2011年有關(guān)AMR共識(shí)中最突出的變化是將原2004標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)臨床移植心功能衰竭和血清DSA陽(yáng)性從AMR診斷的必要條件中刪除，強(qiáng)調(diào)了基于活檢的組織病理學(xué)和免疫病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的重要性［16］。ISHLT 又于2013年提出“病理學(xué)的抗體介導(dǎo)性排斥反應(yīng)”（pAMR）的概念，并細(xì)化了pAMR的分類（表3）。ISHLT還在病理技術(shù)和活檢判讀方面提出了規(guī)范性建議，如免疫病理學(xué)必須在陽(yáng)性和陰性對(duì)照中進(jìn)行抗體驗(yàn)證試驗(yàn)；強(qiáng)調(diào)C4d判讀必須在完整的心肌組織中進(jìn)行，須排除那些在小靜脈、小動(dòng)脈或微動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、Quilty病變和心肌瘢痕中的血管、心內(nèi)膜下結(jié)締組織和壞死心肌上的C4d沉積；在免疫病理中明確了分別以50%和10%為判斷C4d和CD68陽(yáng)性與否的半定量標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)于C4d為10%～50%的局灶表達(dá)視為陰性，但應(yīng)提醒臨床密切隨訪［10］。

2.3 AMR的臨床分期：AMR的臨床表型多樣，既可出現(xiàn)急性和嚴(yán)重的移植心功能異常，也可為隱匿的亞臨床表現(xiàn)而進(jìn)展成移植心臟血管?。╟ardiac allograft vasculopathy， CAV）即慢性排斥反應(yīng)。AMR臨床過(guò)程可分為四期，即亞臨床期、 臨床前期、 急性臨床期和慢性期，各期具有不同的臨床和病理特點(diǎn)（表4）［4］。研究表明，臨床前AMR是晚期移植心功能衰竭的主要原因，并與CAV密切相關(guān)，臨床前的AMR可發(fā)生在移植心功能衰竭數(shù)年前，提示早期的監(jiān)測(cè)和預(yù)防的重要性［17］。另外，有研究注意到心臟移植1年以后發(fā)生的AMR（又稱晚期AMR），尤其是無(wú)癥狀的晚期AMR預(yù)后較差，3個(gè)月病死率為40%，其中突發(fā)性CAV較為常見［18］。AMR的臨床分期在幫助我們認(rèn)識(shí)AMR的臨床多樣性的同時(shí)，也對(duì)如何將血清學(xué)和臨床表現(xiàn)與活檢發(fā)現(xiàn)相結(jié)合來(lái)診斷AMR提出了挑戰(zhàn)［4］。近幾年，Coutance等［18］提出了應(yīng)用移植心功能異常/衰竭、DSA陽(yáng)性和組織學(xué)證據(jù)3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足2項(xiàng)來(lái)診斷AMR的新模式，它不同于ISHLT 2004或ISHLT 2013 AMR標(biāo)準(zhǔn)，將促進(jìn)對(duì)AMR的認(rèn)識(shí)［19］。

表4 AMR的臨床分期（AHA 2016）

2.4 AMR活檢時(shí)機(jī)與臨床處理指證：過(guò)去面對(duì)多樣的AMR臨床表型，缺乏統(tǒng)一的診斷和治療指南。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association， AHA）在2016年發(fā)布的科學(xué)聲明中提出了AMR活檢時(shí)機(jī)的循證醫(yī)學(xué)建議：術(shù)后前90天或臨床懷疑AMR時(shí)，必須活檢行C4d和/或C3d免疫病理學(xué)評(píng)價(jià)；而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月常規(guī)活檢監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)AMR陽(yáng)性后隨訪、術(shù)后任何時(shí)間臨床懷疑AMR而無(wú)ACR證據(jù)，均可行活檢C4d和/或C3d的免疫病理學(xué)評(píng)價(jià)。同時(shí)，AHA 還提出了啟動(dòng)AMR治療的建議：移植物功能衰竭無(wú)論有無(wú)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)、pAMR 2合并DSA陽(yáng)性但缺乏移植物衰竭、 pAMR 3合并無(wú)論移植心功能狀況和DSA陽(yáng)性與否［4］。從中可以看出，明確的病理診斷或明顯的心功能受損是臨床啟動(dòng)治療的關(guān)鍵。

