張運(yùn)君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急診科，?？?570311)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

急診膿毒癥患者血清降鈣素原的變化及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

張運(yùn)君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急診科，?？?570311)

目的 探討急診膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)水平的變化及影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法 選取2012年1月至2016年5月該院急診科診斷的206例膿毒癥患者和184例非膿毒癥患者，隨訪膿毒癥患者28 d的預(yù)后分為存活組(127例)和死亡組(79例)，比較各組患者血清PCT、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、WBC、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)的變化。應(yīng)用多元Logistic回歸分析影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并繪制ROC曲線分析各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)膿毒癥死亡的價(jià)值。結(jié)果 膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA均明顯高于非膿毒癥組(P<0.01)。死亡組治療治療1、3、7 d后的血清PCT水平均明顯高于存活組(P<0.05)。年齡、血肌酐(Cr)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA、PCT及IL-6是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，年齡、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT及IL-6預(yù)測(cè)膿毒癥死亡的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)。血清PCT、年齡及APACHEⅡ評(píng)分的最佳閾值分別為7.2 μg/L、63.4歲、22.5分時(shí)，其預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的敏感度和特異度較好。結(jié)論 影響膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素較多，需采取相應(yīng)措施及時(shí)控制感染，以降低患者的病死率。

膿毒癥；降鈣素；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征及急性器官功能障礙，患者常先就診于急診科，是急診科最常見(jiàn)及病死率最高的疾病之一[1-2]。盡管對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制、診斷有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但其病情兇險(xiǎn)，仍是臨床面臨的一大難題。越來(lái)越多的研究表明，膿毒癥的早期診斷、病情的準(zhǔn)確評(píng)估，并及早進(jìn)行干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵[3-4]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，一般機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，血清PCT水平會(huì)顯著升高，是反映感染程度的重要生物學(xué)指標(biāo)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于膿毒癥的早期診斷及預(yù)后評(píng)估[5-6]。本研究檢測(cè)206例急診膿毒癥患者血清PCT水平的變化，并對(duì)比膿毒癥存活與死亡患者間的臨床資料及相關(guān)指標(biāo)，旨在探討膿毒癥患者血清PCT水平變化及預(yù)后危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年5月于本科就診并明確診斷膿毒癥患者206例為膿毒癥組，其中男115例，女91例，年齡(63.14±11.26)歲。膿毒血癥的診斷參照2012版國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑；存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；伴有嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤；孕婦或兒童。另選擇同期住院非膿毒癥患者184例為非膿毒癥組，其中男106例，女78例，年齡(62.91±10.85)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 將206例膿毒血癥患者隨訪28 d的生存情況，根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。其中存活組127例，男72例，女55例，年齡(60.18±11.25)歲；死亡組79例，男43例，女36例，年齡(69.35±13.74)歲。記錄所有患者入院當(dāng)天的BMI、基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病等)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、感染部位等基本資料。

1.2.2 主要觀察指標(biāo) 分別檢測(cè)所有患者住院治療前(24 h內(nèi))、治療1 d、治療3 d、治療7 d血清PCT、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平。使用全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)Thermo公司)ELISA檢測(cè)PCT和IL-6水平，試劑盒為美國(guó)Rapidbio公司產(chǎn)品；PCT最小檢測(cè)濃度為0.05 μg/L，IL-6最小檢測(cè)濃度為2.0 ng/L。羅氏全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)及清蛋白(Alb)，日本Sysmex-XE2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)外周血WBC。整個(gè)操作過(guò)程均嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)行。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組一般資料比較

續(xù)表1 膿毒癥組與非膿毒癥組一般資料比較

表2 存活組和死亡組血清PCT、IL-6及WBC水平比較

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥與非膿毒癥患者臨床資料及檢測(cè)指標(biāo)比較 膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA均明顯高于非膿毒癥組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；膿毒癥組年齡、性別、BMI、高血壓、冠心病、糖尿病及WBC計(jì)數(shù)與非膿毒癥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 存活組和死亡組治療1、3、7 d血清PCT、IL-6及WBC水平比較 死亡組各時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平均明顯高于存活組(P<0.05)；死亡組治療3、7 d血清IL-6水平均明顯高于存活組(P<0.01)；死亡組治療7 d外周血WBC計(jì)數(shù)明顯高于存活組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析 死亡組年齡、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA、PCT、IL-6水平均明顯高于存活組(P<0.05)。死亡組肺部感染比例明顯低于存活組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析

續(xù)表3 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2.4 膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析 影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素有年齡、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA、PCT及IL-6，見(jiàn)表4。

表4 膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

2.5 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后效能分析 年齡、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT及IL-6預(yù)測(cè)膿毒癥死亡的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)，見(jiàn)圖1。血清PCT、年齡及APACHEⅡ評(píng)分的最佳閾值分別為7.2 μg/L、63.4歲和22.5分時(shí)，其預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的敏感度和特異度分別為86.2%和76.9%，84.6%和73.8%，76.3%和81.5%，見(jiàn)表5。

圖1 膿毒癥預(yù)后危險(xiǎn)因素的ROC曲線

項(xiàng)目最佳閾值敏感度(%)特異度(%)陽(yáng)性似然比陰性似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值約登指數(shù)年齡(歲)63．484．673．83．480．1470．486．20．617Cr(μmol/L)175．254．890．37．160．3986．572．40．338APACHEⅡ評(píng)分(分)22．576．381．55．130．2576．782．60．593SOFA評(píng)分(分)7．481．475．33．740．1972．884．90．452PCT(μg/L)7．286．276．93．810．1273．489．60．635IL?6(ng/L)38．678．566．31．930．2256．383．70．421

