張杰峰,郭 偉,張艷林,曾 嚴(yán),曾建挺,張 希,張 毅△

(1.重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030;2.重慶市石油醫(yī)院內(nèi)分泌科 400021)

論著·臨床研究

16例胰島素瘤的診斷及治療

張杰峰1,郭 偉2,張艷林1,曾 嚴(yán)1,曾建挺1,張 希1,張 毅1△

(1.重慶市腫瘤研究所肝膽外科 400030;2.重慶市石油醫(yī)院內(nèi)分泌科 400021)

目的 分析探討胰島素瘤的診斷方法和治療措施。方法 回顧性分析重慶市腫瘤研究所肝膽外科2008年12月至2015年12月收治的16例胰島素瘤患者的臨床治療。結(jié)果 所有患者均有典型的Whipple三聯(lián)征。生化檢查提示所有病例在發(fā)作期均有血糖降低及胰島素升高，影像學(xué)檢查有術(shù)前超聲、增強CT、MRI、超聲內(nèi)鏡(EUS)及術(shù)中超聲(IOUS)。診斷陽性率分別為56.3%(9/16)，77.8%(7/9)，80.0%(8/10)，100.0%(2/2)，100.0%(5/5)。16例均接受手術(shù)治療，其中局部切除6例，單純胰體尾切除3例，胰體尾聯(lián)合脾臟切除5例，胰十二指腸切除2例。所有病例在腫瘤被切除后血糖均明顯上升。術(shù)后隨訪1～5年，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 胰島素瘤的定位診斷首選CT和MRI，術(shù)中捫診聯(lián)合術(shù)中超聲檢查是術(shù)中定位的主要方法，手術(shù)切除是治療該病的惟一有效方法。

胰島素瘤；診斷；治療

胰島素瘤是一種最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs)，分為功能性和無功能性2種[1]，胰島素瘤一般位于胰腺，不到5%位于十二指腸、肝門及胰腺附近，稱為異位胰島素瘤[2]。胰島素瘤發(fā)病率低，為(1～4)/100萬[3]，可發(fā)生于任何年齡，以50～60歲居多，男女比例約1.5∶1.0。其臨床表現(xiàn)多變且復(fù)雜，易被誤診為神經(jīng)精神疾病或心血管系統(tǒng)疾病，長期的誤診誤治可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，因此一旦診斷明確，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[4]。將重慶市腫瘤研究所肝膽外科2008年12月至2015年12月收治的功能性胰島素瘤16例進行回顧性分析及總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市腫瘤研究所肝膽外科2008年12月至2015年12月收治的胰島素瘤16例，其中男10例，女6例；年齡23～63歲，中位年齡42歲。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)重慶市腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組病例均有程度不同的低血糖發(fā)作史及Whipple三聯(lián)征的表現(xiàn)，即： 自發(fā)性低血糖癥狀(昏睡、面白、心慌、冷汗、手足震顫、意識不清等)，常在勞累或饑餓時發(fā)作，血糖反復(fù)降至小于2.8 mmol/L，口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀可緩解。3例患者有精神癥狀，曾被誤診為癔癥、精神病或癲癇，部分患者常因加餐而肥胖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輔助檢查 空腹血糖：全組空腹血糖均小于2.8 mmol/L，范圍0.8～2.6 mmol/L，平均(2.1±0.3)mmol/L?？崭寡逡葝u素放射免疫測定(IRI)：12例IRI均大于25 mU/mL，范圍為27～196 mU/L，平均(65.0±6.0)mU/L。影像學(xué)檢查有術(shù)前超聲、增強CT、MRI、超聲內(nèi)鏡(EUS)及術(shù)中超聲(IOUS)，診斷陽性率分別為56.3%(9/16)，77.8%(7/9)，80.0%(8/10)，100.0%(2/2)，100.0%(5/5)，CT、MRI及超聲內(nèi)鏡、術(shù)中超聲的診斷陽性率均高于術(shù)前超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療 全部采取開腹手術(shù)治療，16例患者共發(fā)現(xiàn)19個腫瘤，其中局部切除6例，單純胰體尾切除3例，胰體尾聯(lián)合脾臟切除5例，胰十二指腸切除2例。具體手術(shù)方式及腫瘤部位、數(shù)目見表1。所有病變均在手術(shù)中及術(shù)后病理得到證實。所有患者在腫瘤被切除后血糖均明顯上升，血糖升高的快慢不一，最快者在切除后0.5 h內(nèi)已經(jīng)明顯升高，最慢者在術(shù)后6 h才逐漸上升，出院時所有患者血糖平穩(wěn)。有1例位于胰腺鉤突部約1.8 cm×1.8 cm腫瘤，因遠(yuǎn)離主胰管及膽管，行胰腺鉤突局部切除術(shù)，術(shù)中冰凍快速病理檢查為胰島細(xì)胞瘤，術(shù)后病理證實為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET，G2)伴高分化導(dǎo)管腺癌，患者拒絕再行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查，尚未見腫瘤復(fù)發(fā)，其余15例隨訪1～5年，血糖穩(wěn)定，未發(fā)生低血糖癥，也未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 手術(shù)方式及腫瘤部位、數(shù)目

