張 珊，溫賢秀,△，雷 花，李 蓉，李 娜，周長(zhǎng)美，羅 慧

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院護(hù)理部， 成都 610000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇徐州 210000)

·循證醫(yī)學(xué)·

擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管有效性和安全性的Meta分析

張 珊1，溫賢秀1,2△，雷 花2，李 蓉2，李 娜1，周長(zhǎng)美3，羅 慧1

(1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院護(hù)理部， 成都 610000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇徐州 210000)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管的有效性和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Medline(PubMed)、EMbase、The Cochrane Library、OVID、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，全面搜集有關(guān)擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。由2位研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選，資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入5個(gè)RCTs，共1 090例患者。Meta分析結(jié)果顯示，與留置尿管組相比，不留置尿管組雖然增加了尿潴留發(fā)生率[RR=11.67，95%CI(2.22，61.24),P<0.01]，但是明顯降低了UTI發(fā)生率[RR=0.10，95%CI(0.04,0.26),P<0.01]和初次排尿不適感發(fā)生率[RR=0.17，95%CI(0.04,0.74),P=0.02]，明顯縮短了首次下床活動(dòng)時(shí)間[SMD=-3.68，95%CI(-5.25，-2.12),P<0.01]和住院時(shí)間[SMD=-1.03，95%CI(-1.67，-0.38),P<0.01]，兩組手術(shù)時(shí)間[SMD=-0.13，95%CI(-0.32，0.07),P=0.20]和產(chǎn)后出血發(fā)生率[RR=1.50，95%CI(0.43,5.26),P=0.53]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膀胱損傷的發(fā)生率相似。結(jié)論 基于目前臨床研究證據(jù)，擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管是有效、安全的，提示剖宮產(chǎn)圍術(shù)期留置尿管應(yīng)為選擇性而不是常規(guī)留置。

剖宮產(chǎn)；留置尿管；安全性；有效性；Meta分析

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)呈急劇上升的趨勢(shì)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家為5%～30%，而我國(guó)高達(dá)40%以上[1-2]。留置尿管雖然具有排空膀胱、避免術(shù)中膨脹的膀胱遮擋手術(shù)視野而誤傷膀胱等重要部位、預(yù)防術(shù)后因麻醉導(dǎo)致的尿潴留等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，但是該操作屬于侵入性操作，不僅增加產(chǎn)后尿路感染的機(jī)會(huì)，而且造成產(chǎn)婦的不適，降低剖宮產(chǎn)患者的生存質(zhì)量[6-7]。目前，鑒于圍術(shù)期不留置尿管可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后尿路感染率、減輕排尿不適感、促進(jìn)早期下床活動(dòng)、促進(jìn)快速康復(fù)、減少住院時(shí)間等[4,6-11]，受到業(yè)界的關(guān)注。不留置尿管是指針對(duì)擇期剖宮產(chǎn)孕婦在圍術(shù)期可不常規(guī)插導(dǎo)尿管(除非在必要時(shí))[7]。但同時(shí)有學(xué)者質(zhì)疑，不留置尿管可增加術(shù)中困難和誤傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，以及產(chǎn)后出血與尿潴留的發(fā)生率[5]。針對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)不留置尿管的有效性和安全性，目前尚未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在對(duì)現(xiàn)有的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步明確擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管的有效性和安全性，為臨床剖宮產(chǎn)圍術(shù)期尿管留置與否提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Medline(PubMed)、EMbase、The Cochrance Library(2016年8期)、OVID、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2016年8月。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，“caesarean section”“urinary catheterization”“safety”“effect”及其相關(guān)英文同義詞及全稱(chēng)或縮寫(xiě)表達(dá)式，中文檢索詞為：“剖宮產(chǎn)”、“留置尿管”“有效性”“安全性”及其同義詞及縮寫(xiě)表達(dá)式，同時(shí)合并其他不同檢索方式。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 RCT。