2.5 C4d陰性的AMR：C4d陰性的AMR是一種與DSA有關(guān)但不依賴補(bǔ)體激活的微血管炎病變，是NK細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的新的免疫損傷機(jī)制［20］。移植腎活檢中首先觀察到C4d陰性的AMR，表現(xiàn)為腎小球炎和腎小管周毛細(xì)血管炎。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植中C4d陽(yáng)性與C4d陰性的AMR組織病理學(xué)改變相似，且均可發(fā)生于移植術(shù)后不同時(shí)期，雖然這種排斥類型占AMR的比例不足20%，但是2013年的Banff會(huì)議已決定將腎移植C4d陰性的AMR納入修訂后的Banff標(biāo)準(zhǔn)［21］。而在心臟移植方面，2013年的Banff會(huì)議并未急于將pAMR1 （H+）等同于C4d陰性的AMR，因?yàn)橛嘘P(guān)于pAMR1 （H+）的研究有限，其病理機(jī)制與臨床意義尚不清楚。會(huì)議提醒病理學(xué)專家在診斷移植心臟AMR時(shí)仍要重視C4d等免疫病理結(jié)果，無(wú)論DSA和/或移植物衰竭存在與否［21］。

3 CAV

3.1 發(fā)病率及影響因素：CAV是移植心臟慢性排斥的主要表現(xiàn)，是一種發(fā)生在移植心臟血管的進(jìn)行性內(nèi)膜增厚疾病，可導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，是晚期移植心衰竭和受者死亡的主要原因。心臟移植術(shù)后1年、2年和4年通過(guò)冠狀動(dòng)脈血管造影的CAV檢出率分別為11%、22%和45%［22］，雖然免疫抑制策略的改進(jìn)已使ACR明顯減少，但是近年報(bào)道的CAV檢出率并未降低［2］。中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)病例研究發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后4年CAV累積的檢出率僅為2%，推測(cè)其低檢出率可能與該組較低的種族異質(zhì)性和較少的HLA錯(cuò)配有關(guān)［23］。CAV的病理機(jī)制包含免疫因素和非免疫因素，前者主要是供受體之間HLA的兼容性、細(xì)胞性排斥反應(yīng)和體液性排斥反應(yīng)；后者包括老年供者、缺血/再灌注損傷、高脂血癥和巨細(xì)胞病毒感染等［24］。

3.2 病理特征：CAV病變彌漫，可累及從心表冠狀動(dòng)脈到心壁心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈終末分支。有研究將心表冠狀動(dòng)脈及其較大的心壁內(nèi)血管受累稱大血管病，而將較小的心壁內(nèi)血管受累稱微血管病。CAV的主要病理改變包含內(nèi)膜纖維肌性增生、血管炎和動(dòng)脈粥樣硬化3種類型，CAV有別于通常的動(dòng)脈粥樣硬化，病理上類似于支架內(nèi)再狹窄改變［25］。CAV的微血管病不同于心表冠脈改變，是一種免疫損傷，病理可見內(nèi)膜纖維細(xì)胞性增生、中膜平滑肌細(xì)胞增生或肥厚、內(nèi)膜炎［26-28］。在部分病例中，CAV僅累及較小的心壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈分支，冠脈造影與血管內(nèi)超聲多不可及，但這卻可由EMB予以早期診斷［24］。隨著對(duì)AMR研究的深入，AMR相關(guān)的微血管炎癥及其在CAV病理發(fā)生和臨床診斷中的作用已引起重視［27］。

