郭暉，陳實（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬醫(yī)院器官移植研究所，器官移植教育部重點實驗室/衛(wèi)生部器官移植重點實驗室，湖北 武漢 430030）

1 背景與意義

隨著全球范圍內(nèi)供者器官的嚴重短缺，尤其是此背景下越來越多邊緣性供者器官的應用，供腎質(zhì)量及其對移植術(shù)后存活的影響日益受到關(guān)注。對供腎的質(zhì)量需要進行綜合評估，在供者臨床信息評估和機械灌注參數(shù)評估的基礎(chǔ)上，進一步借助移植前活檢的組織病理評估是一個非常有效而且能直接反映移植腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的，其他方法尚無法取代的途徑［1］。就美國腎移植經(jīng)驗而言，其針對邊緣性供腎，尤其是來源于擴大標準的供腎（expended criteria donor， ECD），即供者年齡＞60歲，或者供者年齡雖為50～59歲但具有高血壓病史，或血清肌酐（Serum creatinine， Scr）＞ 132.6 μmol/L 或供者死因為心腦血管意外者［2-3］，均實施供腎獲取時或移植前活檢以判斷供腎質(zhì)量及決定取舍，并將這一方案納入到各移植中心器官獲取組織（organ procurement organization， OPO） 的工作流程中。目前，美國器官獲取和移植網(wǎng)絡（Organ Procurement and Transplantation Network， OPTN）推薦對所有經(jīng)臨床評估后如果其供者臨床指數(shù)（kidney donor profile index， KDPI）＞85%供者的供腎，均實施移植前活檢病理學診斷；或者依據(jù)OPTN 2014確立的指導原則，對于普通尸體供腎則由獲得供腎移植中心的醫(yī)師依據(jù)具體情況確定是否采用移植前活檢。由此，對于ECD供腎在經(jīng)過移植前活檢診斷后摒棄了約40%質(zhì)量不佳的供腎；另一方面，也有文獻報道經(jīng)詳細的病理學評估后，又可以挽回約12%之前僅經(jīng)臨床評估而認為不適合用于移植的供腎，且其移植后腎臟功能良好［4-5］。

對于供腎移植前活檢及其病理學診斷，國內(nèi)外雖然進行了許多研究，但尚缺乏廣泛的診斷共識。為此Banff移植病理學基金會及其Banff會議在2010年成立了移植前活檢工作組，工作組隨后在2011年于法國巴黎召開的第11屆Banff會議上提出了初步的病理診斷框架，以便于國際多中心的初步應用研究。其初步的病理學研究結(jié)果于2013年在巴西召開的第12屆Banff會議上進行了公布和討論，并進一步明確該病理研究結(jié)果應與術(shù)后移植腎功能的轉(zhuǎn)歸相結(jié)合。2015年在加拿大溫哥華舉行的第13屆Banff會議對病理和臨床結(jié)合的研究結(jié)果予以總結(jié)。這些研究的最終目的是為了探索建立移植前供腎活檢的病理學診斷共識，以便更加準確地評估供腎質(zhì)量和保證移植效果。

2 關(guān)鍵問題及多中心的研究結(jié)果

供腎的移植術(shù)前活檢病理學診斷的關(guān)鍵問題涉及以下4個方面：① 不同活檢方法所致的在診斷準確性上的差異，即穿刺活檢與楔形活檢的比較；② 不同活檢標本的組織病理學處理技術(shù)方法的差異，即冷凍切片與快速石蠟切片的比較；③ 特定病變包括腎小球硬化、動脈血管硬化、間質(zhì)炎癥和腎小管損傷病變在不同病理診斷人員之間的差異；④ 在上述研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，希望制定供腎移植前活檢的病理診斷共識和病理報告表格，并通過對病理指標及其相應臨床指標與移植后腎臟功能轉(zhuǎn)歸的比較研究，進一步確定關(guān)鍵病理指標的實際可應用性。在病理活檢方法上，前述OPTN推薦的移植前活檢采用的是供腎楔形活檢的方法，其活檢組織為長度、寬度和深度分別達到10 mm、5 mm和5 mm的皮質(zhì)腎組織，其中至少能獲取25個腎小球。但為了比較兩種活檢方法的優(yōu)劣，2015年Banff會議公布了來自于華盛頓大學和艾伯塔大學的研究結(jié)論，此研究從124例供腎活檢標本中選出40例，劃分和比較了不同活檢方法和病理組織處理技術(shù)方法各組的結(jié)果差異，即穿刺活檢冷凍切片組（n＝5）、穿刺活檢冷凍組織解凍后的石蠟切片組（n＝5）、楔形活檢冷凍切片組（n＝15）和楔形活檢冷凍組織解凍后的石蠟切片組（n＝15）。隨后借助切片掃描技術(shù)將可視化切片圖像分享給全球范圍內(nèi)參與協(xié)作研究的32位有良好經(jīng)驗的腎臟病理醫(yī)師，在對臨床信息和切片來源性質(zhì)完全為雙盲模式下予以觀察，觀察內(nèi)容包括腎小球數(shù)量、硬化腎小球數(shù)量、硬化腎小球所占比例、動脈血管數(shù)量、腎間質(zhì)炎癥、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、動脈內(nèi)膜硬化增厚、小動脈透明樣變、腎小球毛細血管內(nèi)微血栓及急性腎小管損傷等病變［6-13］。其簡化的計分評判標準為：無病變?yōu)椋?%的腎組織受累，輕度為6%～25%的腎組織受累，中度為26%～50%的腎組織受累，重度為＞50%的腎組織受累。小動脈的透明樣變計分：輕度為僅累及1支小動脈，中度為1支以上小動脈受累，重度為多支小動脈受累［14-17］。同時通過計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlations， ICCs）分析了32位不同病理醫(yī)師之間對同類病變診斷的可復性即“重測信度”，明確上述病變指標中哪些指標用于評估腎臟質(zhì)量是比較值得信賴的［18-26］。