1.2.2 研究對(duì)象 足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)孕婦。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組(不留置管組)：圍術(shù)期不留置尿管，產(chǎn)婦入手術(shù)室前指導(dǎo)排空膀胱，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早自主排尿，除非6 h仍未解小便者、床旁B超檢查膀胱容量超過(guò)400 mL者或出現(xiàn)產(chǎn)后子宮收縮乏力者等予以導(dǎo)尿；對(duì)照組(常規(guī)留置尿管組)，按照剖宮產(chǎn)術(shù)常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(UTI)發(fā)生率、膀胱損傷發(fā)生率。次要指標(biāo)：產(chǎn)后出血發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、初次排尿不適感發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)多胎、預(yù)計(jì)難產(chǎn)、產(chǎn)前出血、羊水過(guò)多、母體有心肺疾病、先兆子癇或子癇發(fā)作、術(shù)前發(fā)熱、接受過(guò)嗎啡椎管內(nèi)無(wú)痛分娩、更換麻醉方式和術(shù)后采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛者。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由兩位研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，如遇分歧則討論解決，若無(wú)法達(dá)成一致，則交由第三方協(xié)助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：(1)一般資料，包括文題、第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間；(2)納入研究的基線特征和干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；(3)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)；(4)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其具體評(píng)價(jià)條目包括：(1)隨機(jī)方法；(2)分配隱藏實(shí)施情況；(3)患者與研究者盲法實(shí)施情況；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%置信區(qū)間(95%CI)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)及其95%CI表示。利用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行異質(zhì)性分析，若納入研究具有同質(zhì)性(P≥0.10，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型分析；若納入研究具有異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素行亞組分析；若各研究結(jié)果間僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性而不存在臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。采用敏感度分析檢驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)935篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)627篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除綜述、病例報(bào)告、會(huì)議報(bào)告、主題不合等文獻(xiàn)。剩余29篇查找原文，進(jìn)一步排除非RCT試驗(yàn)和數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。最后共納入5項(xiàng)研究，共計(jì)1 090例患者。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

T:試驗(yàn)組；C：對(duì)照組；結(jié)局指標(biāo)：①UTI發(fā)生率；②膀胱損傷發(fā)生率；③產(chǎn)后出血發(fā)生率；④尿潴留發(fā)生率；⑤初次排尿不適感發(fā)生率；⑥手術(shù)時(shí)間；⑦首次下床活動(dòng)時(shí)間；⑧住院時(shí)間

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 主要指標(biāo)

2.3.1.1 UTI發(fā)生率 共4項(xiàng)研究[4,8-9,13]報(bào)道UTI發(fā)生率，共計(jì)820例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.02，I2=70%)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，考慮可能為納入標(biāo)準(zhǔn)是否剔除UTI所致，故分為納入標(biāo)準(zhǔn)剔除UTI和納入標(biāo)準(zhǔn)未剔除UTI進(jìn)行亞組分析。亞組分析顯示：無(wú)論在納入標(biāo)準(zhǔn)剔除UTI人群中還是在納入標(biāo)準(zhǔn)未剔除UTI人群中，不留置尿管組UTI發(fā)生率均較留置尿管組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.10，95%CI(0.04，0.26),P<0.01]，見(jiàn)圖1。

2.3.1.2 膀胱損傷發(fā)生率 共3項(xiàng)研究[9,11,13]報(bào)道膀胱損傷發(fā)生率，共計(jì)840例患者，3項(xiàng)研究不留置尿管組和留置尿管組手術(shù)中均未發(fā)生膀胱損傷。

2.3.2 次要指標(biāo)

2.3.2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生率 共3項(xiàng)研究[4,9,11]報(bào)道產(chǎn)后出血發(fā)生率，共計(jì)520例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間具有同異質(zhì)性(P=0.23，I2=33%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：不留置尿管組產(chǎn)后出血發(fā)生率與留置尿管組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.50，95%CI(0.43,5.26),P=0.53]，見(jiàn)圖2。

2.3.2.2 尿潴留發(fā)生率 共3項(xiàng)研究[8-9,11]報(bào)道尿潴留發(fā)生率，共計(jì)570例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間具有同異質(zhì)性(P=0.51，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：不留置尿管組尿潴留發(fā)生率較留置尿管組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=11.67，95%CI(2.22，61.24),P<0.01]。見(jiàn)圖3。

