張冬梅,張后民

(重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院心內(nèi)科 404000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

控制不同INR對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者的臨床觀(guān)察

張冬梅,張后民△

(重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院心內(nèi)科 404000)

目的 觀(guān)察老年穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者在使用華法林抗凝治療過(guò)程中控制不同血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)的預(yù)后和安全性影響。方法 選擇老年穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)患者81例，隨機(jī)分為A組(低抗凝組)41例，調(diào)整INR 1.5～2.0；B組(常規(guī)抗凝組)40例，調(diào)整INR 2.0～3.0。隨訪(fǎng)時(shí)間為1年，比較兩組主要終點(diǎn)事件及安全性終點(diǎn)情況。結(jié)果 治療1年后，比較兩組INR和華法林的劑量，A組顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療結(jié)束時(shí)兩組終點(diǎn)事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者都沒(méi)有致命性出血事件發(fā)生，出血事件比例B組高于A(yíng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 華法林低強(qiáng)度抗凝可預(yù)防老年穩(wěn)定性冠心病合半非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中等血栓事件發(fā)生。

冠心??；心房顫動(dòng)；華法林

心房顫動(dòng)(AF)是臨床常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，腦栓塞等血栓事件的發(fā)生率在0.5%～20%[1]。其中CHA2DS2-VASc評(píng)分大于或等于1分的患者推薦應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林預(yù)防血栓事件發(fā)生[2]，調(diào)整血漿凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)為2.0～3.0。高齡是AF患者使用華法林治療過(guò)程中出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年穩(wěn)定性冠心病合并AF的患者目前推薦主要使用華法林抗凝治療。臨床實(shí)踐治療過(guò)程中出血事件發(fā)生率偏高。本研究選擇老年冠心病合并非瓣膜性AF患者在華法林抗凝治療過(guò)程中控制不同INR，觀(guān)察其療效和安全性。以探討針對(duì)我國(guó)老年冠心病合并AF患者的華法林抗凝合適、安全有效的INR。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者為本院2013年9月至2016年2月門(mén)診或住院87例老年非瓣膜性AF合并穩(wěn)定性冠心病的患者。隨訪(fǎng)過(guò)程中排除6例手術(shù)或失訪(fǎng)，最終入選患者81例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)(ESC)2010年AF指南[3]標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖等確診為持續(xù)性或永久性AF患者。(2)穩(wěn)定性冠心病，包括以下3個(gè)內(nèi)容，①穩(wěn)定型勞力性心絞痛；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT或造影已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失穩(wěn)定患者；③無(wú)癥狀的缺血性心臟病患者。(3)通過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，患者簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)患者生存時(shí)間不超過(guò)1年；(2)嚴(yán)重肝臟疾病患者；(3)有消化道出血病史患者；(4)有出血傾向和有血液系統(tǒng)疾病的患者。納入研究的81例患者，男45例，女36例，年齡65～87歲，隨機(jī)分為低抗凝組(A組)41例，控制INR 1.5～2.0；常規(guī)抗凝組40例(B組)，控制INR 2.0～3.0。兩組在年齡、性別、HAS-BLED評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分、服用阿司匹林例數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 觀(guān)察方法 兩組入選患者治療前常規(guī)檢查肝腎功、血常規(guī)、凝血象；心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖；頭顱CT。患者口服華法林(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H37021314)初始量2.5 mg/d,3～5 d后復(fù)查INR，A組控制INR在1.5～2.0；B組控制INR在2.0～3.0。沒(méi)有達(dá)標(biāo)患者每天增加華法林0.5～1.0 mg，3～5 d后復(fù)查INR，直到達(dá)到目標(biāo)INR并保持穩(wěn)定后，每1～2個(gè)月為患者監(jiān)測(cè)1次INR，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量。隨訪(fǎng)時(shí)間為1年。每隔半年對(duì)復(fù)查1次肝腎功能、大便隱血、小便常規(guī)和血常規(guī)檢查。隨訪(fǎng)過(guò)程中同時(shí)記錄臨床事件。治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者再次進(jìn)行頭顱CT檢查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 隨訪(fǎng)時(shí)間為1年。(1)兩組腦栓塞等血栓栓塞和心肌梗死但未死亡的事件及各種原因?qū)е碌乃劳鍪录?2)出血情況：①致命性出血，顱內(nèi)出血并伴有臨床表現(xiàn)或消化系統(tǒng)等出血使血紅蛋白降低超過(guò)50 g/L；②嚴(yán)重出血，各種原因出血使血紅蛋白降低超過(guò)20 g/L；③輕度出血，皮膚淤斑、口腔出血、鼻血、尿血等。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的華法林用量和INR的比較 隨訪(fǎng)1年，治療結(jié)束時(shí)，A組患者華法林的使用量為(2.73±0.35)mg/d和INR為1.76±0.32；B組患者華法林的使用量為(3.26±0.41)mg/d和INR為2.14±0.27。華法林用量和INR A組顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組終點(diǎn)事件比較 兩組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件比較，A組腦栓塞5例，體循環(huán)栓塞3例；B組腦栓塞4例，體循環(huán)栓塞2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組心肌梗死2例，死亡1例；B組心肌梗死1例，死亡2例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組出血發(fā)生情況 兩組隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)無(wú)導(dǎo)致死亡出血事件。A組嚴(yán)重出血1例，輕度出血3例，合計(jì)4例，出血率9.7%；B組嚴(yán)重出血2例，輕度出血7例，合計(jì)9例,出血率22.5%。A組出血率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