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 共發(fā)生5例，胰漏3例，量均小于100 mL/d，引流液淀粉酶在375.50～7 447.40 U/L之間波動，其中1例并發(fā)胰漏經(jīng)治療痊愈出院后2周，因進食后頻繁嘔吐，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門及十二指腸水腫，考慮不全性腸梗阻再入院；腹腔感染1例；胰腺假性囊腫1例；經(jīng)胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗炎、補液、營養(yǎng)及支持治療好轉(zhuǎn)，胰腺假性囊腫半年后行囊腫空腸吻合術(shù)痊愈。

3 討 論

3.1 胰島素瘤的定性診斷 根據(jù)該病典型的臨床表現(xiàn)：Whipple三聯(lián)征，定性診斷并不困難，其確診有賴于以下輔助檢查：(1)血糖低，本組病例發(fā)生率為100.0%，血糖最低者達0.8 mmol/L，有的患者經(jīng)常因半夜加餐而導(dǎo)致肥胖；(2)胰島素升高，本組病例發(fā)生率100.0%，最高者達196 mU/L；(3)空腹胰島素/葡萄糖比值 (胰島素釋放指數(shù))超過0.3；(4)胰島素異常分泌。由于血糖和胰島素分泌之間存在著反饋調(diào)節(jié)，在正常情況下，隨著血糖的降低，胰島素分泌也將隨之減少，當(dāng)血糖降低到一定程度，胰島素將停止分泌。在患者血糖低于2.5 mmol/L時，同時抽血測得的血清胰島素水平大于6 mU/L，則可以認(rèn)定存在著胰島素的異常分泌。本組所有病例均存在胰島素的異常分泌。

3.2 胰島素瘤的定位診斷 定位診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。只有術(shù)前的精確定位，才能做到避免術(shù)中的盲探和盲切[5]。目前常用的影像學(xué)檢查包括超聲(普通彩超、超聲造影、EUS、IOUS)、CT和MRI，普通彩超因其廉價、方便、無創(chuàng)的優(yōu)點，是最常用的影像學(xué)檢查手段，但因其分辨率低，腸袢積氣的干擾，陽性率也低[6]，本組病例診斷陽性率僅為56.3%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)與超聲的結(jié)合與發(fā)展，越來越多的患者進行了EUS的檢查，EUS是經(jīng)內(nèi)鏡將高頻超聲探頭送入胃及十二指腸從而對胰腺進行檢查，其優(yōu)點是能克服由于胰腺位置較深，受腸袢積氣的干擾，同時能行穿刺活檢，術(shù)前可以明確病變的良惡性。本組有兩例患者術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)確切病灶，而通過胰頭部行EUS發(fā)現(xiàn)病灶，證明其對于術(shù)前其他方法難以定位的病灶具有較大價值，但其對胰尾近脾門處有潛在盲區(qū)，陽性率也不高[7]。術(shù)中超聲將探頭緊貼胰腺組織檢查，能更精確地發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小及部位，可檢出直徑小于5 mm及深部的腫瘤。本組病例中5例應(yīng)用術(shù)中超聲均發(fā)現(xiàn)腫瘤，成功完成腫瘤切除。薄層增強CT與MRI是目前最為推崇的無創(chuàng)檢查方法[8]。本組病例中能為約80%的胰島素瘤進行術(shù)前定位，二者陽性診斷率也基本相當(dāng)。胰島素瘤具有與正常胰島組織結(jié)構(gòu)、密度相似，瘤體大多較小，富血供的特點。因此，在CT平掃時常常難以發(fā)現(xiàn)病變，而動脈期則明顯強化，實質(zhì)期、門脈期為等密度[9-10]；但影像學(xué)表現(xiàn)并非千篇一律，CT和MRI檢查在不同的患者可能顯示出不同的優(yōu)勢[11]。因此，CT和MRI的薄層增強掃描均是定位診斷胰島素瘤的首選檢查[12]。其他的有創(chuàng)檢查包括：經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈分段采血測定胰島素、選擇性動脈鈣劑刺激靜脈采血測定胰島素等，因其技術(shù)操作的復(fù)雜性及有創(chuàng)性，本研究沒有進行。

