唐 翔，史文靜，方靜嫻

(1.廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科 510000；2.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)院兒童牙科，廣州 510260)

·經(jīng)驗交流·

TVT-O與單切口TVT-S手術(shù)后患者生活質(zhì)量和性功能的比較研究

唐 翔1，史文靜1，方靜嫻2△

(1.廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科 510000；2.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)院兒童牙科，廣州 510260)

目的 比較經(jīng)閉孔的第二代吊帶(TVT-O)和第三代尿道中段吊帶(TVT-S)兩種術(shù)式術(shù)后患者的生活質(zhì)量及性功能改變。方法 53例未合并盆腔器官脫垂的壓力性尿失禁患者(尿道高活動性)隨機分組在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院完成了TVT-O和TVT-S(H型)手術(shù)。所有患者在術(shù)前及術(shù)后填寫中文版尿失禁生活影響問卷簡版(ⅡQ-7)和中文版盆腔器官脫垂與尿失禁性功能問卷簡版(PISQ-12)。結(jié)果 術(shù)后12個和24個月的回訪結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的治愈率差異無統(tǒng)計學意義。TVT-O治療組出現(xiàn)2例血腫。TVT-S治療組手術(shù)時間短于TVT-O組(P<0.05)。TVT-O組術(shù)后大腿或腹股溝疼痛發(fā)生率高于TVT-S組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后ⅡQ-7評分均明顯改善(P<0.01)。在TVT-S組中，PISQ-12評分術(shù)前平均為(30.4±5.5)分,術(shù)后12個月(33.7±3.5)分，術(shù)后明顯改善(P=0.027)。而在TVT-O組中，PISQ-12評分術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 TVT-O組中，患者術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率高于TVT-S組；TVT-S術(shù)后可改善患者的生活質(zhì)量和性功能。

性功能障礙,生理性；尿失禁,壓力性；經(jīng)閉孔的第二代吊帶；第三代尿道中段吊帶

壓力性尿失禁是一種嚴重影響女性生活質(zhì)量的全球性問題，發(fā)病率達到女性人口的15.0%～35.0%[1]，中國女性的發(fā)病率為18.9%[2]。尿道中段懸吊術(shù)被認為是壓力性尿失禁的“一線”治療。2003年，de Leval[3]發(fā)明了經(jīng)閉孔的第二代吊帶(TVT-O)。幾個多中心的隨機對照研究結(jié)果認為TVT-O相對第一代吊帶TVT有著同樣的治療效果，且并發(fā)癥更少[4-5]。與第一代TVT相比較TVT-O最主要并發(fā)癥是腹股溝疼痛[6]。2005年推出了第三代尿道中段吊帶(TVT-S)。過去幾年的研究中，報道的治愈率從40.0%～90.0%不等[7-8]?？鼓蚴Ы幍朗中g(shù)后對性功能有無影響尚無定論，目前也少有TVT-S術(shù)后患者性功能的前瞻性研究報道。本研究的目的就是應用問卷比較TVT-S和TVT-O術(shù)后患者的臨床療效和生活質(zhì)量及性功能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2010年11月到2013年11月，廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院53例患者(尿道高活動型)入組本研究，并接受了TVT-O或TVT-S手術(shù)。所有患者都經(jīng)過正規(guī)尿動力檢測診斷。內(nèi)括約肌障礙，混合性尿失禁以及盆腔器官脫垂的患者不在本研究范圍。所有患者均簽署了知情同意書，并經(jīng)過廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 術(shù)前的評估 包括詳細的孕產(chǎn)史問診，婦科檢查，1 h尿墊，尿常規(guī)和(或)尿培養(yǎng)，脫垂程度POPQ評分[9]?；颊甙螂壮溆?00 mL生理鹽水后咳嗽時，出現(xiàn)不自主漏尿且不伴有逼尿肌的收縮即診斷為壓力性尿失禁。

1.3 排除標準 妊娠，尿路感染，急迫性尿失禁，殘余尿大于100 mL,盆腔器官脫垂需要進一步手術(shù)治療，混合性尿失禁，內(nèi)括約肌障礙或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

1.4 手術(shù)方式 兩種術(shù)式均采取強生公司產(chǎn)品，根據(jù)制造商的說明書完成手術(shù)。在每臺手術(shù)時均采取在網(wǎng)片和尿道下放置一把剪刀的方法調(diào)整吊帶的松緊程度。尿管術(shù)后保留24 h。術(shù)后患者殘余尿小于50 mL即可出院。