AF的發(fā)病率較高，隨著人均壽命延長(zhǎng)，心血管疾病如冠心病、高血壓、心力衰竭患者不斷增加，導(dǎo)致AF的發(fā)病率也急劇增加。風(fēng)濕熱和風(fēng)心病發(fā)病率隨著醫(yī)療條件改善而降低,其導(dǎo)致的瓣膜性AF也減少。目前AF最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是冠心病、高血壓等心血管疾病。我國(guó)AF流行病學(xué)調(diào)查研究顯示其患病率約為0.77%[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)組織對(duì)1999-2001年41家醫(yī)院診斷AF的住院患者分析發(fā)現(xiàn)，AF患者的發(fā)病率比例呈逐年上升趨勢(shì)[5]。高齡患者口服華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)高，但獲得的益處超過(guò)了風(fēng)險(xiǎn)[6]。新型口服抗凝藥物如達(dá)比加群酯等治療費(fèi)用較高，我國(guó)目前大多數(shù)老年患者經(jīng)濟(jì)狀況較差，仍以華法林抗凝治療為主。國(guó)內(nèi)外臨床治療指南公認(rèn)的華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.0～3.0，結(jié)果均來(lái)自國(guó)外華法林與阿司匹林對(duì)比的臨床研究[7]。近年來(lái)開(kāi)展的非瓣膜病AF的回顧性臨床研究結(jié)果顯示，采用華法林低強(qiáng)度抗凝的治療方法效果可能獲益更大[8]。老年AF合并穩(wěn)定性冠心病患者目前采用華法林抗凝治療其獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測(cè)其 INR的情況下可適當(dāng)減少華法林用藥量[9]?？紤]中國(guó)和歐美國(guó)家人種差異，臨床應(yīng)用華法林抗凝治療時(shí)出血等不良事件發(fā)生較高。本研究選擇老年冠心病合并非瓣膜性AF患者在華法林抗凝治療過(guò)程中控制不同INR，觀(guān)察其療效和安全性，研究結(jié)果表明，針對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性AF患者華法林常規(guī)抗凝缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞發(fā)生率A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明老年非瓣膜性AF合并穩(wěn)定性冠心病患者華法林低強(qiáng)度抗凝和常規(guī)抗凝治療預(yù)防血栓栓塞事件效果相似。AF導(dǎo)致血栓栓塞與左心房血栓形成脫落致血管栓塞有關(guān)。由于飲食習(xí)慣、遺傳、生活環(huán)境差異、服用藥物等不同，有些患者在使用華法林過(guò)程中，小劑量就有出血現(xiàn)象[10]。使用小劑量的華法林對(duì)合并心房顫動(dòng)的高齡穩(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行治療，并將其保持在INR較低的范圍，可有效地降低其出血事件的發(fā)生率[11]。本研究表明，華法林抗凝治療時(shí)，保持INR在1.5～2.0時(shí)，其預(yù)防血栓栓塞事件與INR在2.0～3.0效果相似，但減少了出血事件的發(fā)生概率。

對(duì)于老年非瓣膜性AF合并穩(wěn)定性冠心病患者，華法林低強(qiáng)度抗凝治療預(yù)防血栓栓塞有效，也更安全。本研究存在觀(guān)察時(shí)間不長(zhǎng)，樣本偏小等不足，對(duì)老年非瓣膜性AF合并穩(wěn)定性冠心病患者的抗凝還需要更深入的研究。

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張冬梅(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管內(nèi)科工作。△

，E-mail:zh6459@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.035

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