羅運(yùn)山，劉易林，李 莉

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 512000)

論著·臨床研究

血乳酸動態(tài)檢測及APACHEⅡ評分對膿毒癥預(yù)后的評估價值

羅運(yùn)山，劉易林，李 莉

(廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 512000)

目的 探討血乳酸動態(tài)檢測及急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分對膿毒癥患者預(yù)后的評估價值。方法 2015年1-10月該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)病房收治的膿毒癥患者76例，對其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病率及病死率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對各變量與預(yù)后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按乳酸峰值分組中，3組各觀察指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；按6 h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標(biāo)均明顯低于低清除率組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。存活組入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分指標(biāo)均明顯優(yōu)于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按APACHEⅡ評分3組比較，乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率及病死率均存在差異(P<0.05)。入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。結(jié)論 入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

乳酸；膿毒癥；多器官功能衰竭；預(yù)后

膿毒癥是危重癥患者死亡的主要原因之一，是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，病死率較高，可達(dá)到30%～50%，也是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)患者死亡的主要原因[1]。其炎性反應(yīng)不但可引發(fā)急性的腎、肺等重要器官的損傷，而且還能引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)及感染性休克的發(fā)生，其病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，至今尚未完全了解[2]。由于促炎、抗炎反應(yīng)會損傷器官組織及血管，且過量炎性介質(zhì)的長期存在，容易引發(fā)氧化應(yīng)激或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等情況，從而導(dǎo)致器官功能衰竭及休克等嚴(yán)重后果[3]。血乳酸主要由紅細(xì)胞、橫紋肌及腦組織產(chǎn)生，是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。其能反映器官組織缺氧、灌注不足等情況，對于重癥疾病的評估及預(yù)后的預(yù)測較為敏感[4]。因此對于膿毒癥患者血乳酸水平的動態(tài)監(jiān)測十分必要，本研究對ICU重度膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行研究，動態(tài)檢測其血乳酸水平變化，并探討其與急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)及預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年1-10月本院ICU病房收治的膿毒癥患者共76例，其中男44例，占57.9%，女32例，占42.1%，年齡19～72歲，平均年齡(47.7±11.7)歲，APACHEⅡ(21.9±3.9)分。膿毒癥診斷參照國際膿毒癥定義會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。感染部位包括肺部49例、腹腔15例、泌尿系統(tǒng)6例、其他6例。所有患者均由同組醫(yī)生進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于或等于18歲、大于或等于75歲的患者；嚴(yán)重肝腎損傷患者；惡性腫瘤晚期患者；ICU住院時間較短的患者。所有患者均簽署知情同意，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 研究分組

1.2.1 乳酸水平分組 將入院患者進(jìn)行血乳酸檢測，具體如下：在入院后按入院后即刻、6 h、24 h、48 h不同時間點(diǎn)抽取1 mL空腹靜脈血，離心分離，采用全自動化學(xué)分析儀檢測血乳酸水平。血乳酸水平持續(xù)小于2.0 mmol/L的患者28例，作為正常組；血乳酸水平大于或等于2.0 mmol/L的患者48例，作為升高組。兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 將乳酸升高組進(jìn)一步分成亞組 根據(jù)張慧秋[6]報道將乳酸峰值分組。把乳酸升高的患者進(jìn)一步分成亞組，輕度升高組：高乳酸血癥14例，乳酸水平2.0～4.0 mmol/L；中度升高組：乳酸酸中毒16例，乳酸水平>4.0～10.0 mmol/L；重度升高組：嚴(yán)重乳酸酸中毒18例，乳酸水平大于10.0 mmol/L。根據(jù)中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[7]將6 h乳酸清除率進(jìn)行分組：高清除率組，29例，清除率≥10%；低清除率組，19例，低乳酸清除率<10%。

1.2.3 預(yù)后分組 按照患者預(yù)后進(jìn)行分組，死亡組29例，存活組47例，兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.4 APACHEⅡ評分[8]分組 按照患者APACHEⅡ評分[APACHEⅡ由急性生理評分(APS)、年齡及慢性健康狀況評分(CPS)3部分組成]，所有入選患者均選用入院后第一個24 h內(nèi)的最差值。APACHEⅡ的總分值為0～71分。分組：<15分組，27例；15～25分組，28例；>25分組，21例。3組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 觀察指標(biāo) 對各組患者的APACHEⅡ評分，休克，MODS發(fā)病率，乳酸峰值，6 h乳酸清除率，病死率進(jìn)行統(tǒng)計分析。APACHEⅡ評分參照中國病理生理學(xué)會及危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制訂的標(biāo)準(zhǔn)[9]；休克診斷參照第7版內(nèi)科學(xué)[10]；MODS診斷參照歐洲危重病學(xué)會制訂的序貫器官衰竭估計(SOFA)[11]；乳酸峰值為患者住院期間動態(tài)監(jiān)測的乳酸最高值；6 h乳酸清除率=(入院時乳酸值-6 h乳酸值)/入院時乳酸值×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)，對組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)納入回歸方程，進(jìn)行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳酸水平分組 乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發(fā)病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；按乳酸峰值分組，3組各觀察指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；按6 h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標(biāo)均明顯低于低清除率組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2 預(yù)后分組 存活組入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分、pH值均明顯優(yōu)于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.3 APACHEⅡ評分分組 3組比較，乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率及病死率均存在差異，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，15～25分組乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率及病死率均明顯高于<15分組；評分≥25分組乳酸峰值、休克、MODS發(fā)病率均明顯高于15～25分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但>25分組病死率與15～25分組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.4 Logistic回歸分析 根據(jù)上述結(jié)果，對患者預(yù)后具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行篩選，影響患者預(yù)后的因素包含入院乳酸水平、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。得出入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表6。