3 討 論

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在全身感染情況下，可以誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞的產(chǎn)生和釋放PCT，使血清中PCT水平明顯升高[8]。IL-6是激活T淋巴細(xì)胞分泌免疫球蛋白的免疫活性細(xì)胞，可作為反映感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)[9]。APACHEⅡ評(píng)分廣泛應(yīng)用于危重病病情評(píng)估，研究證實(shí)對(duì)膿毒癥和其他危重癥患者有較好地臨床評(píng)估效果[10]。SOFA評(píng)分是一個(gè)動(dòng)態(tài)描述膿毒癥相關(guān)臟器功能障礙的量化評(píng)分指標(biāo)，能較好地評(píng)估危重病患者的預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均明顯高于非膿毒癥組，且死亡組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均明顯高于存活組。死亡組治療后患者的感染無(wú)法得到有效的控制，出現(xiàn)腎衰竭或嚴(yán)重的膿毒癥休克，血清PCT、IL-6水平顯著升高，而存活組治療后患者的感染得到有效的控制，循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，血清PCT、IL-6水平呈顯著地下降趨勢(shì)。說(shuō)明血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分情況與膿毒癥患者病情發(fā)展密切相關(guān)。既往研究表明，血清PCT、IL-6水平的檢測(cè)不僅可反映膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，也可作為預(yù)測(cè)出院后全因病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。另有研究認(rèn)為，APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分的變化可更好地評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后，能客觀、連續(xù)地描述輕度至重度器官衰竭的過(guò)程[14-15]。

進(jìn)一步對(duì)膿毒癥患者預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素及多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、Cr、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PCT及IL-6水平是影響膿毒癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者機(jī)體免疫功能下降，器官功能隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生生理性衰退，且常合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生膿毒癥可引起患者器官衰竭，甚至造成死亡。Cr升高可反映腎臟功能存在損害，膿毒癥患者早期出現(xiàn)腎功能失代償可引起內(nèi)環(huán)境紊亂，影響正常臟器的功能，而臟器功能受損又進(jìn)一步加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致病情加重、病死率上升。Qiao等[16]研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分可以較好地評(píng)價(jià)膿毒癥患者的預(yù)后，是危重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SOFA評(píng)分是反映膿毒癥患者病情及預(yù)后不良的可靠指標(biāo)，其分值越高反映膿毒癥患者病情越嚴(yán)重[17]。趙永禎等[18]研究表明，血清PCT、IL-6水平的檢測(cè)可以有效預(yù)測(cè)急診膿毒癥患者的28 d病死率，具有較好的敏感性和特異性。也有研究表明，膿毒癥患者PCT與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的有效指標(biāo)[19]。ROC曲線評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示PCT、年齡及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的AUC明顯優(yōu)于Cr、SOFA評(píng)分及IL-6。在各危險(xiǎn)因素的最佳閾值時(shí)，PCT、年齡及APACHEⅡ評(píng)分的敏感度和特異度相對(duì)較好，其中PCT和年齡的敏感度高于APACHEⅡ評(píng)分，而APACHEⅡ評(píng)分的特異度高于PCT和年齡。盡管Cr的敏感度僅為54.8%，但其特異度可達(dá)90.3%。這說(shuō)明膿毒癥高?；颊叨酁楦啐g和PCT水平較高，膿毒癥患者一旦出現(xiàn)腎損傷且Cr升高或APACHEⅡ評(píng)分較高時(shí)，多為預(yù)后不良的先兆。年齡的最佳閾值為63.4歲高于世界衛(wèi)生組織制訂的老年人標(biāo)準(zhǔn)(60.0歲)，接近于我國(guó)老年人標(biāo)準(zhǔn)(65.0歲)。APACHEⅡ評(píng)分為22.5分，高于臨床重癥患者標(biāo)準(zhǔn)(>20.0分),但接近危重癥膿毒癥患者預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)。Cr的最佳最佳閾值為175.2 μmol/L，接近臨床腎功能失代償標(biāo)準(zhǔn)(176.0 μmol/L)，說(shuō)明膿毒癥患者Cr升高達(dá)到失代償值時(shí)多為預(yù)后不良的預(yù)警。PCT的最佳閾值為7.2 μg/L高于Poddar等[20]的研究結(jié)果，這可能與膿毒癥的入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法不同、對(duì)病情的判斷存在偏差有關(guān)。最近一項(xiàng)收錄3 244例患者，其中1 863例膿毒癥患者和1 381例非膿毒癥患者的薈萃分析顯示，PCT的敏感度為0.77(95%CI，0.72～0.81)，特異度為0.79(95%CI，0.74～0.84),AUC為0.85(95%CI，0.81～0.88)[21]。

綜上所述，血清PCT在評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有重要的價(jià)值。膿毒癥是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，可能受到多方面因素的影響，分析其預(yù)后的危險(xiǎn)因素并及時(shí)有效的控制感染，有利于降低膿毒癥患者的病死率及改善預(yù)后。

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國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2014BAK25B0205)。

張運(yùn)君(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床急診醫(yī)學(xué)方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.024

R459.7

B

1671-8348(2017)24-3392-04

2017-03-24

2017-05-12)