陳東來 西爾買買提·卡德爾 施哲 金宇星 陳昶

術(shù)后肺漏氣是肺部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[1]，高達(dá)50%以上的患者在術(shù)后初期存在漏氣。通常認(rèn)為，一旦肺漏氣時(shí)間超過術(shù)后平均住院日，即可稱為持續(xù)性肺漏氣（prolonged air leak, PAL）[2]。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons）和歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（European Society of Thoracic Surgeons）數(shù)據(jù)庫都以持續(xù)肺漏氣時(shí)間長于5 d為PAL的界定標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。Fobury和Naunheim等則認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)受醫(yī)療水平、住院時(shí)間等多項(xiàng)影響因素而變化，難以確切界定，并大致認(rèn)為開胸手術(shù)者為7 d，胸腔鏡手術(shù)者為5 d，逾期為延遲性肺漏氣[6]。據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，肺葉、肺段和楔形切除術(shù)后長于5 d的PAL發(fā)生率分別為8.6%、6.7%和3.5%[7]。術(shù)后PAL與難治性持續(xù)性大量漏氣對(duì)患者有諸多不利影響，主要為增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]、延長引流時(shí)間和住院時(shí)間[1,8,9]，這無疑也增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

傳統(tǒng)的引流系統(tǒng)通常由胸腔引流管和水封瓶組成，最大可提供16 cmH2O的負(fù)壓，但這種引流裝置既限制術(shù)后患者的活動(dòng)[10,11]，同時(shí)也由于水封瓶中的氣泡產(chǎn)生較大噪音影響患者休息。對(duì)于手術(shù)后持續(xù)性大量漏氣和患肺不能完全復(fù)張與胸腔匹配的情況，臨床上多采用鼓勵(lì)咳嗽和吹氣球促使患肺膨脹的方法，從而為后繼的胸膜固定創(chuàng)造條件；或者以等待胸內(nèi)殘腔自行固定的方法達(dá)到拔管條件。然而上述方法都存在耗時(shí)長、帶管期間患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受限等缺點(diǎn)。本研究組針對(duì)上述情況，嘗試?yán)脭?shù)字化引流系統(tǒng)（digital drainage system, DDS）的超大負(fù)壓吸引值（30 cmH2O）、可視化圖表和定量檢測(cè)記錄功能[9-13]，解決上述臨床難題?，F(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇 本研究以長于5 d和7 d作為胸腔鏡和開胸手術(shù)術(shù)后PAL的界限，并將難治性持續(xù)性大量漏氣定義為達(dá)到PAL時(shí)間2倍及以上且漏氣達(dá)2度以上的肺漏氣，伴有或不伴有皮下氣腫或縱隔氣腫等相關(guān)并發(fā)癥。我院胸外科于2016年1月-2016年12月期間應(yīng)用DDS進(jìn)行術(shù)后引流20例，其中包括符合上述標(biāo)準(zhǔn)的難治性持續(xù)性大量漏氣共8例。

1.2 數(shù)字化引流系統(tǒng) 本研究采用的數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)為速衡Thopaz，由Medela醫(yī)療科技公司提供。該裝置具有記錄患者編號(hào)，調(diào)整并記錄吸引負(fù)壓、引流速度的功能，同時(shí)在引流瓶已滿、系統(tǒng)泄露、系統(tǒng)阻塞、自檢失敗、引流瓶中濾菌器阻塞和系統(tǒng)過熱或電池耗盡時(shí)均可發(fā)出警報(bào)，并可在顯示屏上反饋當(dāng)前問題。

1.3 PAL的治療流程 對(duì)術(shù)后存在PAL的患者，根據(jù)患肺復(fù)張的程度決定胸膜固定的時(shí)機(jī)。若患者并發(fā)明顯皮下氣腫或縱膈氣腫，須在確定引流通暢的同時(shí)，觀察氣腫的吸收情況。一旦氣腫大致吸收，且醫(yī)師通過胸部平片可觀察到患肺復(fù)張與胸壁接觸貼合，則可嘗試行胸膜固定。對(duì)于不確定患肺是否和胸壁貼合者，可以進(jìn)行CT掃描確認(rèn)，同時(shí)可觀察胸腔引流管的確切位置。胸膜固定通常采用50%的高滲糖進(jìn)行灌注，在灌注后予以不同體位搖動(dòng)患者，促使大范圍的粘連形成。上述步驟重復(fù)2 d-3 d后通常可觀察到漏氣減少，伺漏氣消失再復(fù)查胸片并拔除引流管。數(shù)字化引流系統(tǒng)啟用后，根據(jù)引流效果及時(shí)調(diào)整負(fù)壓參數(shù)。在確定上胸管處于胸頂?shù)那闆r下，將負(fù)壓調(diào)整到患者能耐受的最大值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集所有病例的相關(guān)臨床資料，包括手術(shù)方式、引流時(shí)間、引流量、術(shù)后胸膜固定時(shí)機(jī)和次數(shù)、使用DDS的起止時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間等。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件）行數(shù)據(jù)分析描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有8例術(shù)后難治性持續(xù)性大量漏氣患者中，男5例，女性3例。左側(cè)引流2例，右側(cè)4例，雙側(cè)引流2例（表1）。8例患者術(shù)前均有不同程度的肺氣腫或肺大皰，其中2例患者既往有結(jié)核病史。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 8例術(shù)后難治性持續(xù)性漏氣患者中，使用DDS前有肺不張2例，輕度肺部感染4例，于出院時(shí)均已治愈，平均住院時(shí)間（18.1±5.0）d（表1）。