3 經(jīng)過研究獲得可以實際應用的初步成果

3.1 供腎移植術(shù)前活檢的方法：延續(xù)了多數(shù)移植中心既往采用的楔形活檢途徑，Banff工作組推薦楔形活檢優(yōu)于穿刺活檢，其觀點認為楔形活檢可以避免穿刺到位于較深部位直徑較大的血管而引發(fā)的出血并發(fā)癥［27］，而且楔形活檢可以取得充分量的腎皮質(zhì)組織。

3.2 活檢腎標本的組織病理處理技術(shù)方法：多數(shù)移植中心和病理醫(yī)師認為冷凍切片可以基本滿足診斷的需要，而且結(jié)果的可重復性和可信度是可以接受的［28］。目前的相關(guān)研究中僅 Azancott等［28］報道了活檢組織直接應用甲醛固定及石蠟包埋切片的研究，而所有參與本研究的移植中心均未就此技術(shù)進行研究，而均采用將冷凍切片完成后的冷凍組織解凍后再予以甲醛固定及石蠟切片［29-30］。因此，非常有必要在活檢病理標本的處理技術(shù)尤其是石蠟切片技術(shù)上進行摸索，以期借助技術(shù)改進而更準確觀察供腎的所有結(jié)構(gòu)單元。

3.3 病變內(nèi)容及其診斷醫(yī)師間的可重復性/重測信度方面：通過計算ICCs篩選和明確了供腎內(nèi)具體病變可信度的不同，便于臨床供腎移植前活檢診斷時對這些病變予以觀察。結(jié)果顯示，不同病理醫(yī)師之間對腎小球數(shù)量的重測信度最高（ICCs＞0.7）；重測信度良好（ICCs為0.4～0.7）的病理指標包括硬化腎小球數(shù)量、硬化腎小球百分比和腎間質(zhì)纖維化3項；重測信度一般（ICCs為0.2～0.4）的病理指標包括小動脈透明樣變、腎小管萎縮、動脈內(nèi)膜纖維化及增厚、腎小球內(nèi)微血栓和腎內(nèi)非萎縮區(qū)域內(nèi)的炎癥；而重測信度差者（ICCs＜0.2）為急性腎小管損傷病變［31］。

3.4 制定了適合供腎術(shù)前活檢診斷的病理報告表格以推薦使用，這一供腎病理評估的積分表（表1）能夠比較全面、客觀和量化地反映供腎病理的實際面貌，便于臨床醫(yī)師判定質(zhì)量和決定取舍，便于在供腎移植分配過程中提高效率和保證質(zhì)量，也便于后續(xù)進行針對供腎質(zhì)量評估的回顧性研究。

4 總 結(jié)

通過前述大量系統(tǒng)的研究得以明確的是，在供腎移植前活檢病理組織學評估之前，應用類似供腎預后指數(shù)（kiding donor profile index， KDPI）這樣的臨床評估方法對供腎予以臨床評估是非常必要的。供腎移植前活檢病理診斷中應全面觀察腎臟的腎小球、動脈血管分支、腎間質(zhì)和腎小管4個固有解剖結(jié)構(gòu)單位，在決定供腎取舍時應摒棄僅觀察硬化腎小球比例＞20%即決定取舍的陋習。關(guān)于活檢方法，推薦供腎楔形活檢優(yōu)于穿刺活檢，在楔形活檢后的病理指標上，供腎內(nèi)的腎小球數(shù)量、硬化腎小球數(shù)量及其所占總腎小球中的百分比是最可信的形態(tài)學指標，而腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥和動脈內(nèi)膜增厚纖維化的可信度一般，腎小管急性損傷的可信度最差。對于病理組織處理的技術(shù)方法，甲醛固定快速石蠟切片方法值得深入研究，以期克服冷凍切片所伴隨的人為操作和冷凍時組織內(nèi)冰晶形成所致的組織假象而進一步提高診斷的準確性。

表1 Banff供腎移植前活檢病理診斷報告表