1.5 術(shù)后臨床治愈的評價標準 咳嗽時無漏尿。改善的評價標準為：偶爾漏尿，1 h尿墊實驗比術(shù)前減少大于50%。如果術(shù)后經(jīng)常漏尿，1 h尿墊實驗比術(shù)前減少小于50%，則評價為治療失敗。

1.6 隨訪 要求患者術(shù)后第1年每6個月隨診1次，第2年間隔12個月隨診。術(shù)前以及術(shù)后6、12、24個月隨診時，中文版尿失禁生活影響問卷簡版(ⅡQ-7)[10]。ⅡQ-7 評分越低代表治療效果越好。有性生活的患者在隨診時要求填寫中文版盆腔器官脫垂與尿失禁性功能問卷簡版(PISQ-12)[11]。PISQ-12是目前國際盆底功能障礙疾病研究及治療中應用最為廣泛的問卷之一，國際尿控委員會(ICS)推薦的B類問卷(目前尚無A類問卷可供參考)。問卷共12項問題，涉及3個方面，包括情感因素(1～4項)、生理因素(5～9項)以及伴侶因素(10～12項)。每題選項按照李克特尺度將頻度分為5個級別對應于0～4分，PlSQ-12的12個項目分數(shù)總和即為被調(diào)查者性功能評分，滿分48分，高得分對應更好的性功能評價。

1.7 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS18.0軟件，獨立樣本t檢驗和Wilcoxon秩和檢驗分別進行順序和非正態(tài)分布連續(xù)變量的檢驗。表格數(shù)據(jù)使用χ2檢驗或者Fisher′s檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息 總共53例患者中，TVT-O組27例，TVT-S組26例，均未使用激素替代治療。其中6例TVT-O組的患者失訪，4例TVT-S組的患者失訪。見表1。

2.2 手術(shù)情況 手術(shù)時間TVT-S組明顯短于TVT-O組(P<0.05)，分別為(9.3±5.2)min和(18.4±4.0)min。TVT-S組出血量亦少于TVT-O組(P<0.05)，分別為(10.2±9.6)mL和(20.7±11.8)mL。術(shù)后殘余尿量和住院時間，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組基本情況

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的治療效果比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ⅡQ-7和PISQ-12評分的比較

a：P>0.05，與同組術(shù)后12個月比較；b：P<0.05，與同組術(shù)后12個月比較

表4 TVT-O 和TVT-S 組術(shù)后不良反應情況[n(%)]

2.3 術(shù)后各階段患者的治愈率 術(shù)后同時期患者的治愈率兩組差異無統(tǒng)計學意義。TVT-O組中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后血腫，但未輸血和手術(shù)干預，3個月后自行吸收。術(shù)后1年的隨訪中，總共3例患者出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕，TVT-O 組2例，TVT-S 組1例。所有手術(shù)均未出現(xiàn)膀胱和尿道損傷。TVT-O組中4例患者(19%)術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疼痛，TVT-S 組中僅有1例出現(xiàn)(P<0.05)。見表2。

2.4 術(shù)后評價 兩組患者之間在術(shù)前和術(shù)后的ⅡQ-7評分差異無統(tǒng)計學意義(表3)。兩組患者術(shù)后的ⅡQ-7評分于較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。TVT-O組和TVT-S組的ⅡQ-7評分術(shù)前后差值分別為(14.0 ± 5.2)分和(13.5 ± 4.1)分,兩組間差異無統(tǒng)計學意義。TVT-O組中，患者術(shù)后12個月和24個月的ⅡQ-7差異無統(tǒng)計學意義。TVT-S組術(shù)后評分差異亦無統(tǒng)計學意義。入組的43例患者中，35例術(shù)后仍有性生活。TVT-O組中16例，TVT-S組中19例。TVT-S組中，9例患者術(shù)前有同房時漏尿的癥狀，術(shù)后只有1例患者仍有同房時漏尿。術(shù)前PISQ-12評分為(30.4±4.5)分，較術(shù)后12個月(33.7±3.5)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)，見表3。PISQ-12生理因素方面的評分(Q5～Q9)，術(shù)后較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后12個月的評分與術(shù)后24個月的比較則差異無統(tǒng)計學意義。TVT-O組中，生理因素方面評分(Q5～Q9)術(shù)后小幅上升。但PISQ-12的總分及各個方面評分術(shù)前較術(shù)后差異均沒有統(tǒng)計學意義。