3.3 胰島素瘤的治療 一經(jīng)確診，本病均需及時手術(shù)治療，切除腫瘤是惟一的根治辦法，否則，長期的低血糖將導(dǎo)致患者大腦發(fā)生不可逆的損傷。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查明確病灶的大致位置，術(shù)中細(xì)心地探查全胰，仔細(xì)地觸摸，一般能發(fā)現(xiàn)腫瘤，如果不能發(fā)現(xiàn)，可加用術(shù)中超聲檢查，同時也能避免遺漏多發(fā)的病灶、明確腫瘤與周圍血管、膽胰管之間的關(guān)系，選擇正確的手術(shù)方式；在切除瘤體前后均應(yīng)抽血查胰島素，通常在切除瘤體后血漿胰島素水平應(yīng)有降低，如沒有下降應(yīng)再次檢查是否有殘留病灶。本組患者手術(shù)方式選擇主要依據(jù)腫瘤良惡性、部位及是否多發(fā)，對于良性腫瘤，靠近胰腺邊緣而遠(yuǎn)離主胰管的，體積較小的單發(fā)腫瘤，可行胰島素瘤摘除術(shù)[13]。腫瘤摘除術(shù)后應(yīng)立即送冰凍檢查，明確病變的良惡性，如為惡性應(yīng)行擴大切除，如為良性則可將胰腺斷端褥式縫合?？p合打結(jié)應(yīng)松緊合適，避免過松，產(chǎn)生胰漏及出血，過緊導(dǎo)致胰腺殘端壞死。本組3例發(fā)生胰漏，其中有2例為腫瘤摘除術(shù)后發(fā)生，術(shù)后胰漏一般具有自限性，經(jīng)充分引流，大多1個月左右自愈。多發(fā)或體積較大的腫瘤，可行胰腺局部切除術(shù)；靠近胰腺體尾深部的腫瘤可行胰體尾或胰尾切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中腫瘤與脾血管關(guān)系，可選擇是否聯(lián)合脾臟切除；胰頭部較大或深部與胰管關(guān)系密切的胰島素瘤，則不適用腫瘤摘除術(shù)，可行保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[14]。

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Diagnosis and treatment of insulinoma in 16 cases

ZhangJiefeng1,GuoWei2,ZhangYanlin1,ZengYan1,ZengJianting1,ZhangXi1,ZhangYi1△

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChongqingMunicipalTumorInstitute,Chongqing400030,China; 2.DepartmentofEndocrinology,ChongqingPetroleumHospital,Chongqing400021,China)

Objective To analyze and investigate the diagnosis method and treatment measures of insulinoma.Methods The clinical data in 16 cases of insulinoma in the hepatobiliary surgery of our institute from Dec.2008 to Dec.2015 were retrospectively analyzed.Results All cases had typical Whipple′s triad,the biochemical examination suggested that all cases had plasma glucose decrease and plasma insulin increase during the onset period.The imaging examinations included preoperative ultrasonography,enhanced CT,MRI,EUS and intraoperative ultrasound (IOUS).Their diagnosis positive rates were 56.3% (9/16),77.8% (7/9),80.0% (8/10),100.0%(2/2) and 100.0%(5/5) respectively.Sixteen cases all

surgical treatment,including local tumor excision in 6 cases,simple distal pancreatectomy in 3 cases,distal pancreatectomy plus splenectomy in 5 cases and pancreaticoduodenectomy(PD) in 2 cases.Plasma glucose level in all cases was significantly increased after tumor removal.Postoperative follow-up lasted for 1-5 years without recurrence and metastasis.Conclusion The first choice of insulinoma localization diagnosis is CT and MRI,intraoperative palpation combined with IOUS is the main method of intraoperative localization,and the surgical resection is the only effective method for treating this disease.

insulinoma；diagnosis；treatment

重慶市科技計劃項目(cstc2015jcyjA1511)。

張杰峰(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事肝膽胰脾腫瘤的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.010

R657.5

A

1671-8348(2017)24-3346-02

2017-02-16

2017-04-04)

△通信作者，E-mial：zhangyi9611@163.com。