2.3 與漏氣相關(guān)的信息 本組患者術(shù)后持續(xù)漏氣/引流天數(shù)平均（17.3±5.1）d，應(yīng)用DDS時(shí)間平均（5.6±3.7）d，平均住院天數(shù)（18.1±5.0）d，平均術(shù)后總引流量（3,550.6±1,881.1）mL，應(yīng)用DDS前后的平均引流量為（2,615.6±1,741.2）mL和（935.0±242.7）mL（表2）。

3 討論

Pompili等[7]根據(jù)是否存在外部吸引將胸腔引流系統(tǒng)分為被動(dòng)和主動(dòng)引流，同時(shí)根據(jù)能否自動(dòng)調(diào)節(jié)吸引水平將系統(tǒng)分為可調(diào)節(jié)吸引型和固定吸引型。傳統(tǒng)的胸腔引流系統(tǒng)屬于固定吸引型的被動(dòng)引流系統(tǒng)，而DDS屬于可調(diào)節(jié)吸引型的主動(dòng)引流系統(tǒng)。后者作為一種新型的引流方式近年來在胸外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，并得到了許多臨床醫(yī)生的報(bào)道肯定，其主要優(yōu)勢(shì)如下：①可對(duì)患者漏氣情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)觀察者而言具有可重復(fù)性和客觀性；②實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)將漏氣過程圖像化數(shù)據(jù)化，可及時(shí)反饋導(dǎo)管阻塞或分離、吸引無效等情況，從而有助于臨床醫(yī)生判斷當(dāng)前引流的有效性；③吸引負(fù)壓和引流速度的可調(diào)節(jié)性大，并為臨床醫(yī)生決定拔管時(shí)機(jī)提供了客觀依據(jù)；④攜帶便捷且不影響患者活動(dòng)；⑤持續(xù)大量漏氣患者可攜帶該系統(tǒng)在家中引流并將相關(guān)數(shù)據(jù)向醫(yī)生報(bào)告，從而縮短了住院時(shí)間。根據(jù)我院8例難治性持續(xù)性漏氣患者的術(shù)后引流數(shù)據(jù)來看，上述優(yōu)勢(shì)亦有體現(xiàn)，使用DDS期間患者舒適度更高、耐受更好，有利于臨床醫(yī)生更高效地進(jìn)行術(shù)后管理。

表1 接受肺部手術(shù)后出現(xiàn)難治性持續(xù)性漏氣的8例患者的臨床資料Tab 1 Clinical information of 8 patients with postoperative refractory prolonged air leaks after pulmonary surgery

表2 使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)的相關(guān)信息Tab 2 Relevant information of using DDS

肺切除術(shù)后肺體積減小，同側(cè)胸膜腔容積相對(duì)增大，兩者的適配過程直接影響到手術(shù)后肺漏氣的持續(xù)時(shí)間長短。據(jù)文獻(xiàn)[3,7,14]報(bào)道，PAL的風(fēng)險(xiǎn)因素包括肺實(shí)質(zhì)受損或呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺功能降低（FEV1＜80%）、肺上葉切除、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）不足（BMI＜25.5）和胸膜粘連，且年齡＞65歲、性別為男性、長期應(yīng)用類固醇類藥物、合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）、糖尿病的患者術(shù)后發(fā)生PAL的風(fēng)險(xiǎn)亦增高[15]。既往對(duì)于難治性持續(xù)性大量漏氣患者，通常采用讓患者帶管出院繼續(xù)引流，待患者發(fā)生胸膜增厚、膈肌上抬、縱隔偏移、余肺代償性擴(kuò)張等解剖形態(tài)變化并實(shí)現(xiàn)充分的解剖形變匹配，進(jìn)而消除漏氣，該過程通常需要數(shù)周，甚至數(shù)月。本研究為國內(nèi)首次報(bào)道的將DDS應(yīng)用于肺部術(shù)后難治性持續(xù)性大量漏氣患者，本組的8例肺部手術(shù)后發(fā)生的難治性持續(xù)性漏氣患者，通過使用DDS進(jìn)行負(fù)壓吸引引流后均于較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)拔管和出院，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。由于出現(xiàn)難治性持續(xù)性漏氣的患者總數(shù)較少，因此本研究僅能采用單臂試驗(yàn)，對(duì)照既往臨床經(jīng)驗(yàn)論證其可行性和優(yōu)越性，這是本研究存在的不足之處，但根據(jù)使用DDS引流前后的數(shù)據(jù)對(duì)比和總引流天數(shù)等相關(guān)資料仍能反映出DDS主動(dòng)高負(fù)壓吸引引流系統(tǒng)在此類病例中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合現(xiàn)有的DDS和傳統(tǒng)引流方法對(duì)術(shù)后漏氣引流效果對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照臨床研究（表3），我們有較為充分的證據(jù)說明將DDS用于難治性持續(xù)性大量漏氣患者的引流是有臨床參考價(jià)值的。

表3 數(shù)字化系統(tǒng)和傳統(tǒng)引流方式在漏氣患者中的療效對(duì)比Tab 3 Digital system versus traditional system in patients with air leak

綜上，我們認(rèn)為數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)對(duì)肺部手術(shù)后難治性持續(xù)性漏氣患者的治療效果是令人滿意的。其在臨床應(yīng)用中具有安全性和可行性，患者耐受性良好，與傳統(tǒng)引流系統(tǒng)相比更加客觀準(zhǔn)確，可提供更大的負(fù)壓吸引值，可縮短引流天數(shù)和住院時(shí)間從而降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在有條件的單位和患者中嘗試應(yīng)用。