3.3 活檢的診斷價(jià)值：CAV的臨床診斷和分級(jí)主要依賴于心表冠狀動(dòng)脈血管造影和心功能評(píng)價(jià)結(jié)果，目前還缺乏評(píng)價(jià)微血管病的方法或技術(shù)［29］。移植術(shù)后常規(guī)EMB自然成為診斷移植物微血管病的候選工具，但是研究發(fā)現(xiàn)EMB診斷CAV的敏感度有限，活檢組織中微血管偏小偏少，而CAV典型的增生性改變極少出現(xiàn)在100 μm以下的微血管［24］。另外，一項(xiàng)大樣本的EMB回顧性研究顯示，以中膜肥厚為主的微血管狹窄或微血管病與移植術(shù)后總生存率和致死性心臟事件發(fā)生率有關(guān)，但是卻與心表冠狀動(dòng)脈CAV無(wú)相關(guān)性，微血管病似乎是一種獨(dú)立病變［26］。EMB中心肌缺血性改變也是反映CAV的指標(biāo)之一，但是研究表明CAV極少出現(xiàn)較大片心肌梗死，對(duì)照尸檢或再移植病理發(fā)現(xiàn)，EMB檢出CAV相關(guān)心肌缺血的敏感度僅為21%［24］。鑒于微血管病尚無(wú)統(tǒng)一定義，相關(guān)病變?nèi)狈μ禺愋裕ú糠终Ｑ芤部沙霈F(xiàn)類似改變），EMB診斷的敏感性和重復(fù)性也有明顯的限制，所以ISHLT 2010有關(guān)CAV共識(shí)中并未將EMB微血管改變納入CAV及其嚴(yán)重程度的判別標(biāo)準(zhǔn)［29］。

4 原發(fā)性移植心功能衰竭

移植心功能衰竭是當(dāng)今心臟移植面臨的最大威脅，占術(shù)后早期死亡數(shù)量的66%，也占中晚期死亡的20%～30%［2］。研究推測(cè)移植心功能衰竭多數(shù)為無(wú)明確或單一病因?qū)W發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性移植心功能衰竭，排除了肺動(dòng)脈高壓、超急性排斥反應(yīng)及外科手術(shù)并發(fā)癥等常見原因［30］。心肌缺血/再灌注損傷、心肌壞死和多灶心肌水腫出血是其主要尸檢發(fā)現(xiàn)，而ACR和AMR不足10%。臨床實(shí)踐中，原發(fā)性移植心功能衰竭多依靠影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)診斷，一般不借助病理學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的早期移植心功能衰竭，往往由于病情危急，不適宜EMB診斷，除非免疫學(xué)和影像學(xué)高度懷疑超急性排斥反應(yīng)［30］。原發(fā)性移植心功能衰竭涉及供者、受者和外科手術(shù)操作等多方面的危險(xiǎn)因素。其中，供心不合格與原發(fā)性移植心功能衰竭關(guān)系密切，而臨床對(duì)供者心臟結(jié)構(gòu)和功能的準(zhǔn)確判斷困難，供心短缺和邊緣心的應(yīng)用又會(huì)增加不合格的風(fēng)險(xiǎn)。供心活檢和廢棄供心的病理檢查可指導(dǎo)臨床更好地進(jìn)行供體選擇。另外，不同病種的受者有不同的移植心功能衰竭發(fā)生率，加之復(fù)發(fā)性疾病也影響長(zhǎng)期生存，有報(bào)道顯示，心臟移植病例術(shù)前臨床診斷與術(shù)后病理診斷有30%的不符合率也提醒我們可選擇性開展移植術(shù)前活檢［30-31］。

5 無(wú)創(chuàng)檢查可否替代活檢監(jiān)測(cè)

EMB在了解移植心臟的排斥反應(yīng)機(jī)制和提高生存率方面的作用巨大、無(wú)可非議。但是也面臨活檢陰性或無(wú)需處理的排斥增多和無(wú)創(chuàng)檢查快速發(fā)展的挑戰(zhàn)。

EMB檢出的排斥逐年下降，臨床獲益減少，目前的應(yīng)用比例也有減少的趨勢(shì)。最近的ISHLT心臟移植注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，由于免疫抑制藥物和策略的改進(jìn)，術(shù)后1年ACR總檢出率已從心臟移植早期的70%下降到如今的25%［2］。較重的ACR 3R檢出率僅為2.49%，而臨床無(wú)癥狀患者的排斥反應(yīng)檢出率僅為1.74%［32-33］。國(guó)人最大組心臟移植活檢病理也有類似的低檢出的報(bào)道［34］。另外，無(wú)癥狀的活檢排斥反應(yīng)是否需要強(qiáng)化治療還有爭(zhēng)議，還缺乏抗排異治療改善移植物功能的組織學(xué)證據(jù)［35］。加之活檢的有創(chuàng)性、活檢診斷的主觀性和較低的診斷一致性導(dǎo)致部分移植中心開始重新評(píng)估EMB的必要性，尋找可替代活檢的無(wú)創(chuàng)檢查手段［12，32，36］。