表1 不同乳酸水平在膿毒癥患者中臨床資料比較

表2 不同乳酸峰值在膿毒癥患者中臨床資料比較

表3 6 h乳酸清除率在膿毒癥患者中臨床資料比較

表4 膿毒癥患者存活組與死亡組預(yù)后指標(biāo)比較

表5 不同APACHEⅡ評分在膿毒癥患者中臨床資料比較

a:P<0.05,與<15分組比較；b：P<0.05,與15～25分組比較

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科的常見疾病，是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者[7]。雖然經(jīng)臨床積極治療但大多患者仍然死于膿毒癥休克及多器官功能衰竭。其臨床癥狀表現(xiàn)為全身性感染、微血管破壞、線粒體氧利用率降低及乳酸水平增高等。其主要由低灌注和低氧水平導(dǎo)致，故血乳酸是全身灌注及氧代謝的重要指標(biāo)[12]。機(jī)體自身具有維持乳酸在正常范圍的機(jī)制，通過緩沖系統(tǒng)來維持血pH處于正常狀態(tài)，但在組織灌注減少、缺氧時，糖的有氧代謝受阻，糖酵解途徑被激活，使得大量乳酸釋放到血液中，從而引發(fā)乳酸水平的升高[13]。因此，目前臨床上多選擇在早期對膿毒癥患者的血乳酸水平進(jìn)行監(jiān)測，繼而控制其疾病的進(jìn)展。

在正常情況下，當(dāng)乳酸水平大于2 mmol/L時，會超過肝臟對其的清除能力。而膿毒癥患者的血乳酸水平大于或等于4 mmol/L時，其病死率會有所升高。膿毒癥患者在炎性因子的作用下，會阻礙氧的利用，使組織細(xì)胞的供氧不足[14]。當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥休克時，組織血流分布發(fā)生異常或灌注不足，從而造成氧供需失衡。本文按照剛?cè)朐夯颊呷樗崴竭M(jìn)行分組研究，其結(jié)果顯示，乳酸升高組的APACHEⅡ評分、休克、MODS發(fā)病率及病死率均明顯高于乳酸正常組(P<0.05)。進(jìn)一步的亞組分析中，各水平乳酸峰值組中各觀察指標(biāo)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

“早期乳酸清除率”可反映乳酸的動態(tài)變化，是評價膿毒癥患者疾病的嚴(yán)重程度、組織氧合及預(yù)后的重要指標(biāo)。有研究顯示，乳酸水平在48 h內(nèi)能恢復(fù)正常的患者預(yù)后情況較好，但在48 h后乳酸水平仍然較高的患者預(yù)后情況較差[15]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)6 h乳酸清除率分組，則發(fā)現(xiàn)除APACHEⅡ評分，低清除率組的各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于高乳酸清除率組(P<0.05)。因此，在膿毒癥患者治療過程中，血乳酸和乳酸清除率是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

APACHEⅡ評分是臨床常用評價膿毒癥患者嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，通過評分更加直觀地分析膿毒癥病情變化，根據(jù)分值將膿毒癥患者分為3個組，發(fā)現(xiàn)病情更重的患者乳酸峰值更高，且預(yù)后更差。按照最終事件的發(fā)生觀察血乳酸水平時，發(fā)現(xiàn)死亡組的患者往往具有較高的乳酸水平及較低的乳酸清除率，且APACHEⅡ評分顯示該組患者的病情更為嚴(yán)重(P<0.05)。在Futier等[16]的報道中也發(fā)現(xiàn)，患者的入院乳酸水平及APACHEⅡ評分均是評價重癥患者的良好指標(biāo)，與本研究的結(jié)果一致。

綜上所述，對膿毒癥患者進(jìn)行血乳酸動態(tài)監(jiān)測能直觀了解其乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分的具體情況，為臨床治療提供可靠依據(jù)，在阻止膿毒癥患者病情加重方面具有積極意義。

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Evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in prognosis of sepsis

LuoYunshan，LiuYilin，LiLi

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,YuebeiPeople′sHospital,Shaoguan,Guangdong512000,China)

Objective To investigate the evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in trhe prognosis of sepsis.Methods The blood lactic acid level,lactic acid clearance rate,shock and MODS occurrence rate and mortality in 76 patients with sepsis in ICU of our hospital from January to October 2015 were statistically analyzed.Various indexes and prognosis were performed the multi-variable Logistic regression analysis.Results The APACHEⅡ scores,shock and MODS occurrence rate and mortality in the lactic acid elevation group were higher than those in the lactic acid normal group,the difference was statistically significant(P<0.05).In grouping according to the lactic acid peak value,the observation indexes had no statistical difference among 3 groups(P>0.05);in grouping according to 6 h lactic acid clearance rate,except APACHEⅡscore,the other observation indexes in the high clearance rate group were significantly lower than those in the low clearance rate group,the difference was statistically significant (P<0.05).The lactic acid level at admission,lactic acid peak value,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore in the survival group were significantly better than those in the death group,the difference was statistically significant(P<0.05).In 3 groups according to APACHEⅡ score,the lactic acid peak value,shock,MODS occurrence rate and mortality rate had statistically significant differences among 3 groups (P<0.05).The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore were the independent risk factors in the patients with sepsis.Conclusion The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡ score were the independent risk factors in the patients with sepsis.

lactic acid;sepsis;multiple organ failure;prognosis

羅運(yùn)山(1978-)， 副主任醫(yī)師，碩士，主要從事重癥感染的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.012

R459.7

A

1671-8348(2017)24-3351-03

2017-01-15

2017-03-25)