2.3.2.3 初次排尿不適感發(fā)生率 共5項(xiàng)研究[4,8-9,11,13]報(bào)道初次排尿不適感發(fā)生率，但1項(xiàng)研究[13]因數(shù)據(jù)為計(jì)量資料無(wú)法納入Meta分析。納入4項(xiàng)研究，共計(jì)670例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=97%)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，考慮可能為初次排尿不適感評(píng)價(jià)方法不同等所致，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：不留置尿管組初次排尿不適感發(fā)生率較留置尿管組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.17，95%CI(0.04，0.74),P=0.02]。見(jiàn)圖4。

2.3.2.4 手術(shù)時(shí)間 共3項(xiàng)研究[4,8-9]報(bào)道手術(shù)時(shí)間，共計(jì)400例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間具有同異質(zhì)性(P=0.17，I2=44%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示：不留置尿管組手術(shù)時(shí)間與留置尿管組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.13，95%CI(-0.32，0.07),P=0.20]，見(jiàn)圖5。

2.3.2.5 首次下床活動(dòng)時(shí)間 共5項(xiàng)研究[4,8-9,11,13]報(bào)道首次下床活動(dòng)時(shí)間，共計(jì)1 090例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=99%)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，考慮可能為各研究方法學(xué)質(zhì)量上存在一定偏倚，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示：不留置尿管組首次下床活動(dòng)時(shí)間較留置尿管組明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-3.68，95%CI(-5.25，-2.12),P<0.01]。見(jiàn)圖6。

圖1 不留置尿管組和留置尿管組UTI發(fā)生率比較的Meta分析

圖2 不留置尿管組和留置尿管組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較的Meta分析

圖3 不留置尿管組和留置尿管組尿潴留發(fā)生率比較的Meta分析

圖4 不留置尿管組和留置尿管組初次排尿不適感發(fā)生率比較的Meta分析

圖5 不留置尿管組和留置尿管組手術(shù)時(shí)間(h)比較的Meta分析

圖6 不留置尿管組和留置尿管組首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)比較的Meta分析

圖7 不留置尿管組和留置尿管組住院時(shí)間(d)比較的Meta分析

結(jié)局指標(biāo)I2固定效應(yīng)模型SMD值(95%CI)P隨機(jī)效應(yīng)模型SMD值(95%CI)P初次排尿不適感發(fā)生率970．21(0．17～0．26)<0．010．17(0．04～0．74)0．02首次下床活動(dòng)時(shí)間99-1．19(-1．34～-1．05)<0．01-3．68(-5．25～-2．12)<0．01住院時(shí)間(中東地區(qū))74-1．79(-1．97～-1．61)<0．01-1．77(-2．13～-1．41)<0．01

2.3.2.6 住院時(shí)間 共5項(xiàng)研究[4,8-9,11,13]報(bào)道住院時(shí)間，共計(jì)1 090例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001，I2=96%)，分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，考慮可能為地域、種族、醫(yī)療體制等不同所致，故分為中東地區(qū)和遠(yuǎn)東地區(qū)進(jìn)行亞組分析。亞組分析顯示：無(wú)論在中東地區(qū)還是在遠(yuǎn)東地區(qū)中，不留置尿管組住院時(shí)間均較留置尿管組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.03，95%CI(-1.67，-0.38),P<0.01]。見(jiàn)圖7。

2.4 敏感度分析 本研究中初次排尿不適感發(fā)生率異質(zhì)性明顯，依次排除納入研究發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可能是由于Pandey等[8]的研究造成，因在去除此項(xiàng)研究后異質(zhì)性(I2)從97%下降至45%。首次下床活動(dòng)時(shí)間的異質(zhì)性和住院時(shí)間進(jìn)行亞組分析后顯示中東地區(qū)的異質(zhì)性均較明顯，雖然嘗試依次排除納入研究，但都不能明顯減低I2值。應(yīng)用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型分別對(duì)其計(jì)算并比較結(jié)果，以驗(yàn)證本研究結(jié)果的可靠性，結(jié)果提示兩種效應(yīng)模型的數(shù)值接近。說(shuō)明本研究中各效應(yīng)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)穩(wěn)定，合并結(jié)果可靠。兩者比較，合并結(jié)果未發(fā)生明顯變化，說(shuō)明Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。見(jiàn)表3。