心臟磁共振顯像是無(wú)創(chuàng)檢查中最具潛力的檢測(cè)手段。2015年，Butler等［37］采用聯(lián)合參數(shù)和閾值分析方法獲得良好的預(yù)測(cè)活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)結(jié)果，其較高的敏感度和較好的陰性預(yù)測(cè)值引人注目。由于磁共振的無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射及可重復(fù)多次檢查的優(yōu)勢(shì)，極有可能取代EMB成為移植術(shù)后排斥反應(yīng)的主要監(jiān)測(cè)方法。但是與活檢病理診斷相比，磁共振具有較低的特異性（78%比98%）和較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（59%比93%），是其臨床應(yīng)用的最大限制。

血清DSA水平、臨床血流動(dòng)力學(xué)和心肌活檢病理學(xué)是AMR診斷的三大指標(biāo)，血清DSA水平還與CAV和受者存活率密切相關(guān)［38］。最新的研究顯示DSA升高預(yù)測(cè)AMR的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)92.6%和98.5%，但是DSA的診斷特異性僅為62.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更是低至24.0%［39］。AHA 2016年的科學(xué)聲明認(rèn)為，血清DSA強(qiáng)度測(cè)定和解釋標(biāo)準(zhǔn)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，DSA單項(xiàng)陽(yáng)性不能診斷AMR，只有同時(shí)存在C4d補(bǔ)體沉積和移植物功能衰竭才能支持AMR的診斷［4］。

基因表達(dá)譜測(cè)試（gene expression profiles，GEP）是針對(duì)ACR中炎癥因子設(shè)計(jì)的。兩項(xiàng)應(yīng)用商品化GEP工具（AlloMap，美國(guó)CareDx公司）的研究發(fā)現(xiàn)，GEP較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和較高的陰性預(yù)測(cè)值導(dǎo)致ACR的檢出偏低，研究者認(rèn)為GEP可作為良好的ACR排除工具［40］。最近，基于活檢組織的GEP分析和驗(yàn)證試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞/內(nèi)皮活化/巨噬細(xì)胞γ-干擾素相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平與活檢診斷的AMR相關(guān)，并與微血管損傷程度和疾病活動(dòng)性有關(guān)，顯示出了GEP的更廣泛的應(yīng)用前景［41］。另外，一項(xiàng)基于單核苷酸多態(tài)性的供者來(lái)源的無(wú)細(xì)胞 DNA（donor-derived cell-free DNA， dd-cfDNA）與EMB對(duì)比的前瞻性研究顯示，dd-cfDNA對(duì)AMR診斷尤其是早期診斷的具有一定作用［42］。

無(wú)創(chuàng)檢查由于特異性較低，且不能揭示具體的病因，目前尚不能替代EMB。有研究建議，對(duì)于無(wú)癥狀的患者，可通過(guò)敏感性較高的GEP、dd-cfDNA、超聲心動(dòng)圖和磁共振顯像篩查，并作為選擇性EMB的依據(jù)。對(duì)于有癥狀的患者，推薦立即進(jìn)行EMB，而無(wú)創(chuàng)檢查可作為重要的隨訪工具［43］。

6 總 結(jié)

目前，EMB仍然是臨床診斷ACR和AMR的主要手段和金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)創(chuàng)檢查的高敏感性和活檢診斷的高特異性結(jié)合是臨床監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng)的方向。應(yīng)認(rèn)識(shí)到AMR診斷的復(fù)雜性，重視臨床前AMR及C4d陰性AMR的研究。心臟移植病理學(xué)除針對(duì)術(shù)后活檢監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)在術(shù)前受者原發(fā)病診斷和供者選擇方面發(fā)揮作用，進(jìn)一步降低CAV和移植心功能衰竭的發(fā)生率，提高移植心臟和受者的長(zhǎng)期生存率。