2.5 術(shù)后不良反應 兩組均無傷口感染發(fā)生，具體不良反應見表4。

3 討 論

經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑的尿道中段懸吊術(shù)都是治療女性壓力性尿失禁的有效手術(shù)方法。隨著患者對微創(chuàng)需求的提高，2005年發(fā)明了TVT-S。但是TVT-S的療效仍然存在爭議。1篇統(tǒng)計了1 178例患者的綜述中指出，TVT-S術(shù)后12個月的治愈率為76.0%[12]。然而，一個小樣本量的研究結(jié)果顯示，該術(shù)式術(shù)后治愈率迅速下降，術(shù)后36個月治愈率只有40.0%[13]。目前TVT-S與TVT和TVT-O比較的研究并不多。有研究的結(jié)果是這兩種術(shù)式治療效果相似，治愈率分別為83.8%和81.6%[14]。Hota等[15]的研究結(jié)果則是術(shù)后一年TVT-S的治愈率(55.0%)低于TVT-O 87.0%的治愈率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年TVT-S的客觀治愈率為77.3%。而患者的主觀治愈率則可達到90%。ⅡQ-7 評分的明顯改善說明手術(shù)成功治療了患者的漏尿癥狀。兩種術(shù)式在治療效果上差異無統(tǒng)計學意義。

女性的性功能非常復雜，受多因素影響。壓力性尿失禁對性功能的影響是多因素的[16]?；颊咄繒r漏尿的尷尬是主要影響因素?，F(xiàn)有研究的結(jié)論不盡相同。LAU的研究結(jié)果顯示，TVT-O術(shù)后患者PISQ-12關(guān)于漏尿相關(guān)的評分得到改善，但是如性高潮的頻率等其他方面的評分下降[17]。Xu等[18]的研究結(jié)果顯示超過半數(shù)(54.5%)的TVT-O術(shù)后患者性功能改善，45.5%的患者認為與術(shù)前無差異。King等[19]的研究則認為，TVT-O術(shù)后患者性生活和陰道癥狀都得到改善。關(guān)于TVT-S術(shù)后性功能的研究很少。Barber等[20]比較了127例TVT和136例TVT-S術(shù)后患者的PISQ-12評分。兩組患者PISQ-12評分均顯著提高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。Naumann等[21]的研究結(jié)果與Barber等[20]相似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前同房時有漏尿的患者術(shù)后均表示性生活得到改善。兩組患者術(shù)后PISQ-12評分的改善主要表現(xiàn)在生理因素方面(Q5～Q8)。TVT-S組的統(tǒng)計結(jié)果顯示該術(shù)式能改善患者性功能，而TVT-O組術(shù)后的性功能評分差異沒有統(tǒng)計學意義。認為該結(jié)果可能的原因是TVT-S相比TVT-O更加微創(chuàng)。

大腿或者腹股溝疼痛是TVT-O術(shù)后主要的并發(fā)癥。在本研究中，TVT-O組術(shù)后發(fā)生率為19.0%，而TVT-S組僅為4.5%。術(shù)后造成腹股溝疼痛的原因目前尚不明確。有研究認為疼痛可能與術(shù)中損傷到閉孔神經(jīng)或者內(nèi)收肌有關(guān)[22]。

本研究的不足之處，入組患者相對較少，隨訪僅為短期隨訪；術(shù)前術(shù)后的數(shù)據(jù)變化較小，統(tǒng)計時易出現(xiàn)Ⅱ型錯誤。

綜上所述，TVT-O和TVT-S對于壓力性尿失禁均為有效的治療手段。TVT-S手術(shù)較TVT-O手術(shù)時間短，術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)病率低。但術(shù)后長期的治愈率和性功能影響需進一步的研究。

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廣東省自然科學基金資助項目(2015A030310105)；廣州醫(yī)科大學博士啟動項目(2014C34)；廣州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(20161A011070)。

唐翔(1980-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事婦科盆底功能障礙研究。

△通信作者，E-mail:21558034@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.025

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1671-8348(2017)24-3396-04

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