3 討 論

泌尿系感染占剖宮產(chǎn)術(shù)后醫(yī)院感染的27.3%[14]，而80.0%的尿路感染是由留置尿管引起的[15]。Abdel-Aleem等[7]提出，減少產(chǎn)婦術(shù)后尿道感染的最根本途徑就是不插尿管。本研究結(jié)果顯示，不留置尿管組比留置尿管組UTI發(fā)生率明顯降低，提示不留置尿管在降低產(chǎn)婦術(shù)后尿道感染率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。在尿潴留方面，Acharya等[9]研究顯示，第1次排尿時(shí)間為(4.64±0.85)h，尿量?jī)H為(180.51±61.18)mL。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，手術(shù)時(shí)間大大縮短，僅需40 min左右[4,8-9]；術(shù)后6 h左右胃腸和膀胱功能即可恢復(fù)[16]。大量研究表明，手術(shù)時(shí)間和麻醉因素對(duì)術(shù)后尿潴留的影響關(guān)系不大[4,6-11,13]。更有研究指出，膨脹的膀胱更有利于產(chǎn)婦自解小便[13]。Pandey等[8]研究顯示，不留置尿管和留置尿管組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示不留置尿管組雖增加尿潴留發(fā)生率，但整體尿潴留的發(fā)生率較低，可通過(guò)單次導(dǎo)尿或間歇性導(dǎo)尿消除尿潴留[13]。目前，澳大利亞政府圍產(chǎn)期實(shí)踐指南已經(jīng)采取實(shí)時(shí)超聲膀胱掃描評(píng)估產(chǎn)婦殘余尿量后施間歇性導(dǎo)尿的方式應(yīng)對(duì)產(chǎn)后尿潴留[17]。在初次排尿不適感方面，與Nasr等[13]研究結(jié)果一致，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示不留置尿管可以降低初次排尿不適感。提示不留置尿管可通過(guò)減少由于導(dǎo)尿管對(duì)尿道黏膜的機(jī)械性刺激和損傷導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、不敢排尿，提高患者生存質(zhì)量[18]。首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短可能與不留置尿管主動(dòng)下床如廁、留置尿管組自由移動(dòng)身體受限和恐懼尿管意外拔出有關(guān)[8]。住院時(shí)間減少可能與早期下床、促進(jìn)早期康復(fù)、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。縮短的住院時(shí)間不但可以為患者節(jié)約費(fèi)用，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，也可以提高床位周轉(zhuǎn)率，使得更多的患者及時(shí)接受治療，產(chǎn)生社會(huì)效益[8,9]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，留置尿管可以排空膀胱，有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)中膨脹的膀胱遮擋手術(shù)視野誤傷膀胱等重要部位[4-5]。一項(xiàng)對(duì)50例留置尿管和344例不留置尿管的前瞻性試驗(yàn)研究顯示，留置尿管組剖宮產(chǎn)手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)收集的尿量分別為25.5 mL和42.8 mL，相對(duì)來(lái)說(shuō)該體積約換算為直徑為4.0 cm和4.6 cm的球體中[6]；而未留置尿管組73%患者膀胱膨脹程度低于腹直肌鞘切下緣水平小于3厘米，剩下27%雖高出這一水平，但是被Doyen拉鉤完全覆蓋，未增加手術(shù)困難程度。另有學(xué)者認(rèn)為，不留置尿管不但不會(huì)增加膀胱損傷的發(fā)生率，而且略膨脹的膀胱更有利于術(shù)中識(shí)別膀胱，甚至在手術(shù)結(jié)束時(shí)，膀胱不擴(kuò)張到一定程度，會(huì)影響腹壁閉合[11,13]。Senanayake等[6]認(rèn)為，發(fā)生膀胱損傷時(shí)流出的尿液，相比傳統(tǒng)上采用留置尿管檢測(cè)術(shù)后血尿，將是一個(gè)更可靠和更早期的指標(biāo)。常規(guī)留置尿管的剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷的發(fā)生率為1.83%[19]。本次納入3項(xiàng)研究均明確提到術(shù)中未發(fā)生膀胱損傷。鑒于研究數(shù)量有限，有關(guān)不插尿管是否損傷膀胱有待今后更多研究論證[9,11,13]。手術(shù)時(shí)間可以間接反映手術(shù)困難程度。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所得結(jié)果顯示，不留置尿管組患者手術(shù)時(shí)間較留置尿管組并無(wú)明顯差異，提示不留置尿管組不增加手術(shù)困難程度，這一結(jié)果與Senanayake等[6]研究結(jié)果一致。在產(chǎn)后出血方面，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，不留置尿管組患者較留置尿管組產(chǎn)后出血發(fā)生率并無(wú)明顯差異。因此，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管是安全的。

Meta分析中的異質(zhì)性是指各研究間存在的差異，主要包括統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性、臨床異質(zhì)性等[20]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5項(xiàng)研究，所有研究均采用隨機(jī)分組設(shè)計(jì)，存在下列局限：(1)大部分研究均未提及分配隱藏和盲法，可能存在較大偏倚；(2)文獻(xiàn)檢索時(shí)語(yǔ)種限定為中文和英文，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)有限，結(jié)果可能存在選擇偏倚；(3)納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)，未納入未發(fā)表的文獻(xiàn)和其他非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來(lái)源的證據(jù)，可能存在發(fā)表偏倚；(4)5項(xiàng)研究納入的人群均來(lái)源于發(fā)展中國(guó)家，存在種族和地域偏倚；(5)各納入研究對(duì)試驗(yàn)組的UTI診斷標(biāo)準(zhǔn)、拔除尿管時(shí)間、初次排尿不適的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛方式、麻醉方式、年齡、術(shù)后促進(jìn)自主排尿的措施等標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能存在納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚；(6)由于納入的研究少，尚不能進(jìn)行漏斗圖檢測(cè)發(fā)表性偏倚，有些指標(biāo)敏感性分析仍未找到異質(zhì)性來(lái)源而采用隨機(jī)模型，使該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的應(yīng)用受到限制。受樣本量及原始資料的限制，本研究尚需更多大樣本、高質(zhì)量臨床試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。建議后續(xù)研究在增大樣本量的同時(shí)更應(yīng)注重研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，提高研究質(zhì)量，降低臨床異質(zhì)性。

綜上所述，擇期剖宮產(chǎn)圍術(shù)期不留置尿管與留置尿管相比，雖然尿潴留發(fā)生率略有增加，但不留置尿管可明顯減少UTI發(fā)生率、初次排尿不適感發(fā)生率，縮短術(shù)后第1次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，二者安全性相似。鑒于受樣本量及原始資料的限制，本研究結(jié)論尚需更多大樣本、高質(zhì)量臨床試驗(yàn)研究加以進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]韓代花，何新蓉，梁裕杰，等．國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及原因分析[J]．國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42(3)：339-341．

[2]侯磊，李光輝，鄒麗穎，等．全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(10)：728-735．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組．剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)(2014)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(10)：721-724．

[4]蔡錢(qián)根，華玉蓉．擇期剖宮產(chǎn)患者術(shù)前不常規(guī)留置尿管的可行性[J]．江蘇醫(yī)藥，2014，40(19)：2361-2362．

[5]Yong S.Routine indwelling catheterisation in caesarean section-there is still a role[J].BJOG,2011,118(8):1022-1023.

[6]Senanayake H.Elective cesarean section without urethral catheterization[J].J Obstet Gynaecol Res,2005,31(1):32-37.

[7]Abdel-Aleem H,Aboelnasr F,Jayousi M,et al.Indwelling bladder catheterisation as part of intraoperative and postoperative care for caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev,2014(4):CD010322.

[8]Pandey D,Mehta S,Grover A,et al.Indwelling catheterization in caesarean section:time to retire it![J].J Clin Diagn Res,2015,9(9):QC01-QC04.

[9]Acharya S,Uprety K,Pokharel P,et al.Cesarean section without urethral catheterization:a randomized control trial[J].Kathmandu Univ Med J(KUMJ),2012,10(38):18-22.

[10]Li L,Wen J,Wang L,et al.Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review[J].BJOG,2011,118(4):400-409.

[11]Ghoreishi J.Indwelling urinary catheters in cesarean delivery[J].Int J Gynaecol Obstet,2003,83(3):267-270.

[12]Higgins J,Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions(Version 5.1.0).The Cochrane Collaboration,2011[EB/OL].2011-03.Available at:http://handbook.cochrane.org/

[13]Nasr M,Elbigawy F,Abdelamid E,et al.Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery:a prospective,multicenter,randomized controlled trial[J].J Perinatol,2009,29(6):416-421.

[14]Xu YH,Wang QM,Wang FR.Previous cesarean section and risk of urinary tract injury during laparoscopic hysterectomy:a meta-analysis[J].Int Urogynecol J,2015,26(9):1269-1275.

[15]姚成蓮，梁琤，焦麗娟，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦醫(yī)院感染調(diào)查與控制[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(10)：2357-2359．

[16]張悅，夏玲．規(guī)范管理預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(16)：1930-1933．

[17]周碧，林志梅，黃宇松．剖宮產(chǎn)術(shù)后早期留置尿管拔除時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的影響[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(8)：1221-1222,封3．

[18]Stanley Y,Conner T.Implementing a clinical practice guideline to manage postpartum urinary retention[J].J Nurs Care Qual,2015,30(2):175-180.

[19]劉映蓮，劉惠英，鄧映秋．護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留的效果[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(13)：2031-2032．

[20]王丹，翟俊霞，牟振云，等．Meta分析中的異質(zhì)性及其處理方法[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(10)：1115-1118．

Efficacy and safety of non-indwelling urinary catheter during perioperative period of cesarean section:a Meta-analysis*

ZhangShan1,WenXianxiu1,2△,LeiHua2,LiRong2,LiNa1,ZhouChangmei3,LuoHui1

(1.NursingCollege,GraduateSchool,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofNursing,SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610000,China;3.DepartmentofNursing,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu210000)

Objective To systematically assess the efficacy and safety of non-indwelling urinary catheter during perioperative period of cesarean section.Methods The databases including Medline(PubMed),EMbase,Cochrane Library,CNKI and WanFang Data were retrieved by computer.The randomized controlled trials (RCTs) on the efficacy and safety of non-indwelling urinary catheter during perioperative period of cesarean section were comprehensively collected.Two reviewers independently screened literatures,extracted the data and assessed the quality.The Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.3 software.Results A total of 5 RCTs involving 1 090 patients were included.The meta-analysis results showed that compared with the indwelling urinary catheter group,although the non-indwelling urinary catheter group increased the incidence rate of urinary retention[RR=11.67，95%CI(2.22，61.24),P<0.01],but significantly decreased the incidence rate of urinary tract infection(UTI) [RR=0.10，95%CI(0.04,0.26),P<0.01] and incidence rate of initial urination discomfort [RR=0.17，95%CI(0.04,0.74),P=0.02],significantly shortened the initial time of off-bed activities [SMD=-3.68，95%CI(-5.25，-2.12),P<0.01]and hospitalization time [SMD=-1.03，95%CI(-1.67，-0.38),P<0.01].There were no significant differences in the operation time[SMD=-0.13，95%CI(-0.32，0.07),P=0.20] and incidence rate of postpartum hemorrhage (PPH)[RR=1.50，95%CI(0.43,5.26),P=0.53],The incidence rates of bladder injury in the two groups were similar.Conclusion According to the evidence of current clinical researches,selecting non-indwelling urinary catheter in elective cesarean section is effective and safe,prompting that indwelling urinary catheter during the perioperative period of cesarean section is selective rather than routine indwelling.

caesarean section；indwelling urinary catheter；safety；efficacy；Meta-analysis

2016年度重慶市出版專(zhuān)項(xiàng)資金資助項(xiàng)目

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)科研課題資助項(xiàng)目(16PJ498)。

張珊(1987-)，護(hù)師，在讀碩士，主要從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理的研究。

△通信作者，E-mail:wenxianxiu@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.014

R714.7

A

1671-8348(2017)24-3356-06

2017-01-23

2017-03-04)